医养结合养老服务的发展与优化路径范文

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摘要：医养结合目前是国际养老模式的趋势，但是在当前养老体制机制不完善、政府财力有限、养老资源短缺、养老供给能力不足的情况下，需要在政策层面、管理层面、操作层面遵循“医养结合”养老服务模式发展的规律，因地制宜地规划“医养结合”发展战略，完善多层次长期照护保障体系，进一步促进医养结合养老事业的发展。

关键词：医养结合；养老服务；路径

2016年，我国60岁以上老年人口为2.3亿，占总人口的16.7%[1]；2017年年末，60周岁及以上人口2.4亿人，占总人口的17.3%。预计到2020年，老年人口达到2.48亿，老龄化水平达到17.17%[2]；2050年，我国60岁以上老年人口将为4.5亿，占总人口的34%，进入重度老龄化阶段[3]。整体而言，在21世纪，中国的人口老龄化程度将一直维持在一个较高的发展水平，人口老龄化已成为我国一个极为严峻的社会问题，严重影响着我国社会、经济等各方面的发展。解决中国老龄化的问题单靠哪一方面的力量是不够的，需要各方努力，需国家、社会和家庭相互结合。我国政府相继的《“十三五”健康老龄化规划》《关于做好医养结合服务机构许可证工作的通知》《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》等相关文件中均有指出，推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭，推进基层医疗卫生机构和医务人员与社区、居家养老结合，与老年人家庭建立签约服务关系，为老年人提供连续性的健康管理服务和医疗服务。并提出到2017年，80%以上的医疗机构要为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道；50%以上的养老机构能够以不同形式，为入住老年人提供医疗卫生服务[4-5]。医养结合是全世界公认的较为理想的养老模式，它创新实现医疗与养老资源的有机结合，能给老人更多的归属感和认同感。笔者以《“十三五”国家老龄委事业发展和养老体系建设规划》为政策指导，结合浙江金华金东区居家养老服务中心的具体情况，在政策层面、管理层面、操作层面遵循“医养结合”养老模式推进中所应具备的条件，优化医养结合养老服务的路径。

一、医养结合的现状

截止2017年底，金华全市60岁及以上老年人口102.84万人，占总人口的21.19%。其中65岁及以上人口66.02万人，80周岁及以上15.04万人；失能老人22338人，半失能老人57122人[6]。金华市本级60周岁以上老年人21.26万人，占总人口的21.87%，高于全市平均水平。其中80周岁以上老人3.2万人，占老年人口总数的15.15%[7]。而婺城区、金东区两区之一的金东区，60周岁及以上老年人6l300多人，占该区户籍总人口数的19.3%；70周岁及以上老人25300多人，占老年人总数的41.3%；80周岁及以上老人8647人，占老年人总数的14.1%[8]。金华全市老年人口以每年4%左右速度递增，呈现出基数大、增长快、高龄化、空巢化比例高的趋势。截至2017年12月，金华市城乡社区居家养老服务中心3100余家；养老机构173家，拥有床位37000余张，每百名老人拥有床位数约3.7张。金华市本级现有养老机构28所，其中，内部设有医务室的3所，与市相关医院合作的有14所，共有养老床位7568张。真正实施“医养结合”以医疗护理为支撑，对失去生活自理能力、高龄、多病老年人提供医护养老的有4家：金华市养老保健护理院、金华市第五医院康复治疗中心、金华市中医院老年病房、金华市广福医院老干部病房[5]，这4家单位将医疗、护理、养老、康复融为一体，可享受医保报销政策。金华金东区现有居家养老服务中心292家，保障金东区7300多高龄老年人最期盼的基本需求，服务辐射4万多人[8]。养老服务中心结合实际，落实一名医疗保健责任人，每日定时抽出1～2小时的医疗保健服务时间，每月或每两个月一次慢性病随访，每季一次老年健康讲座，每半年一次集中义诊，每年一次免费健康体检，提供一站式健康咨询服务。金东区60岁以上的老人在养老过程中，按照老年人不同需求，享受到优质、便捷和可承受的健康医疗和生活照料服务，保证了各种服务指标和补贴标准等梯度政策的落实。

二、医养结合养老面临的困境

医养结合是指医疗卫生与养老服务相结合，面向居家、社区和机构养老的老年人，在日常养老、生活照料的基础上，提供所需的医疗卫生相关服务[5]，达到资源共享和优势互补，能满足老年人多层次、多样化的健康养老服务需求，集“医、养、护、康”四位一体的服务。金华市金东区真正实施“医养结合”的4家机构经过几年的实践，其发展的瓶颈和问题也清楚地显露出来。

（一）医养结合服务的体制机制不健全

法律、法规体系不完善，政策紊乱，缺乏统一的管理标准；相关政策未能联动，造成养老照料和医疗服务“片段化”和管理“部门化”的问题；出现服务体系割裂、服务管理链条断裂等现象。普通的养老机构是由民政部门审批和管理，但医疗、护理及康复涉及国家卫生健康委员会、中医药局部门，而医疗报销则又由人社部门管理，各部门缺乏横向协同的组织体制，难以形成医养互补的供给序列。如金东区居家养老服务中心目前的运行，政府表现出了相当的强势，而民众的参与热情，社会和市场力量的导入却是相当有限。这也不符合国家治理体系和治理能力现代化的新要求。应该通过政策的撬动、机制的创新和平台的打通，盘活家庭养老和社会组织养老资源，让市场在资源配置上起决定性的作用，并使各种平台实现有机的互动融合。

（二）医养结合服务的资金保障体系缺失

政府投入有限，缺乏整合性制度化财源、各级财政投入比列不合理、多方配套不到位、医保支付方式和阶梯式服务没有实现有效对接。传统的养老机构“养老不医护”，医疗机构“治病不养老”，医保基金付“医”不付“养”，所以生活照料服务和医疗护理报销是割裂的。老年人长期护理保险制度的缺失，难以激励社会资本的融入，相关主体的利益诉求未达成共识和有效整合，导致医养结合陷入困境。目前，农村居家养老服务中心的资金投入，一般采取政府财政资金投入为主体、社会捐助和村级集体经济为辅助。如金东区政府财政对养老服务中心的，硬件建设实行一次性补助，按人头提供餐员补助，村集体进行伙食补助，老年人个人缴纳一定费用。这些资金仅可以维持老年食堂的运转。对于那些长期生病卧床的失能老年及重度残疾老人无法长期提供送餐服务、日常照料及康复护理等服务[9]。

（三）医养结合服务与现实需求脱节

缺乏多学科跨专业的服务团队，对医养结合执行计划和方案没有科学统筹规划，资源分散；养老照护需求服务没有统一评估标准，难以提供适宜的服务，降低了医养结合资源的使用效率。从事养老服务人员素质参差不齐、整体层次偏低、流动性大，绝大多数没有经过正规的专业培训，专业的养老护理人员寥寥无几。因照顾老人难、累、脏，且工资低，社会认可度低，责任大，造成养老服务人员匮乏。现有的养老机构和居家养老虽然提出满足多层次需求的美好愿望，但实际上由于多种因素制约，难以满足多样化、多层次的需求。金东区多数养老中心的服务对象限定为75岁及以上老年人、低保老年人、残疾老年人，并未将60岁及以上老年人全部纳入。从事社区养老服务的人员：一是村内外健康的有公益服务理念的中老年人，二是村干部，三是志愿者服务人员，他们主要由具有奉献精神的村民、学生及社会人士组成。服务人员绝大多数没有受过养老服务的专业知识与方法的专门训练，管理人员也缺乏养老服务工作的专业知识和有效的管理手段，他们通常只能应付一般的生活料理和食堂服务，对医疗护理、心理支持、情感慰藉方面的关注极少。国务院相继的相关文件中都提出要“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”“推动医养融合发展”。但在养老服务中，理论和实践层面都还有一些问题有待深入探讨，迫切需要通过理论的创新推动实践的再创新再发展。

三、医养结合养老服务路径

（一）发挥政府主导作用，为医养结合提供体制机制保障

将“医养结合”养老模式纳入经济社会发展总体规划、城市建设总体规划和医疗资源分布规划，健全“医养结合”养老服务的法律法规，完善服务机构的准入资格、评估程序和标准，建立规范统一的养老照护需求服务评估体系，并逐步建立长期护理保险、养老服务补贴等配套制度；明确民政、卫生、人社等部门职责；规范政府部门、商业部门、志愿部门对老年人进行的医疗服务和养老服务，深化政府、社会和市场等多元主体之间的良性互动机制；完善政策链条，建构部门间的协同机制，将顶层设计和基层实施同时推进。可以成立医养结合跨部门的领导机构，部门联合办公，内化“合则多利、分则多败”的信念，明确协同的规则、程序、方式、时效、激励与问责，完善医养结合部门之间的合作治理结构[10]。

（二）探索多方筹资渠道，为医养结合提供资金保障

我国养老资金来源主要是个人缴纳、政府补贴、慈善资金和个人捐赠等。在《社会养老服务体系建设规划(2011-2015年)》《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》和《关于制定和实施老年人照顾服务项目的意见》中均指出，要推进“医养结合”发展，探索医疗机构和养老机构合作新模式，拓宽资金来源，引导社会资本进入。应促进医疗保险和养老保险的协调与整合，探索按人头付费、按服务天数付费、按疾病诊疗组付费、总额预付制等相结合的多种支付模式[11]，使责任重心逐渐由医疗成本费用的控制转为医疗服务品质的保证，创新“医养结合”养老模式的长效发展机制。政府要设立专项扶持资金，重点向医养结合养老护理院倾斜；鼓励和引导民间资本投资“医养结合”养老护理院。此外，可借助政府购买服务的形式，引入商业性的长期护理保险产品和服务，建立专项的慈善基金，满足老年人多样化、多层次长期护理保障需求。

（三）加快服务平台的建设，为医养结合提供资源保障

充分利用互联网+、数字化智慧养老平台建设等，实现有机的互动融合，整合“碎片化”资源，放大养老资源变量，实现累积效应和乘数效应，构建医、护、康、养一体化的医养结合服务系统，促成治理体系的革新。社区和家庭与基层卫生服务机构、医院或有实力的养老机构组成“医养”策略性联盟。如整合乡镇卫生院和社区卫生院增加养老护理区块，推进居家养老家庭医生签约服务等。将重点保障失能、失智、高龄、低收入的老年人入住公办的具备医养结合的养老机构。而其他有需求的老人，可以通过购买服务的形式保障老人的医养需求[5]。通过提供主动的、连续的健康管理和诊疗服务，增强老人对医养结合服务的信任度和利用率[12]。满足老年人疾病治疗、健康管理、康复护理、生活照料和精神慰藉等在内的连续性的、综合性的需求，支持与帮助老年人，尤其是失能、半失能老年人在养老生活中保持和恢复自立，提高生活质量，让他们更有尊严地生活。

（四）完善人才培养机制，为医养结合提供人力保障

“医养结合”需要具有相关职业资格的医养护一体化的服务团队。2015年的数据显示，全国康复医师70%以上为跨专业行医，治疗师的缺口在50万人左右；取得养老护理员职业资格证书的人员只有5万人，距离《养老十二五规划》的133万人相去甚远[13]。首先，建立基层多学科跨专业的服务团队的伦理规范、服务流程、考核评估体系以及争议冲突处理机制[10]。其次，建立薪资保障机制。逐步对薪资结构、薪资增长机制以及福利待遇做出明确规定；同时建立完善的绩效考评和工资晋升制度，不断提高养护人员的职业满意度，从而吸引具有职业医师及护理资格的人才进入养老服务领域。再次，逐步建立起养老服务人员的资格认证、职称评定体系[12]；同时对养老护理人员加强监管，使从业人员的整体素质得到不断提升。此外，政府应引导医疗、养老机构与相关高校创新订单化培养方案，为老年护理行业储备人才。建立“义工银行”等志愿服务的量化评估模式并配套实施相关优惠政策，通过社会制度保证志愿服务的稳定性，使老年社会工作者队伍更具活力。完善以专业人员为主体，兼职人员为辅助，志愿者为补充的多元化服务队伍，从而促进“医养结合”养老服务的可持续发展。“医养结合”养老服务模式是我国积极应对人口老龄化的长久之计。它既符合“推动社会力量成为发展养老服务业的主角”的精神，又顺应“推动医养融合发展，探索医疗机构与养老机构合作新模式”的政策引导，是新时代应对社会老龄化和医疗卫生改革的需要。结合浙江金华金东区的现状和发展，笔者认为，要使“医养结合”落到实处，还需加强做好居家养老家庭医生签约服务，社区和社区医院提供健康教育、疾病预防、心理咨询、上门医疗等服务；传统的养老院要内设医务室或者与就近医院合作，最大限度发挥医疗护理功能。从顶层设计推进到底层落实“医养结合”养老服务模式全方位支持体系，将医疗放在老年人照料中更加重要的位置，正真实现“医养结合”养老服务一体化，满足老年群体的需求，将是今后研究的重点方向。

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作者:滕青;阎浩 单位:金华职业技术学院