超声检查新技术应用于乳腺肿瘤诊断范文

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《大连医科大学学报》2016年第3期

摘要：

高频彩色多普勒超声检查作为一种无创、方便快捷的影像学手段，已广泛应用于乳腺疾病的检查。近年来出现的超微血管成像、超声造影、弹性成像及三维全容积成像等新技术应用于临床诊断，提高了超声检查对乳腺良恶性肿瘤诊断的准确率、特异性及敏感性，并获得临床的认可，在乳腺疾病诊疗中发挥了更加重要的作用。

关键词：

乳腺肿瘤;超微血管成像;超声造影;弹性成像;全容积成像;高频;彩色多普勒

乳腺癌发病率日益增高，已成为欧美发达国家恶性肿瘤发病率之首，病死率仅次于肺癌［1］，并呈现年轻化趋势。中国的乳腺癌发病率增长速度是全球的两倍多，城市地区尤为显著。目前，乳腺癌是中国女性发病率最高的癌症，癌症死亡原因位居第六，统计数据显示诊断为乳腺癌的平均年龄为45～55岁，比西方女性更加年轻［2］。本病的早期发现、诊断及治疗是提高患者生存率，降低病死率的关键。目前应用于乳腺疾病的主要影像学检查方法有乳腺X线摄影、超声、MRI3种。随着新技术的开发及临床应用，乳腺超声检查日益成为临床医生必需的辅助手段之一，在早期诊断中发挥着重要的作用。

1超微血管成像技术

乳腺癌的生长需要足够的血液供应，而肿瘤新生血管及微血管是乳腺癌研究领域的热点，与肿瘤侵袭及转移等恶性生物行为密切相关。彩色多普勒血流显像(CDFI)技术是用彩色图像实时动态地显示血流方向、探测相对速度的一项技术，它能探测的参数包括血供及分布情况等，CDFI显示的血管是管径＞0．2mm、流速相对较高的血流信号［3］，在一定程度上提高了判断乳腺肿块良、恶性的灵敏度。彩色多普勒可反映乳腺肿块血供特点，但仅能检出一些较大血管，无法显示血流速度较低的微血管。超微血管成像(superbmicrovascularimaging，SMI)又称魔镜成像，通过彩色多普勒原理，提取微血管与正常低速运动组织的差异，实现低速血流和微小血管的检测，并且可有效减少组织运动杂波的影响，无创显示微细血管［4］，SMI可显示最低速度0．8cm/s的血流，弥补彩色多普勒超声的不足［5］。按照Adler的血流分级，0、I级为良性，Ⅱ、Ⅲ级为恶性，良性肿瘤大部分为非血管依赖性肿块，少血供或无血供，血流信号也可呈星点状;恶性肿瘤由于乳腺癌细胞能大量产生血管内皮生长因子(vascularen-dothelialgrowthfactor，VEGF)，诱导新生血管大量形成，因此彩色多普勒呈现乳腺癌肿块内的血管走行与形态极不规则、紊乱、各个血管相互融合，广泛形成动静脉短路。国内学者研究发现，与CDFI相比较，SMI检测肿物的微血管效果更好，SMI与BI－RADS联合检测可提高超声对乳腺恶性肿物的诊断效能［4－6］。

2超声造影

超声造影技术被称为超声医学史上的又一次革命，灰阶谐波超声造影技术是近年来兴起的反映微循环血流灌注的新方法，越来越多地被广泛应用于临床实践［7］。超声造影克服了传统超声的缺陷，能清晰的显示肿瘤实质内的微血管。近年来使用的第二代超声造影剂，其中以声诺维(SonoVue)为典型代表，是真正的血池造影剂，其微气泡有很强的稳定性，更适于反映肿块的血流灌注。乳腺肿瘤的实时灰阶超声造影技术是常规超声检查的一个有效补充手段，尤其对于常规超声诊断较困难的部分，早期及特殊病理类型的乳腺癌具有一定的应用价值［8］。在乳腺超声造影时，时间－强度曲线提供了丰富的定量信息:曲线上升斜率(wash－inslope，WIS)、始增时间(risingtime，RT)、达峰时间(timetopeak，TTP)、峰值强度(peakintensity，PI)、曲线下面积(areaundercurve，AUC)。根据定量参数能评估肿块血供情况，可评估患者最后诊断结果的参考预测值及监测治疗效果［9］。国内学者有研究认为，曲线上升支和下降支在一定程度上反映了超声造影时，肿块内血管床微泡流速和流量随时间的变化;肿块内造影剂稀释过程的快慢可以通过平均渡越时间的长短反映出来;曲线尖端峰值的最大强度反映出进入肿块血管床的微泡数总量;曲线下面积是一个很有价值的参数，它综合评价了流速、流量及时间［10］。乳腺癌时间强度－曲线形态表现为上升陡直，下降段陡直或平缓，曲线峰值前移，呈“快进快出”或“快进慢出”的灌注过程。超声造影除应用于良恶性肿瘤的鉴别，还可以用于乳腺癌新辅助化疗疗效的评估，作为血池造影剂，超声微泡可以进入肿瘤周边微血管，从而真实显示恶性肿瘤的边界及浸润范围，获得的实际最大直径较常规超声更加准确，常规超声常低估肿瘤实际大小。Partridge等［11］研究显示肿瘤原发灶的体积及化疗前后肿瘤体积的变化可作为预测肿瘤复发的独立指标，化疗1周期后肿瘤体积的早期变化与肿瘤复发有明显相关性。新辅助化疗后，超声造影显示化疗后肿瘤TTP延长，PI下降，WIS减小，表明化疗后肿瘤组织内血流灌注量较化疗前明显减少。

3超声弹性成像

超声弹性成像的基本原理是对组织施加一个内部(包括自身的)或外部的动态或者静态/准静态的激励。在弹性力学、生物力学等物理规律作用下，组织将产生一个响应，例如位移、应变、速度的分布产生一定改变。超声弹性成像是根据不同组织的弹性系数不同，在外力或者交变振动后其应变也不同，收集被测体的某时间段内的各个片段信号，用自相关法综合分析，估计组织内部不同位置的位移，从而计算出形变程度，再以灰阶或彩色编码叠加而建立的成像新技术。病灶的形变即病灶的软硬度可以通过编码以灰阶或彩灰图像表现，灰阶的五个梯度如界定以黑色为最硬，白色则为最软，从硬到软则分别以黑－黑灰－灰－灰白－白来显示;彩阶的五个梯度，若界定蓝色为最硬，红色为最软，从硬到软则以蓝－黄蓝－黄－红黄－红来显示。根据病灶及周围彩阶分布，有学者提出了超声弹性成像5分法:评分4分以上者:组织硬度大可判断为恶性病变;3分以下者:组织硬度相对较小可判断为良性［12］。超声弹性成像技术的出现，能够更加清楚的观察肿块大小及边缘，并通过定量计算获得关于肿物硬度的信息，使得借助于评价乳腺肿块的硬度，以及鉴别乳腺肿块的良恶性成为可能。生物组织的弹性或硬度改变与组织异常的病理状态相关，当组织内有硬块或肿物时，组织的弹性或硬度就会发生明显变化［13］。目前，超声弹性成像技术已较成熟地应用于临床，按成像原理分为助力式和声力式两种方法。助力式弹性成像是指依靠组织外力加压使组织发生形变后，获得组织应变图像。它又分为压迫性及非压迫性弹性成像，压迫性弹性成像受人为加压力度因素影响大，并由于体表的压力使整体位移大于局部位移可以产生容积伪像，已少用于临床。非压迫性弹性成像:利用可检测的患者自身的心跳与呼吸等使靶器官产生的微小位移和形变，并使其它影响因素减低。该技术几乎可应用于全身组织器官的局灶性病变。目前，普通超声仪器配备的弹性成像技术都为非压迫性弹性成像。声力式弹性成像是由探头向指定的感兴趣区域发射一个低压脉冲波，包括纵向形变和横向形变，使其局部产生微小的形变。通过测量横向形变产生的剪切波速度来实现对组织质地量化测定的目的，是一种定性定量检测组织弹性硬度的方法。研究显示，剪切波速度则越快则所测得的VTQ数值越高，代表组织的质地就越硬，临床上可用来指导乳腺良恶性肿瘤的鉴别诊断。而纵向形变的信息实现了组织成像，以灰阶黑白色差成像，来检测该区组织的相对弹性硬度。是一种目视观察组织硬度的定性方法。某种程度上代替了外科大夫的触诊，实现“声触诊”判定组织的软硬度。研究显示，剪切波速度则越快则所测得的VTQ数值越高，代表组织的质地就越硬，临床上可用来指导乳腺良恶性肿瘤的鉴别诊断［14］。

4自动乳腺全容积扫描

自动乳腺全容积扫描是一项新型的超声检查技术，近年来，其临床应用价值成为相关学者研究的热点。常规超声检查，很大程度上依赖于超声诊断医师的临床经验及操作手法，对病变的检出及判别肿块的良、恶性受主观因素影响较大，易造成漏诊误诊。而ABVS的应用，使得检查信息更加完整，有利于图像的存储，及不同医师的再次复诊及对比，其特有的冠状切面为临床上诊断乳腺疾病带来了全新的外科手术视角。ABVS是能够同时展示冠状面、横断面及矢状面的三切面图像，尤其是冠状面，以手术视角为临床提供了更多的诊断及治疗信息。乳腺良性肿瘤如纤维腺瘤、良性叶状肿瘤，大部分表现为边界清晰，三维冠状面显示完整的中－高回声边界，周围腺体回声正常，肿瘤内部可见粗大强回声光斑。而乳腺癌三维表现则为中－高回声与低回声相间的“汇聚征”，其呈放射状向肿块聚集，此征象可出现在一个、多个层面、甚至全部冠状层面图像上，三维超声可见多个呈簇样分布的钙化点。相关文献报道，在三维图像冠状面上，乳腺恶性病灶呈现出明显的“汇聚征”，其病理学基础为，乳腺肿瘤细胞的生长是一个不断增殖的过程，肿瘤细胞的浸润性生长向对乳腺间质有着明显的诱导效应，导致周边正常的纤维结缔组织广泛反应性增生［15－16］。国内大量文献结果提出“汇聚征”诊断乳腺病灶良恶性的敏感性并不高，但是有较高的特异性［17－19］。Kim等［20］用二维超声及三维超声对病灶的定位进行对比研究，认为三维超声不但能够提高活检的可靠性和准确性，且三维超声成像不依赖于临床操作者的经验。国内文献报道，ABVS明显提高了乳腺微小癌及形态特征不典型的乳腺癌的检出率。而当肿块较大时，由于ABVS容积探头很难完全垂直于肿瘤表面，很难采集到满意的图像［21］。因此，联合应用二维三维超声检查，对乳腺肿瘤的各个超声征象进行综合分析，是提高乳腺良恶性肿瘤鉴别诊断的关键。对于导管内占位，三维超声也有其独特的优势，三维超声其特有的旋转功能，能360°翻转图像，很好的显示肿块及其周围浸润及肿瘤沿导管走行的情况。近年来，在欧美国家，乳腺导管内原位癌(ductalcarcinomainsitu，DCIS)占新确诊乳腺癌病例的百分率已由5%上升至20%～30%。在国内，导管内癌的检出率也有所增高［22］。作为超声检查的一种新途径，乳腺ABVS系统弥补了以往乳腺手动扫查方式的不足，减少了二维常规超声对临床操作者经验的依赖程度，使得检查结果具有可重复性，其特有的冠状面成像，为乳腺良恶性鉴别诊断提供了新标准［23］。用移动的光标对肿块进行精确的定位，能够清晰显示乳腺肿瘤的结构包括病灶大小、内部回声及边缘情况，以及肿瘤与周围组织的关系，提高了对乳腺肿瘤良恶性鉴别的准确率，同时为外科医生制定手术方案提供了更多更好的信息［24］。相信在不久的将来，随着影像技术的不断发展，乳腺ABVS系统能够在乳腺诊治和治疗方面，发挥更加重要的作用。超声诊断技术在乳腺诊疗中发挥着重要的作用，新技术的应用为超声工作者提高诊断信心，为临床医生提供更多的可靠信息，是乳腺疾病的筛查及诊断不可缺少的重要检查方法。

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作者:吴佳玲 杨光 孙丽鹏 王娜 单位:大连医科大学附属第一医院超声科