主动脉夹层术前低氧血症危险因素分析范文

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《第二军医大学学报》2016年第一期

［摘要］

目的探讨急性A型主动脉夹层患者术前低氧血症的危险因素。方法收集第二军医大学长海医院2013年1月至2014年5月收治的70例急性A型主动脉夹层患者的临床资料。将低氧血症定义为静态吸氧状态下，术前氧合指数（PaO2／FiO2）≤200。根据此定义，将患者分为低氧血症阳性组（n＝21）和低氧血症阴性组（n＝49）。通过差异性检验和logistic回归模型分析术前低氧血症与下述指标的关系：患者的性别、年龄、体质量指数（BMI）等基本信息，吸烟、饮酒、糖尿病、高血压、冠心病等既往史，C－反应蛋白（CRP）、D－二聚体、凝血酶原时间、肌酐、B型钠尿肽（BNP）、红细胞沉降率、白介素（IL－6）、射血分数、心包腔积液、夹层撕裂范围和程度（是否累及肾动脉、肠系膜上动脉）等实验学及影像学检查数据。结果低氧血症阳性组和低氧血症阴性组在患者入院时的BMI、CRP、IL－6、D－二聚体水平、夹层撕裂范围和程度（累及肾动脉、肠系膜上动脉）等方面差异有统计学意义（P＜0．05）。Logistic回归分析提示CRP、D－二聚体为术前低氧血症的独立危险因素。结论患者术前BMI、全身急性炎性反应、血液D－二聚体水平、夹层撕裂范围和程度与低氧血症存在关联性，其中CRP和D－二聚体为术前低氧血症的独立危险因素。

［关键词］

夹层动脉瘤；主动脉瘤；低氧血症；危险因素

急性主动脉夹层是危及生命的、与年龄相关的心血管疾病，如果不能予以积极的临床干预，患者24h病死率为33％，48h病死率高达50％［1］。有报道称，患者术前低氧血症是术后低氧血症的独立危险因素，而术后低氧血症往往会导致辅助通气时间、ICU和总的住院时间的延长［2］。本研究通过对第二军医大学长海医院收治的急性A型主动脉夹层患者的临床资料进行分析，明确术前低氧血症的高危因素，进而予以积极有效的干预，以改善患者的预后。

1资料和方法

1．1研究对象收集2013年1月至2014年5月第二军医大学长海医院收治的70例急性A型主动脉夹层患者的临床资料。其中男性患者43例，女性患者27例，平均（50．3±9．3）岁，入院时发病时间不超过24h。排除标准：（1）临床资料不完善者；（2）伴有慢性肝肾功能衰竭者；（3）患有各种急慢性呼吸系统疾病者；（4）患有恶性肿瘤或免疫性疾病者；（5）术前服用抗炎药及免疫抑制剂者。所有患者入院后予以常规双鼻导管吸氧，氧流量控制在3～6L／min。入院后抽取患者桡动脉血1mL行动脉血气分析，计算出氧合指数（PaO2／FiO2）。低氧血症定义为患者在静态吸氧状态下术前氧合指数≤200。根据此定义将患者分为两组：低氧血症阳性组，共21例（30．0％）；低氧血症阴性组，共49例（70．0％）。

1．2资料采集患者入院后行影像学检查明确诊断为急性A型主动脉夹层。采集患者基本信息，包括性别、年龄、体质量指数（BMI）、吸烟、饮酒、糖尿病史、高血压史、冠心病史等；行心脏彩超检查，明确射血分数（EF）值、是否伴有心包腔积液；抽取患者静脉血，送至检验科检测凝血酶原时间、C－反应蛋白（CRP）、D－二聚体、肌酐、B型钠尿肽（BNP）、红细胞沉降率、白介素6（IL－6）水平；采用全主动脉CT增强造影明确夹层撕裂范围和程度（是否累及肾动脉、肠系膜上动脉）等。1．3统计学处理统计软件使用SPSS17．0软件包，计量数据中满足正态分布的组间比较行两样本独立因素t检验，否则用非参数检验。定性资料运用χ2检验进行统计学处理。独立相关危险因素行logistic回归分析。检验水准（α）为0．05。

2结果

2．1患者基本信息结果（表1）显示，低氧血症阳性组和阴性组患者性别、年龄、吸烟、饮酒、糖尿病史、高血压史、冠心病史差异均无统计学意义（P＞0．05），但阳性组BMI≥25kg／m2的比例高于阴性组（χ2＝13．69，P＜0．01）。

2．2患者术前实验室及影像学检查分析结果（表2）显示，低氧血症阳性组和阴性组患者在术前心脏EF值、是否伴有心包腔积液、凝血酶原时间、肌酐、BNP、红细胞沉降率差异无统计学意义（P＞0．05）。而阳性组血清CRP、IL－6水平，血液D－二聚体水平、夹层撕裂范围和程度（累及肾动脉、肠系膜上动脉）均高于阴性组（P＜0．05）。

2．3患者术前低氧血症危险因素分析对存在差异的变量进行logistic回归分析，发现CRP和D－二聚体为低氧血症的独立危险因素（表3）。

2．4患者术后情况70例急性A型主动脉夹层患者术后死3例，无术中死亡，2例因出现低心排综合征而继发肝肾功能衰竭，1例因呼吸系统感染死于呼吸衰竭。术后肺损伤患者33例（47．1％），其中阳性组患者19例（90．5％），阴性组患者14例（28．6％），差异具有统计学意义（χ2＝22．61；P＜0．01），表明患者术前低氧血症与术后低氧血症有关。

3讨论

急性A型主动脉夹层具有极高的死亡率，低氧血症是其严重的并发症。本研究通过临床观察和统计分析，发现术前低氧血症与多种因素存在关联性。肥胖本身易引发多种呼吸系统相关疾病［3］。Aizawa等［4］研究发现，在低龄的主动脉夹层患者中，肥胖是术前氧合下降的独立危险因素。过度肥胖的患者全身脂肪含量高，以至胸腔及胸壁的脂肪丰富，必然会导致呼吸肌活动受限，胸式呼吸减弱；同时使功能残气量及残气量明显下降，影响肺组织顺应性，易引发低氧血症［5－6］。对于肥胖的患者，在术中及术后更应该加强呼吸道管理，积极吸痰鼓肺，保持呼吸道通畅，定期复查胸片，预防肺不张。血清检测在评估急性主动脉夹层病情中伴有重要角色，其检测特点是简单、快速。CRP及IL－6水平作为常用的急性非特异性炎性指标，其变化与疾病发生、进展及预后息息相关。既往研究表明，急性主动脉夹层患者术前CRP、IL－6、TNF－α、MMP－9等多种炎性指标均显著上升［7］，CRP≥11．21mg／L是急性主动脉夹层患者死亡的独立危险因素［8］。急性肺损伤的患者常常伴有IL－6的上升，而血清IL－6水平的高低可预示患者的预后［9－10］。急性主动脉夹层可引发全身性的炎性反应，由于肺组织存在丰富的毛细血管，各种炎性细胞和炎性介质可在肺毛细血管床聚集活化，损伤肺毛细血管内皮细胞，导致毛细血管通透性增强，最终导致肺泡水肿，引发急性肺损伤。对于急性主动脉夹层的患者，术前予以积极的抗炎治疗可能是一种行之有效的方法。有报道称，早期使用β受体阻滞剂可减轻全身炎性反应，改善患者氧合［11］。在急性主动脉夹层的患者中，D－二聚体的水平显著高于正常，而且在早期就已经迅速上升，可作为急性主动脉夹层与急性心肌梗死的鉴别［12］。血清D－二聚体的正常水平低于0．5mg／L，本研究所有70位夹层患者D－二聚体的检测结果均为阳性（＞0．5mg／L，敏感性为100％）。D－二聚体的水平与夹层撕裂程度相关，是预测夹层预后的独立指标。当主动脉内膜破裂形成夹层，主动脉假腔内因血流动力学改变形成血栓，导致D－二聚体的上升。同时，纤溶系统的激活与血管内皮细胞的暴露导致组织因子释放，也可引发D－二聚体的升高［13－14］。有研究表明，急性主动脉夹层患者围术期血液处于高凝状态，易形成微小血栓，当血栓栓塞肺泡毛细血管，必然会出现低氧血症，而D－二聚体是判断肺栓塞的敏感性和特异性指标［15－16］。本研究表明患者术前出现低氧血症与凝血纤维溶解系统的异常有关。有报道称ACEI类药物在降血压同时可以降低体内D－二聚体水平［17］。当主动脉夹层累及范围广泛，涉及到肠系膜上动脉和双肾动脉时，低氧血症的风险增加。当主动脉内膜形成破口，主动脉腔内的血液通过破口进入主动脉壁的中层，血流压力不断的驱动，导致主动脉中层的解离逐渐扩展，将主动脉血管腔分为真腔和假腔。在这一过程中，大量的血液涌入假腔，随着夹层撕裂范围的扩大，血液涌入就越多，从而导致通气／血流比值异常，导致低氧血症。有研究发现假腔的面积及低氧血症密切关联，是判断预后的独立危险因素［18］。这与假腔内是否存在血栓无关，但与血清CRP的峰值水平和血液中的白细胞计数的峰值水平密切相关，说明炎性反应在这一过程中扮演了重要角色［18］。急性A型主动脉夹层患者在术前往往就出现严重的低氧血症。术前低氧血症与术后肺损伤存在相关性。患者术前BMI、全身急性炎性反应、血液D－二聚体水平、夹层撕裂范围和程度（累及肾动脉、肠系膜上动脉）与术前低氧血症密切关联，其中CRP和D－二聚体是低氧血症的独立预测因素。在临床工作中，通过上述指标可以预判术前低氧血症的严重程度，予以适当干预，可能对围术期低氧血症的预防及治疗有一定的意义。

作者：段旭洲 陈佳 徐志云 单位：第二军医大学长海医院胸心外科 第二军医大学长征医院心内科