牙周牙髓联合病变治疗探究范文

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《北京口腔医学杂志》2016年第3期

摘要：

牙周牙髓联合病变是临床较为常见的一类难治性疾病，即患牙同时存在牙周病损及牙髓病损，且两个病损已相互融合［1］。牙周牙髓联合病变的分类较多，目前普遍采用1999年美国牙周病学会提出的分类，即按感染来源分为3型:①牙髓根尖周病引起牙周病变;②牙周病变引起牙髓病变;③牙周病变与牙髓病变并存［2］。临床上由于牙周病损及牙髓病损相互融合，临床的分型诊断较为困难。目前研究表明，牙髓源性的病损预后较好，牙周源性及并存型的预后较差［1，3］，故临床上对这类疾病的分型诊断非常重要。我院牙体牙髓科接诊1例下颌第一磨牙牙髓源性牙周牙髓联合病变，该病例临床上易与牙周源性病损混淆，现报道如下。

1．病例资料

患者女性，59岁。于2015月3月因左下后牙反复肿痛4个月就诊。左下后牙10年前曾于外院龋病充填治疗。半年前出现自发痛、夜间痛，向头面部放散，后未治疗症状缓解。4个月来出现反复肿痛、流脓、伴咬物疼痛。临床检查:36远中可见陈旧牙色充填物，边缘继发龋，可探及悬突(图1)，叩痛(±)，松动I°，冷测、电测均无反应。颊侧龈缘可见圆形隆起窦道，伴溢脓，颊侧正中牙周袋10mm(图2);全口菌斑牙石(++～+++)，余牙牙周探诊深度3～5mm(图3)。46牙体完整，无明显龋损，舌侧牙石(++)，牙周探诊深度3mm，冷诊测试表现正常。X线示36充填物下继发龋坏接近髓腔，根分歧下低密度影，延续到根尖周(图4)。CBCT示36根分歧及根尖周大面积低密度影，颊侧骨板吸收至根尖1/3，根管影像不清晰(图5)诊断为36牙髓源性牙周牙髓联合病变。治疗计划:①36根管治疗;②牙周龈上洁治;③36冠部修复。处置:36常规镍钛器械根管预备，氢氧化钙糊剂根管封药2周;症状好转，颊侧窦道基本愈合，热牙胶严密充填根管。术后1年复查，36充填物完好，叩痛(-)，无松动;牙龈未见明显异常，颊侧窦道愈合，牙周袋2～3mm(图6-8)。X线示36根尖周及根分歧低密度完全愈合(图9)。

2．讨论

本病例既有牙周感染来源的致病因素及表现，如患者口腔卫生较差，菌斑牙石较多，窦道口位置靠近龈缘，根分歧部位的牙周袋深达根尖等;又有牙髓感染来源的表现，如继发龋接近髓腔、牙髓无活力等，临床判断感染来源较为困难。我们根据根尖周病损进展速度快于牙周病损及窄深的牙周袋情况，判断感染来源为牙髓源性。牙髓源性的病损其感染的微生物主要存在于根管系统，临床上通过彻底清除牙髓感染源，可获得良好的预后［4-6］。本病例经过完善的显微根管治疗，根管内感染得到有效控制，未行龈下刮治颊侧窦道已消失。有学者报道原发牙髓病变继发牙周病变，牙髓已坏死，通过去除坏死牙髓作根管治疗，4～6个月后牙周组织即可修复，一般无需牙周处理［7，8］。牙周牙髓联合病变属临床较棘手的疾病，目前对牙周牙髓联合病变的分型是根据感染来源的病因学分型，优点是便于临床治疗方案的选择及预后的评估。缺点是缺少临床诊断的客观指标，需要综合考虑的因素过多，包括病史的询问、临床检查、牙髓状态的判断等，并需要结合临床经验，较复杂［1，9］，因而对其病因的确定较为困难，有些病例的感染来源不易区分。我国统编教材对牙周牙髓联合病变的治疗有统一原则，但在执行中仍存在一些困惑，如牙周治疗和根管治疗的先后及时机等问题［10］。在牙周牙髓联合病变的诊断治疗中，判断患牙的感染来源是极为重要的。若患牙能明确为牙髓源性，应尽早进行根管治疗，牙髓源性牙周牙髓联合病变通过完善的根管治疗，预后良好。

参考文献：

10闫福华．牙周-牙髓联合病变的规范化诊疗．中华口腔医学杂志，2014，3(3):136．

作者:张洋 郑颖 单位:北京首都医科大学口腔医学院