社区美沙酮维持治疗社会心理论文范文

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1对象和方法

1.1调查方法

所有病例签定知情告知书，于入组时完成一般情况调查表、心理健康状况及贝克抑郁量表调查测评，于入组前进行吗啡尿检，入组第12周末完成心理健康状况及贝克抑郁量表调查测评，入组后每周进行吗啡尿检，收集24周内尿检结果。

1.2治疗方法

1.2.1基础治疗本研究中的所有患者均接受常规美沙酮维持治疗:MMT是针对海洛因(二乙酰吗啡)等阿片类依赖者采取的一种替代治疗方法。由于MMT是一种替代疗法而不是根治疗法，因此病人可能需要无限期地保持在治疗中，即终生参加维持治疗［3］。本门诊是上海早期开展MMT的门诊之一，全年365天开诊，海洛因依赖者可以每天到本门诊在工作人员监督下口服一定剂量的美沙酮。

1.2.2社区强化及认知行为综合干预社区强化及认知综合干预是国外物质依赖综合干预模式中比较成熟的一种心理干预方法，它基于社会学习理论模型，主要目的是通过认知行为治疗，重建药物依赖者的个人行为和社会行为模式，使吸毒者减少/停止使用。该方法的具体操作模式包括两部分:(1)认知心理治疗:对患者进行定期的个体、集体心理治疗，通过认知治疗技术提高吸毒者的戒毒治疗动机和治疗依从性;针对吸毒者有关MMT及戒毒治疗存在的错误认知及不健康行为模式，进行认知行为干预，如应对渴求;拒绝的技巧;应对应激的心理技能训练;对吸毒者现实生活中遇到的危机事件进行分析识别和应对诱发复吸的因素分析;鼓励培养健康、规律、充实的生活方式，提高患者保持戒毒的自信心;建立健康的社交圈、远离毒友;鼓励就业、回归社会。定期对吸毒者家属进行家庭治疗，纠正家属的不良认知，帮助患者改善家庭关系，提高家属对患者进行MMT治疗的支持和监督能力。(2)行为强化治疗:对能保持操守(即戒除而不复吸)或完成一定治疗任务的吸毒者给予代币券或物品等的正性强化刺激，以激励患者参与治疗。研究表明，行为强化治疗可提高患者物质依赖的治疗效果，帮助患者恢复心理社会功能。本项目以NIH出版的“社区强化与代币法”(CRA+Vouchers)［5］为蓝本，结合上海市杨浦区MMT门诊的实际情况，编译整理出一套有关“社区强化与认知行为综合干预”方案，包括“海洛因依赖者认知行为治疗手册”、“预防复吸训练手册”及影像培训教程，组织杨浦区MMT相关工作人员进行系统学习和培训。“社区强化与认知行为综合干预”主要内容为:吸毒患者除了正常的美沙酮维持治疗之外，还要参加每周一次的个体心理治疗，每月一次集体心理治疗，连续干预24周，治疗内容参照“海洛因依赖者认知行为治疗手册”、“预防复吸训练手册”及影像培训教程，每次安排特定内容。在整个治疗过程中，治疗师每周对患者进行一次尿检，如果尿检阴性，则奖励患者代币券，该券可以累计兑换美沙酮维持治疗点提供的奖励物品(主要为生活用品，如洗发水、沐浴露等)，患者也可以选择抵扣美沙酮药费。根据不同的行为和表现奖励代币券的数量也不同，如连续1个月尿检阴性则翻倍奖励、患者能连续三次坚持参加小组活动也适当增加奖励等。患者维持操守的情况计入门诊积分奖励，达到一定分值再给予一定奖励。通过一系列的正性强化手段，并结合上述治疗，可以帮助患者重建自信、提高自我效能、强化治疗动机等。治疗师定期对MMT患者家属进行访谈，纠正家属的不良认知和错误的情感表达，帮助患者改善婚姻和家庭关系，提高家属对患者进行MMT治疗的支持和监督能力。

1.3统计方法全部资料通过EpiData3.1输入计算机，采用SPSS18.0统计软件处理。数据进行一致性检验，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2结果

2.1一般人口学指标及使用情况本研究被试人群多数为男性(78.8%)，年龄43.4a±s7.5a，已婚比例较低(31.3%)，多数患者仅接受过初中及以下文化教育(58.8%)，首次吸毒年龄为28.8a±s7.5a，首次吸毒年龄最小为16a，最大42a。首次吸毒原因大多数为好奇(86.4%)，其次为被引诱(13.6%)，使用年限12.79a±s6.86a，大多数患者有注射的历史(61.3%)，中68.8%HCV抗体阳性。干预组及对照组在一般人口学指标、临床指标上比较无显著差异，详见表1。

2.2治疗第12周两组心理健康状况及贝克抑郁量表调查比较入组时两组心理健康状况及贝克抑郁量表调查比较无显著差异，见表2。治疗第12周末两组比较心理健康状况调查在躯体化、强迫症状、恐怖、偏执及精神病性5个因子分上存在显著统计学差异(P＜0.05)，表明干预组经12周社区强化及认知行为综合干预后心理健康状况好于对照组。贝克抑郁量表调查(BDI总分)在第12周末两组比较无显著差异。见表3。

2.324周吗啡尿检结果比较我们对80例患者进行连续24周每周一次的吗啡尿检，干预组阴性尿检次数合计为768，尿检阳性次数为81，尿检阳性率为10.5%，对照组阴性尿检次数合计595，尿检阳性次数96，阳性率16.1%，两组比较有显著统计学差异(P值＜0.05)。见表4。

2.4第24周末两组维持情况比较我们对患者在第24周末的维持情况进行了分析，干预组的维持率为72.5%，MMT组的维持率为40%，存在显著差异(P值=0.003)。

3讨论物质依赖是一种慢性复发性脑疾病，由生物、心理、社会等多种因素共同作用所致。自1964年美国科学家Dole首次在阿片类物质依赖者中开展MMT以来，美沙酮维持治疗已经成为全球阿片类物质依赖治疗应用最为广泛的方法之一。尽管MMT门诊工作在国家大力支持下取得长足进展，但普遍均存在患者就诊率低、维持治疗时间短、脱失率高等问题，直接影响MMT门诊预期目标的实现。根据国外多年MMT的经验，采取躯体、心理、社会康复等综合治疗模式能显著提高MMT疗效。我国开展MMT较晚，开诊初期MMT门诊工作主要限于美沙酮发放，近年来各地门诊开始进行心理综合干预的尝试，但目前仍鲜有相关文献的报道。也有少量的报道显示对美沙酮药物维持人员进行心理社会综合干预的重要性。本研究干预组经24周社区强化及认知行为综合干预后，心理健康状况的改善优于对照组，心理健康状况调查在躯体化、强迫症状、恐怖、偏执及精神病性5个因子分上存在显著统计学差异(P＜0.05)，而在焦虑、抑郁等因子分及BDI总分上均无明显差异。这与韦艳等的报道相似，韦艳等报道经过1a的治疗后，干预组和对照组的抑郁、焦虑状况均有改善，但治疗后，两组在抑郁状况上比较差异无显著性，在焦虑状况上差异有显著性。本研究治疗后两组在抑郁状况上无显著差异，心理健康状况调查抑郁因子分及BDI总分均无显著差异。对两组患者24周吗啡尿检的随访分析显示，干预组尿检阳性率为10.5%，对照组阳性率16.1%，干预组尿检阳性率显著低于对照组(P＜0.01)。第24周末的维持情况，干预组的维持率为72.5%，MMT组的维持率仅为40%，干预组的治疗维持率显著高于对照组(P＜0.05)。表明干预组经社区强化及认知行为综合干预后疗效、依从性等均优于对照组。

众多研究已经证明，海洛因依赖是一种慢性复发性脑疾病，美沙酮维持治疗作为一种综合服务模式，不仅仅要求治疗者坚持每天服药，门诊的工作人员必须加强对患者的综合心理干预，以提高患者的治疗依从性。本研究证实，“社区强化及认知行为综合干预”是一套有效的心理干预方法，完善了门诊服务模式，易于操作与临床应用，提高了门诊专业人员心理辅导和心理训练的工作水平。有效提高了患者的治疗依从性，并有效地降低海洛因成瘾者的复吸率，提高了患者的治疗维持率。本研究样本量偏小，但研究结果基本能反映心理综合干预的实施对于海洛因依赖者的重要性，心理健康量表的使用在一定程度上反映出病人心理状况的变化，对治疗具有指导意义。研究的结果提示，美沙酮维持治疗门诊工作人员在日常工作中要加强对病人的心理干预，在个别心理指导之外再辅助综合的干预及激励措施有利于病人维持操守，提高患者的治疗依从性，有效地降低海洛因依赖者的复吸率。

作者：王军张怀惠杜江董爱珍法金茂王建国陈圣祺单位：上海市杨浦区精神卫生中心上海交通大学医学院附属精神卫生中心