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《北京中医药杂志》2014年第五期
1从少阴病认识痤疮之阳虚与阴虚
笔者在临证中发现，成人痤疮的皮损特点及病变过程与青春期痤疮有明显的不同，如病程较长、多有结节或囊肿、皮损不易消退或消退后易留色素沉着等，四诊综合分析多以虚寒为主兼有郁热，可辨为“阳郁寒凝证”。针对此类偏阳虚型患者，采取寒热并用、重在温通的法则，以麻黄附子细辛汤为基本方化裁治疗取得了很好的疗效［6］。麻黄附子细辛汤乃《伤寒论》中治疗少阴病之要方，提示痤疮虚证辨治可以参考少阴病的诊治思路。中医学认为，阴阳互根，互为消长。少阴病不仅仅代表人体阳虚，同时疾病已进入阴阳皆虚的阶段。邪从三阳至三阴，阳气已微，阴气也逐渐衰减。《伤寒论》指出“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，其中“微”者，意阳气虚弱鼓动无力;“细”者，意阴血亏虚不能充盈脉道，提示阳气虚衰或阴血亏虚均可导致心神失养而出现“但欲寐”。少阴虽处于阴阳双虚状态之中，却有主导与从属之分，阳为主导，则阴相对不足;阴为主导，则阳相对不足，因而少阴病转归可出现寒化证和热化证［7］。笔者在应用温通法治疗阳虚型痤疮中，发现有些患者应用麻黄附子细辛汤治疗效果不明显，甚至病情加重。此类患者的特点有:皮损暗红，不易消退;既怕冷，又怕热;或手足冰凉，或五心烦热;月经量少或伴痛经;大便秘结，烦躁易怒，失眠或多梦;舌暗红，苔薄白，脉沉细。此类患者虽貌似阳虚，实为阴虚或阴阳两虚以阴虚为主。若临证时医者问诊不细，或患者表达不清楚，则易与阳虚证混淆。而少阴热化证恰恰是以心烦、不得卧、口燥咽痛、舌红脉细数等邪热伤阴证候为特征。由此，笔者认为痤疮患者之阳虚与阴虚可以并存，亦可互相转化，少阴病的理论对阴虚型痤疮的辨治同样有指导意义。
2从少阴热化证辨治阴虚型痤疮
2.1少阴热化证的本质及其在痤疮发病中的体现冯世纶［8］在《中国汤液经方》中针对《伤寒论》“病有发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者，发于阴也”指出:“人体所患疾病在表的病证可概括为两类，一类为阳实热之体，正气相对旺盛，症状有发热恶寒者，为在表的阳证，也即太阳病;一类为阴虚寒之体，气血沉衰，症状有无发热而恶寒者，为在表的阴证，与太阳相对当指少阴病”;并进一步明确:“经方的少阴病是属六经的表阴证，即邪在表而呈虚寒一类证候者。”因此，少阴病本质是表阴证，是和太阳病的表阳证相对而言的。从脏腑来说，病在心肾，心肾皆虚，阴阳失调。邪入少阴，可发生寒化与热化两种不同的证候变化。若素体阳虚阴盛，则外邪从阴化寒，形成寒化证;若素体阴虚阳亢，则外邪从阳化热，形成热化证。《伤寒论》指出“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”因为阴虚于下，阳亢于上，阳不入阴，所以表现为心中烦，不得卧。说明少阴热化证的本质是水火不济，心肾不交［9］。现代社会，年轻人精神压力大，饮食不规律，经常熬夜，缺少运动，日久必然导致身体机能受损，出现心肾亏虚、心肾不交的表现，如体虚怕冷、疲乏困倦、心烦失眠等等。结合痤疮多由不良的生活方式导致气血失和、阳郁于表的发病机制，则“脉微细，但欲寐”或“心中烦，不得卧”等表现屡见不鲜。而成人痤疮患者正值壮年，多在25～40岁，虽属虚证但并不凶险，这与“表阴证”相符。因此，笔者认为用少阴病或表阴证定位痤疮之虚证具有一定的理论基础，而心肾亏虚、心肾不交是阴虚型痤疮的重要病机。阴虚型痤疮的辨证要点在于“心烦、失眠”，在于“脉微细”，而除面部潮红外，皮疹表现往往不具特征性。
2.2养阴清热调心肾治疗阴虚型痤疮临床各医家治疗阴虚型痤疮从肾或肝肾论治者较多，从“心”论治者较少。笔者导师许铣老师在治疗成人痤疮时重视调畅情志，常用疏肝清热、养心安神之丹栀逍遥汤、天王补心丸等方剂化裁应用，临床疗效很好。尚敬红等［10］根据《内经》“诸痛痒疮，皆属于心”，提出痤疮之“疮”也可以从“心”论治，重在清心凉血，同时兼以清泻肺热、清脾胃湿热及疏肝解郁。曾玲等［11］认为面部痤疮的发病与心关系密切，治疗上宜分虚实。若心火上炎者，治宜清心泻火，方选导赤散合黄连解毒汤加减;若气阴两虚者，治宜益气养阴，方选天王补心丹化裁。而如果从少阴热化证角度辨治阴虚型痤疮，则应从“心肾”论治。黄连阿胶汤是治疗少阴热化证的代表方剂，方中阿胶、鸡子黄、芍药功于救阴，黄连、黄芩旨在泻火，使阴复火降，水火既济，心肾相交，烦除而安。黄连阿胶汤提示我们应心、肾并重，上下兼顾，但又不必拘泥仲景原方，可根据患者的病机特点选择适合的方药。因此治疗阴虚型痤疮应以养阴清热为大法，重在调节心肾(滋肾阴、清心火)，同时根据病情兼以疏肝、清肺、泄热、通便等。笔者以增液承气汤联合酸枣仁汤化裁治疗阴虚型痤疮取得了较好的疗效，方药组成:生地黄30g，玄参15g，麦冬10g，熟大黄9g，芒硝5g(冲服)，黄连3g，炒酸枣仁15g，茯苓10g，川芎6g，知母10g，甘草6g。方中玄参、生地黄、麦冬(即增液汤)壮水滋阴，配以硝、黄泄热通便而不伤阴;酸枣仁汤养血安神、清热除烦;黄连清心火除烦，兼有抗菌作用。诸药合用共奏养阴清热、交通心肾之功。
3病案举例
患者，女，24岁，2013年11月22日初诊。患者患痤疮3年加重1个月，刻下症:面部皮肤潮红，双颊、下颌多发米粒大小暗红色丘疹，密集成簇状，未见脓头，体型偏瘦，自觉面部灼热，易心烦急躁，眠差多梦，大便秘结，2～3天一行，舌尖红，舌苔少而干，脉细数。中医诊断:肺风粉刺;辨为阴虚内热证;治以养阴清热、养血安神、泄热通便、清心除烦;方药组成:生地黄30g，玄参15g，麦冬10g，熟大黄9g，芒硝5g(冲服)，黄连3g，淡竹叶10g，甘草6g，丹皮10g，柏子仁10g，炒酸枣仁15g，川芎6g，茯苓10g，知母10g。1周后复诊，患者面部潮红灼热消失，皮疹缩小，偶有少量新疹出现，大便通畅，睡眠改善。宗上方调理6周后基本痊愈。按:生地黄滋阴清热养血，入心、肝、肾经;黄连擅清心火;炒酸枣仁养肝、宁心、安神;芒硝泄热通便，消肿止痛，能去五脏积热。上四味分别为养阴、清热、安神、通便的代表药，同时兼顾了心、肾、肝、肺、胃等诸脏腑经络，在方中其他药物的配合下可达到标本兼治的目的。但芒硝、黄连均性苦寒，故应控制用量且不宜久服。
作者：丁旭吴小红单位：中国中医科学院广安门医院皮肤科