阑尾炎临床实践指南质量评估范文

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《重庆医科大学学报》2015年第十期

急性阑尾炎是腹部外科中最常见的疾病之一，位居外科急腹症之首位，如果诊断不及时，治疗不规范将导致严重并发症，甚至引起患者生命危险。因此，阑尾炎早期诊断，及时治疗和尽可能减少并发症显得尤为重要。临床实践指南（clinicalpracticeguideline，CPG），是指人们针对特定的临床情况，系统制定出能帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导意见。在指南或共识的指导下，临床医生结合患者的具体病情，做出科学决策，规范临床实践行为改善患者预后，从而提高和保障医疗质量。因此，CPG的质量已成为临床关注的热的问题。国际公认的指南评价工具（appraisalofguidelinesresearchandevaluation，A－GREE）是13个国家的研究者于2003年制定的指南研究和评价工具，2008年更新为AGREEⅡ，目前已成为国际公认评价指南质量的重要工具。因此，本研究利用AGREEⅡ了解儿童阑尾炎临床实践指南现状，为规范开发和制订我国阑尾炎临床指南提供参考。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入：①纳入国内外公开发表的阑尾炎的指南，指南针对的主题不限。②语种仅限中、英文。③指南制定方法基于循证医学或循证医学和会议共识。排除：①排除直接翻译的国外指南。②专家共识、建议。③指南制订相关会议纪要及指南解读、摘要、讨论稿、草案和节选等。④指南的临床实践应用。指南筛选由2名评价者独立完成，并交叉核对，如有异议通过讨论或第3人裁定。

1.2检索策略计算机检索MEDLINE、Embase、NGC（NationalGuidelineClearinghouse）、GIN（GuidelinesInternationalNetwork）和万方、中国知网及中国指南协作网。检索时间从建库到2014年12月31日。英文检索词：Appendicitis，Appendicectomy，Guide－line，Clinicalpracticeguideline，Consensus，Recommendation，Opinion。中文检索词：阑尾炎、阑尾切除术，指南，临床指南，临床实践指南，共识，推荐，意见。

1.3研究方法

1.3.1资料提取描述性分析指南名称、发表年份、发表机构、指南开发方法、参考文献数目。针对指南发表年份和指南针对的疾病等进行描述性分析。

1.3.2指南的质量评价3名评价员根据际公认的AGREEⅡ手册对纳入指南进行方法学质量评价。AGREEⅡ手册由6个领域和23个条目组成，包括：①范围和目的（3个条目）；②制定指南的参与人员（3个条目）；③制定的严谨性（8个条目）；④清晰性与可读性（3个条目）；⑤适用性（4个条目）；⑥编撰的独立性（2个条目）。每个条目根据从1分（非常不同意）到7分（非常赞同）进行评分。每个领域最终评分通过下列公式计算：（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。

1.4统计学方法衡量评价员间评价结果的一致性通常采用克龙巴赫α系数（Cronbach’salphacoefficient），0.75认为是可以接受的最低水平。组内相关系数（InterclassCorrelationCoefficient，ICC）及其95%可信区间（95%ConfidenceInterval，95%CI）是用来描述评价的符合程度或一致性。本研究分别采用克龙巴赫α系数和ICC对3名评价者评价结果的一致性进行统计分析。

2结果

2.1文献检索结果图1所示文献检索流程图。计算机检索中英文数据库和相关网站，共检索出615篇文献，根据纳入和排除标准，阅读题目、摘要和全文，最终纳入7篇公开发表的阑尾炎临床指南。

2.2指南的一般特征指南的一般特征如表1所示。纳入的7篇指南，原创6篇，更新1篇。纳入指南最早于2008年，最新的1篇于2013。全部指南均检索了相关数据库，开发了以Meta分析/系统评价、RCT等循证证据为基础的指南。6部纳入指南，分别由国际小儿内镜外科组织（InternationalPediatricEndo－surgeryGroup，IPEG）、外科感染学会（SurgicalInfectionSoci－ety，SIS）、美国急诊医师学会（AmericanCollegeofEmergencyPhysicians，ACEP）、美国胃肠内镜外科医师学会（SocietyofAmericanGastrointestinalandEndoscopicSurgeons，SAGES）、美国放射学会（AmericanCollegeofRadiology，ACR）6个机构，1部指南未提供机构；美国的指南数量最多，共4部。5篇指南提供了基金来源，基金来源于各开发和机构，2篇指南未提供相关基金资料。的阑尾炎指南中，页数范围：3~46页，中位页数为9页；参考文献数范围：31~73条，中位数为58条。

2.3指南质量评价结果

2.3.1ICC一致性检验表2显示3名评价员依据AGREEⅡ对纳入指南进行质量评价一致性检验。如表所示，3名评价员在6个领域的ICC和克龙巴赫α系数均>0.75，F检验结果显示，P<0.05。可认为3名评价员的评价结果一致性较高。

2.3.2纳入指南的方法学质量纳入指南总体质量不高，如表3所示，6个领域中平均分数≥60%的是“范围与目的”和“清晰性与可读性”。其余4个领域评价得分依次为：制定的严谨性（48.89%）、制定指南的参与人员（38.63%）；编撰的独立性（14.29%）；适用性（0%）。

2.3.2.1范围和目的该领域获得较高评分，美国急诊医师学会的《临床决策：疑似阑尾炎患者急诊评估与治疗的关键问题》指南评分最高，国际小儿内镜外科组织的《IPEP阑尾切除术指南》指南评价最低。多数纳入指南对指南总目的和指南涵盖的卫生问题进行明确描述，然而在指南适用人群（患者、公众）的描述较为欠缺。

2.3.2.2制定指南的参与人员该领域评分在14.8%~51.9%之间。这一领域包括3个条目，在纳入研究中评分较低最主要的问题是绝大多数的指南在开发的时候未收集目标人群的观点和选择意愿，或者未提供开展该项工作的证据，其次，未报告指南开发小组组成和原则，或者开发小组组成不完善，以及未明确指南的使用者，以致读者无法迅速判断指南是否适用，也是该领域评分较低的原因。

2.3.2.3制定的严谨性该领域评分在33.30%~56.9%之间，此领域得分不理想的原因如下：①的指南仅简单描述是基于系统评价的方法，未提供检索策略的细节，以及纳入和排除标准；②仅有2篇纳入指南在发表前经过专家的外部评审；③仅有3篇指南清楚陈述更新步骤。

2.3.2.4清晰性与可读性本领域获得最高评分，6部指南得分高于60%。纳入指南给出明确推荐建议，且用户也较容易发现最相关的推荐意见。同时，在美国急诊医师学会的《临床决策：疑似阑尾炎患者急诊评估与治疗的关键问题》[8]、美国胃肠内镜外科医师学会的《SAGES阑尾腹腔镜切除指南》、美国放射学会的《ACR标准右下腹疼痛-疑似阑尾炎》等指南也明确列出对不同的临床问题，例如诊断或治疗问题不同选择。

2.3.2.5适用性该领域得分最低，纳入指南中没有一个指南提及指南推广实施中的促进和阻碍因素、指南实践的工具及可能需要的相关资源，也没有一个指南提及监测和稽查标准。

2.3.2.6编撰的独立性纳入指南中，仅有1部指南公开声明指南制订过程未接受外来资助，且指南制订小组成员不存在任何利益冲突。并且在这部指南中还声明赞助单位的观点影响最终推荐建议的结论。

3讨论

依据产生的过程，证据包括原始研究证据、系统评价证据、临床实践指南。原始研究证据、系统评价证据是客观地展示临床研究结果，并对研究结果进行分析解释，为临床决策提供参考依据。临床实践指南则是针对具体临床问题，分析评价最新研究证据后提出的具体的推荐意见，将有助于提高医疗服务质量，规范临床医生医疗行为，降低不必要的医疗花费，减少无益甚至有害的医疗行为。因此，指南的质量已成为临床关注的热的问题。

3.1阑尾炎指南质量分析纳入指南中，除外范围和目的、清晰性这两个领域，其余4个领域的平均得分在50%以下，未达到AGREEⅡ合格标准。纳入的7部指南，以美国急诊医师学会的《临床决策：疑似阑尾炎患者急诊评估与治疗的关键问题》获最高评分。与得分较低的指南相比，该部指南的开发和报告呈现了一个较完善的结构，除外应用领域，报告涵盖了AGREEⅡ的所有条目。纳入指南评分较低主要是指南的应用领域、编辑的独立性领域、参与人员领域与制定的严谨性领域获分较低。指南制定的严谨性主要聚焦于指南发展的方法学过程，这个领域比其他5个领域更能反应指南的质量。如果这个领域评分较低，指南推荐建议将可能受到质疑。在纳入研究中，仅有美国急诊医师学会的《临床决策：疑似阑尾炎患者急诊评估与治疗的关键问题》和美国放射学会的《ACR标准右下腹疼痛-疑似阑尾炎》指南的评分大于50%，达到AGREEⅡ合格标准。虽然其它纳入的4篇指南，例如国际小儿内镜外科组织的《IPEP阑尾切除术指南》和外科感染学会的《SIS抗生素治疗小儿阑尾炎的指南》均提及是基于循证证据的基础上开发的指南，但是这些指南均未详细描述具体的方法学细节。

指南是弥合最新证据和临床实践间差距的桥梁，它将基于最新证据，指导临床医生的医疗行为。因此，不断分析评价最新证据，修订推荐建议，才能为临床实践提供科学、有效、有用和可信的指导建议。较为公认的指南更新时间为3年修订1次。但是，在纳入指南中，仅有国际小儿内镜外科组织的《IPEP阑尾切除术指南》、美国急诊医师学会的《临床决策：疑似阑尾炎患者急诊评估与治疗的关键问题》和美国胃肠内镜外科医师学会的《SAGE腹腔镜指南切除术指南》详细报告了指南更新步骤。AGREEⅡ评价工具不仅对指南制定的内容强调注重循证医学证据，同时也注重指南的使用性和推广应用性。但是，Sabharwal等报道，应用领域是指南中报告最差的一个领域，提示大多数指南的开发过程忽略了这一领域。应用领域包括了指南应用的促进和阻碍因素、应用于实践的推荐建议和（或）工具、推荐建议应用可能需要的相关资源，以及监测和（或）稽查的标准4个方面。事实上，只有充分考虑这4个方面，指南的推荐建议才可能较好的指导临床医生的医疗行为。如果不能充分考虑指南的应用，即便是一个高质量的指南，指南的临床实用价值也值得去质疑。与Sanclemente报道一致，本研究的应用领域是纳入研究中得分最低的领域，本研究中甚至没有一部指南对应用领域进行描述。

虽然阑尾炎这样一个常见病、多发病的诊治已经普及，指南推荐可能较少涉及更多复杂的资源，但是，还是需要从应用的各个方面考虑，如何将指南的每一个科学决策有效的指导和规范临床实践。

3.2研究局限性本研究是首次使用AGREEⅡ工具对阑尾炎指南进行评价，该研究的局限性包括以下几个方面：第一，因为研究仅仅纳入英文和中文文献，存在选择性偏倚。第二，AGREEⅡ评价工具包括6个领域23个条目，每个条目评分相等，因此这可能存在一定的偏倚。因为对指南制定过程的方法学评估，不一定能确证指南的推荐建议是科学、有效、有用和可信的。并且，如果指南的制定严谨性评分较低，指南的推荐建议存在较高风险的偏倚。第三，多数指南报告是基于循证证据的指南，但是未按照AGREEⅡ评价工具提供详细的方法学资料，因此，指南的开发与报告之间也可能存在一定的偏倚。综上所述，基于循证证据基础制定的临床实践指南是当前全球临床实践指南的发展趋势，但是指南开发的方法学与规范报告等方面还亟待进一步提高。目前，我国尚未自主制定一部有关阑尾炎诊治的指南，因此，按照国际公认的AGREEⅡ评价工具的开发方法和报告规范，借鉴国外现有的指南，基于本土化的循证证据，充分考虑国情和配套政策，制定出高质量、规范、适合我国卫生技术现状的阑尾炎循证指南，将有利于提高我国对阑尾炎的诊治水平。

作者：陈辉 胡誉怀 李震宇 赵盈葶 罗蕾 单位：贵州省人民医院 小儿外科 药物临床试验机构 胸外科 科教处