县政府新型农村合作医疗统筹补偿意见范文

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编者按：本文主要从基本模式、基金统筹、基金分配、医疗费用偿进行讲述，其中包括：住院统筹、大额门诊；参合农民个人缴费;家庭帐户基金;大病统筹基金;风险基金;门诊费用补偿，规范家庭账户基金使用;住院统筹补偿，新型农村合作医疗住院统筹补偿方案;特殊病种大额门诊补偿，病种及补偿起付线;正常产住院分娩补助;封顶线;住院大额医疗费用补偿;二次补偿，保证参合农民最大程度受益等，具体材料详见：

一、基本模式

住院统筹+特殊病种大额门诊统筹+住院大额医疗费用补偿+家庭帐户

二、基金统筹

参合农民个人缴费每人每年不低于20元；省、县二级财政补助每参合农民每年60元；中央财政补助每参合农民每年60元。

三、基金分配

（一）家庭帐户基金

门诊家庭帐户按每参合农民10元计入（占基金总额的7.15%）。

（二）大病统筹基金

大病统筹基金用当年筹资总额扣除门诊基金和风险基金后的部分建立。大病统筹基金具体划分为：住院统筹基金、特殊病种大额门诊基金（5%）、住院大额医疗费用补偿（3%）和正常产住院分娩补助基金（0.5%）四部分，分别用于参合农民住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、住院大额医疗费用补偿和正常产住院分娩补助。

（三）风险基金

20**年新农合筹资标准提高，需要增加风险基金储备，年内风险基金规模达到当年统筹基金总额的10％。

四、医疗费用补偿

按照《新型农村合作医疗基本药物目录》和《新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》进行补偿。

（一）门诊费用补偿

家庭帐户基金可由家庭成员共用，用完为止，规范家庭账户基金使用，引导参合农民合理利用门诊服务，指导参合农民使用家庭帐户资金。

（二）住院统筹补偿

新型农村合作医疗住院统筹补偿方案

1、同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用（患恶性肿瘤需要多次住院进行化疗的除外）。

2、参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

3、参合农民患传染病在具备法定传染病诊治资质的县以上定点医疗机构住院、因外出打工在**市农民工定点医院（**市第二医院）住院、特殊孕产妇在具备法定传染病接产资格的定点医疗机构住院分娩的，依照相关规定，按县级起付线、补偿比执行。

4、新生儿出生时不在缴费时限内，但新生儿父母当年已经参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，发生的医疗费用补偿与其母亲合并计算，直至当地一人最高封顶线。新生儿当年不再缴纳个人参合费用，也不统计为当年新农合参合人数，各级财政也不追加相应的补助资金。

5、参合农民在**市行政区域内住院，实行“一本通”管理的定点医疗机构以《**市新农合定点医疗机构名录》为准；在**市行政区域外住院，实行“一本通”管理的定点医疗机构以新农合定点医疗机构名录或政府举办的新农合定点医疗机构为准。

6、《新型农村合作医疗基本药物目录》中，属于《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》的药品费用，按照本方案规定的补偿比补偿。《新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》的诊疗费用和《新型农村合作医疗基本药物目录》中的其它药品费用，补偿比降低5个百分点。

（三）特殊病种大额门诊补偿

特殊病种大额门诊费用补偿病种为：各种心脏病合并慢性心功能衰竭、高血压Ⅲ期高危及高危以上、脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿）、肝硬化（肝功能失代偿期）、尿毒症肾透析、糖尿病（合并严重并发症）、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍）、器官移植使用抗排斥免疫调节剂、精神病（生活不能自理）、系统性红斑狼疮等疾病。

特殊病种大额门诊补偿起付线为200元，报销比为60%，恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂、尿毒症肾透析（血液透析、腹膜透析）的封顶线为2万元，其它特殊病种封顶线为2000元。

特殊病种的鉴定和管理严格按照相关文件执行。

（四）正常产住院分娩补助

符合计划生育政策在县内定点医疗机构正常产住院分娩每例定额补助100元。

（五）封顶线

封顶线为每名参合农民每年4.5万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿和住院二次补偿），不包括住院大额医疗费用补偿。

（六）住院大额医疗费用补偿

1、补偿对象和原则：

（1）已享受新农合补偿的参合农民发生的住院大额医疗费用；

（2）住院医疗费用以医疗机构实际发生的医疗费用为准；

（3）年度内多次住院累计计算；

（4）起付线为6万元，定点医疗机构补偿比40%，其他非营利医疗机构发生费用补偿比35%；

（5）年度内住院大额医疗费用累计补偿封顶线15万元；

2、补偿模式

住院大额医疗费用补偿额=（住院医疗费用-6万元）×补偿比。

3、鉴于市规定的补偿比不得突破及我县近三年来的运行实际，按照补偿标准不降低的原则，年底根据资金结余情况进行二次补偿。

4、补偿程序

（1）参合农民在实行“出院即报”的定点医疗机构住院发生大额医疗费用时，出院后，向县合管中心提出申请；参合农民在未实现“出院即报”的医疗机构发生的大额医疗费用，出院后携带新农合域外补偿所需材料到县合管中心办理补偿时，同时提出住院大额医疗费用补偿申请。新晨

（2）县合管中心收到参合农民的大额医疗费用补偿申请后，要认真审核参合农民提供的材料，对符合补偿条件的填写《新农合住院大额医疗费用补偿审批表》。

（3）县合管中心根据本地住院大额医疗费用补偿方案，计算补偿费用，并将相关材料整理附后，在受理15日内提交县卫生局审批。

（4）县卫生局审批后，报送县级财政部门核准开具支付凭证，以支票形式支付给参合农民。

（七）二次补偿

为使合作医疗基金充分有效使用，保证参合农民最大程度受益，当年统筹基金结余(含风险基金，下同)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%，根据结余情况制定二次补偿方案，对当年获得住院补偿的参合农民进行二次补偿。二次补偿方案报市卫生行政部门审核，新农合管理委员会批准后颁布实施。二次补偿实施前将补偿方案向社会公示并做好宣传工作，二次补偿实施后公示二次补偿结果，实行“阳光”操作，公开、公正、公平进行。二次补偿在本年度内完成。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85%以上，历年统筹基金结余率控制在25%以内。