超前镇痛对股前外侧皮瓣术的治疗范文
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《创伤外科杂志》2016年第8期
摘要：
目的观察超前镇痛对股前外侧穿支皮瓣术患者镇痛的效果以及比较患者血管危象情况。方法将120例择期行股前外侧穿支皮瓣移植术患者按随机数字表法分为A组(60例)和B组(60例)，其中男性85例，女性35例;年龄35～55岁，平均44.05岁。重物砸伤38例，道路交通伤47例，机器绞伤24例，刀砍伤5例，电击伤4例，锅炉烫伤1例，蛇咬伤致皮肤坏死1例。A组在术前30min使用帕瑞昔布钠40mg静脉注射进行超前镇痛，B组不注射帕瑞昔布钠。比较两组术后镇痛药物使用情况、术后数字量表评分(NRS)及血管危象情况。结果本组患者均获1个月随访，皮瓣均成活。两组患者术后24h使用镇痛药(双氯芬酸钠)例数A组低于B组(P＜0.05)，术后6、12、24hA组NRS评分低于B组(P＜0.05)，术后48h两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。血管危象发生例数A组低于B组(P＜0.05)。结论股前外侧穿支皮瓣移植术患者应用超前镇痛明显减轻术后疼痛，降低术后血管危象发生率，提高术后镇痛满意度。
关键词：
超前镇痛;皮瓣;股前外侧
超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取预防性措施，是一种阻止外周损伤冲动向中枢的传递、传导所建立的一种镇痛治疗的方法，即对伤害性刺激加以阻止而达到术后镇痛或减轻疼痛的目的［1］。Crile和Lower［2］观察到在术前阻断疼痛的传导，术后病死率将下降，同时提出了超前镇痛(pre-emptiveanalgesia)的概念，即在疼痛发作之前进行镇痛。穿支皮瓣是一种修复皮肤软组织缺损的新选择［3］，但该皮瓣面积小，不易观察，容易发生血管危象，加之疼痛可激发机体应激反应过度，出现血液黏稠度增加，移植组织吻合血管产生痉挛继而血栓形成［4］，使皮瓣成活率降低。笔者对60例行股前外侧穿支皮瓣患者进行超前镇痛，通过减轻伤害性刺激导致中枢或外周神经敏化［5］，达到减轻或消除伤害引起的疼痛，以减少因疼痛导致血管痉挛的发生，提高皮辨成活率。
一、临床资料
1一般资料
本组120例，男性85例，女性35例;年龄35～55岁，平均44.05岁。受伤部位均为下肢。受伤原因:重物砸伤38例，道路交通伤47例，机器绞伤24例，刀砍伤5例，电击伤4例，锅炉烫伤1例，蛇咬伤致皮肤坏死1例。按随机数字表法将患者分为两组:A组60例采用术前镇痛，男性44例，女性16例;年龄35～53岁。B组60例不采用术前镇痛，男性41例，女性19例;年龄36～55岁。两组患者性别、年龄、术前疼痛评分等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。
2成立超前镇痛管理小组
成立由护士长－责任组长－责任护士［6］构成的三级疼痛管理小组，护士长担任组长，负责沟通、协调，督导疼痛管理小组成员落实工作，并对存在的问题提出整改意见及措施。责任组长由有5年以上工作经验、本科学历的护士担任，职责是对责任护士的疼痛评估、疼痛教育、医嘱执行等工作情况进行检查、指导，并及时向组长反馈现存问题。责任护士负责所管床位纳入超前镇痛患者整个疼痛管理的护理过程。
3超前镇痛的治疗方法
A组术前30min由责任护士遵医嘱常规静脉注射帕瑞昔布钠40mg，减少手术创伤引起的炎症介质释放［7］，以提高患者痛阈、减轻患者对疼痛的敏感性。B组不注射帕瑞昔布钠。
4疼痛管理
(1)两组患者术后由责任护士分别对术后6、12、24、48h进行镇痛效果评价，采用数字量表评分［8］进行疼痛评估:0分为无痛，1～3分为轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)，4～6分为中度疼痛(睡眠受干扰)，7～9分为重度疼痛(疼痛严重干扰睡眠)，10分为剧痛。(2)术后24h两组患者疼痛评分＞4分时，责任护士遵医嘱给予肌注双氯芬酸钠25mg。(3)观察皮瓣色泽、温度、毛细血管充盈时间、肿胀情况等，以观察是否发生血管危象，发生血管危象者排出因手术、体位及活动、年龄、寒冷及吸烟等相关因素引起，若由上述因素引起血管危象者将不列为超前镇痛观察对象。(4)责任护士根据评分结果对患者给予相应的处理措施，并观察患者有无出现药物不良反应。
5统计学方法
采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料用x珋±s表示，采用t检验，组间各时间点NRS评分比较采用q检验。计数资料采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。
二、结果
本组患者均获1个月随访，皮瓣均成活。
1镇痛效果
两组患者NRS评分术后较术前均降低(P＜0.05)，术后6、12、24hNRS评分A组明显低于B组(P＜0.05)，术后48h两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。A组术后12h和24h比较差异无统计学意义(P=0.945)，其余各时间点比较差异均有统计学意义(P＜0.05);B组各时间点比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。
2两组术后24h使用镇痛药及发生血管危象的比较
术后24h使用镇痛药例数A组少于B组(P＜0.05)，血管危象发生例数A组少于B组(P＜0.05，表3)。血管危象患者急诊行血管探查术后皮瓣存活良好。
三、讨论
1超前镇痛降低术后疼痛程度
本组结果显示，A组术后痛阈提高，NRS评分于术后6、12、24h明显低于B组(P＜0.05)，说明术前应用帕瑞昔布钠能有效阻止伤害刺激的传递，起到超前镇痛的作用［9］。手术创伤等伤害性刺激下炎症反应可导致炎性介质和致痛物质的释放［10］，它们除了致痛，还可引起血管收缩、组织水肿，使效应感受器敏感度增加，痛阈降低，从而导致周围性痛觉过敏。术前选用帕瑞昔布钠进行超前镇痛，可有效抑制外周和中枢兴奋，减少前列腺素合成。表3显示，A组术后使用镇痛药例数少于B组(P＜0.05)，说明术前给予帕瑞昔布钠还可以通过减轻中枢敏化，减少IL-β、IL-6和IL-8等的因子水平，有效降低术后疼痛程度［11］。
2超前镇痛降低术后血管危象发生率
本组结果表3显示，A组血管危象率低于B组(P＜0.05)。超前镇痛最根本的原则是预防镇痛，让患者提前了解疼痛对皮瓣成活的影响，同时可消除患者紧张、恐惧、焦虑的心理，减轻患者躁动，以避免对皮瓣血管的牵拉。疼痛刺激可使机体产生5-羟色胺(5-HT)，5-HT具有强烈的缩血管作用［12］，从而导致血管危象。超前镇痛能有效防止伤害性刺激的传入，减轻疼痛刺激所造成的不良反应以达到良好的镇痛作用，可防止因疼痛刺激引起血管痉挛。另外，对股前外侧穿支皮瓣患者实施超前镇痛能减轻继发性疼痛［13］，提高患者镇痛满意度，提高皮瓣成活率。
3超前镇痛管理体会
超前镇痛管理模式是以护士为主导，以医师、麻醉师、临床药师［14］共同督导、密切配合完成。护士与患者接触最密切，护士的评估及病情观察为镇痛方案的合理制订提供了可靠依据，对患者疼痛程度、药物的不良反应及镇痛效果的观察最为直接。帕瑞昔布钠为非甾体类抗炎药，是高选择性COX-2抑制剂［6］，对胃肠道有刺激作用，在使用过程中会出现胃溃疡、胃出血等，提示护士术前应将药物可能出现的不良反应告之患者，让患者做好充分的心理准备［15］，在不良反应出现时能减少紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，从而降低对镇痛效果的影响。超前镇痛作为一种疼痛预防的管理理念，实施超前镇痛应规范化，实施过程中首先考虑年龄、性别、患者的认知等个体差异因素。超前镇痛的管理中，责任护士起主导地位，因此，对责任护士的综合专业素质的培养应做到定期、持续的规范化培训，这有利于责任护士在疼痛的管理过程能提供有效、安全的镇痛依据，从而提高医生、患者对镇痛效果的满意度。
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作者:白艳 李霞 杜棣 徐晓燕 吴一芃 单位:成都军区昆明总医院骨科