中医脉诊知识范文

1模糊数学在中医学中的具体运用

1.1模糊数学在中医诊断中的应用。在中医学界，脉诊和舌诊是中医四诊的重要内容，为了能够使舌诊和脉诊更加的适应现现代化中医学的发展，相关学者就将模糊数学的方法运用到舌诊和脉诊上，余兴龙等[3]在中医舌诊方面运用了模糊聚类分析的方法，将舌诊的内容进行详细的分析和自动识别首先是建立了中医舌诊的自动识别系统，然后将现代化的计算机信息技术和临床的辨舌经验结合起来，近一些相似的象素运用模糊数学的相关理论进行聚类分析，然后再根据模糊数学中的相关理论的研究来确定舌象的定义域。临床研究出了四种舌象，即紫红舌、暗紫舌、淡红舌以及暗红舌，总共研究了三百六十六例，最终得出计算机的自动识别结果和通过肉眼观察的结果符合率达到了百分之八十以上。脉诊对于中医的诊断系统来说，是不可缺少的一部分，中医通常会利用个人的经验，通过指感来进一步的判断人体的脉象，在此过程中由于专家经验占了很大的成分，因此存在着许多模糊的概念。将模糊数学运用到中医的脉诊方面，借助于压力感受器所构建的脉象图可以更加客观具体的分析人体的脉象，此外再利用模糊数学中的一些方法使脉象的分析更加的自动化。[4]由此可知，将模糊数学运用到中医诊断中，可以使医生能够全面的认识并诊断病症，进而进行正确合理的治疗。

1.2模糊数学在中医药学中的应用。在中医的理论中存在着许多模糊性的概念，相同的药物在不同的时间采摘下来，并运用不同的方法进行炮制，它们所体现的主治功能也是完全不一样的，这之间所发生的变化具有一定的动态性且较为复杂，其类属模糊。在中医药学中运用模糊数学的理论可以通过模糊数学的将中药的性能和功效量化，这样一来在选择药物的时候就能够更加的准确和恰当，而且对药物的评价更加的科学性和合理性。运用模糊数学中模糊评价的方法可以将药物中的寒热药性和药性的表达方式有效合理的分析出来，这种模糊评价方法能够综合且有效的评价中药的寒热药性。高氏等对人参的9个部位的样品分别进行成分的鉴别，先将薄层色谱解析成0与1表示的数量化矩阵，然后再用模糊类分析的方法分成5类，进而准确的区分出人参各部位化学成分的差异。在中药界对于中药质量的评价以及鉴别是非常重要的，模糊数学方法在中医药中的运用对于中药的检验来说更加的公正与科学。

1.3模糊数学在方剂学中的应用。在中药治疗中，方剂是一种必不可少的主要形式，如今方剂学的传统模式已经随着自身的发展发生了重大的变化，方剂学采用先进的科学技术对其进行了深入的量化研究。赵氏等利用模糊聚类分析的方法对小柴胡汤的配伍进行了详细的分析，其中半夏与生姜具有非常高的相似度，这也就表明了两者的功效是相同的，其中柴胡和黄岑与其他的药剂是有很大的差异的，其中甘草、大枣和人参具有很大的相似度，这个和传统的中医理论是吻合的。[5]总之模糊聚类分析方法为评价处方组合的合理性提供了理论依据，这种方法可以实现人工所不能完成的工作，将模糊数学的方法融合到方剂配伍规律的量化研究中，为复方配伍研究以及开发新药方提供了可行的新思路与技术途径。

1.4模糊数学在中医临床中的应用。目前在中医临床中模糊数学也有诸多的运用，它可以有效的对中医临床进行疗效判断和病症的分类，可以用聚类分析法按照本身内在的规律，将一组数据分为较为合理的几类，从而使数据分析的结果更加的客观性和准确性。章伟浩等[6]为了检验灰色关联分析和模糊聚类对中医肝病诊断待正确率，采集了上海地区900例肝炎硬化的样本，最后经过与专家诊断的结果对比之后发现，两种方法的正确率分别为69.4%和78.3%，这也就验证了模糊数学方法的重要性。在进行临床疗效的评价时，如果运用聚类分析法进行分类，则很难得出一个较为明确的数据结果，此时应该采用模糊数学中的综合评价方法，这样可以弥补其不足之处。进行综合评价方法时要建立一个综合评价的模型，首先要确定评价对象的因素集U={x1，x2，...xn}，如二复方对冠心病疗效的评价因素集可以分为：U={x1（心电图），x2（血管扩张），x3（冠脉血流量），x4（血流动力学）}，然后确定评语集：V={y1，y2，y3，y4}，上例中可为：心电图改善，血管扩张，冠脉血流量增加，血流动力学改善，接着做出单因素的评价，最后再进行综合评价，因为每个因素在综合评价中的作用都有所不同，因此应考虑各个因素的权重，对待各因素时要以不同的权重系数来体现它们对综合评价的重要程度。[7]在此例中如果认为心电图改善是最重要的，就应该增加其权重，血流动力改善不太重要，就减少其权重，最终可以给心电图改善、血管扩张、冠脉血流量增加、血流动力学改善分别赋以1.0、0.8、0.7、0.5的权重系数。

2结论

目前模糊数学在中医学中的运用和研究尚处于初级阶段，为了加快中医现代化和客观化的进程，应加大模糊数学在中医学中的运用，加强医学工作者模糊数学理论知识的培训和学习，充分的利用现代的计算机信息技术与模糊数学，使中医学在原有的理论格局中逐步的走向标准化、规范化以及量化。

作者：张忠文 单位：甘肃中医学院理科教学部

摘要：【目的】对痔（混合痔）合并贫血病例进行中医辨证分型分析。【方法】采用回顾性研究方法，采集441例痔（混合痔）合并贫血患者四诊信息，用SPSS18.0软件进行频数及聚类分析，并结合专业知识及临床实际总结归类其中医证型。【结果】441例痔合并贫血患者临床表现主要以便血、脱出为主，伴随证候以肛门疼痛、便秘、胸闷、心悸、气促、头晕、乏力多见，在舌质表现上以舌淡、舌红多见，舌苔以薄、黄或腻为多见，脉象以弦细、滑或细数为多见。聚类分析结果显示，聚为4类时与临床辨证分型一致性较好，相对应的4个中医证型分别为脾虚气陷证、气血两虚证、湿热下注证及风伤肠络证。【结论】初步阐释了痔合并贫血的中医证型分布特点，可作为中医临床辨治的参考。

关键词：痔；贫血；中医证型；聚类分析

痔是肛肠外科的常见病、多发病，而便血是痔的主要症状之一，可表现为大便带血、便纸染血、肛门滴血甚至喷射状出血，如便血量大、持续的时间长，往往会继发严重的失血性贫血，对患者的生活质量、经济和心理产生严重影响，因此，对于该病的防治已成为肛肠外科研究的热点之一[1-2]。近年来，中医在辨证论治的基础上，采用内外合治等方法治疗，取得了较为显著的疗效[3-4]，但由于对中医证候及辨证分型缺乏统一的认识，影响了该病中医药治疗的疗效发挥和临床的进一步推广应用，因此，本研究通过临床441例痔合并贫血病例的症状进行统计学分析和“频数归一化”研究，为进一步制定符合痔合并贫血临床实际的相关诊疗标准提供参考依据。现将研究结果报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

采集2015年1月至2017年12月在广东省中医院肛肠科住院的明确诊断为混合痔合并贫血患者共441例，其中男性209例，女性232例，平均年龄（46.38±14.72）岁，平均病程（6.07±6.79）年，入院时平均血红蛋白（85.38±23.89）g/L，平均住院日（6.13±3.24）d。

1.2病例选择标准

1.2.1诊断标准痔（混合痔）和贫血的诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）[5]。1.2.2纳入标准①符合上述痔（混合痔）和贫血的诊断标准；②2015年1月～2017年12月期间在广东省中医院肛肠科住院治疗且病例资料完整的患者。1.2.3排除标准①非混合痔患者；②无明显贫血表现的患者；③合并其他系统严重疾病的患者；④病例资料不完整的患者。

梁伟雄等［2］以221例中风急性期患者为研究对象，用模糊聚类分析法分析了他们的证候特点与相关症状，以及舌象、脉象的关系，提出风火证、痰瘀证、气虚证、阴虚阳亢证是中风急性期的基本证候。何裕民等［3］采用模糊数学的聚类分析法，从近万例样本中聚合出强壮型、虚弱型、偏寒型、偏热型、偏湿型及瘀迟型这6类体质类别。结果显示虚弱质多偏寒，气虚多兼湿胜和瘀质，并易发展至阳虚，虚弱质与偏寒、偏湿、偏瘀质均为极显著的正相关。分析表明最基本的病理性体质类型为虚弱质。长期困扰中医科研的一个难题就是实验动物的中医证候评价方法，目前已有的手段有一般状态和中医症状观察法、证候模型的比较医学及西医微观指标判定法。虽然第1种方法符合中医理论标准，但是这种方法的主观因素太多，给证候的标准化和规范化带来了一定困难。为了探索更加科学的测量方法，陈雷等［4］应用模糊模式识别方法对此进行了研究：首先将实验动物模型的所有症状、体征以及检验结果组成评估因素模糊集，运用中医理论赋予每个评估因素相应的隶属度值和权重值，通过建立模糊数学模型并以最大隶属度原则来评价造模的成功与否。该方法较好地模拟了中医专家将四诊信息进行综合评判的思维方法。陈氏继续采用该方法对脾气虚型大鼠模型的评价进行了实验研究，结果通过此次实验淘汰了不符合标准的动物模型，提高了实验结果的准确性［5］。

1模糊数学应用于中医临床的研究

模糊数学方法在中医临床有诸多运用。章浩伟等［6］采集了上海地区900例肝炎肝硬化样本，检验灰色关联分析和模糊聚类对中医肝病诊断待正确率，通过与专家组诊断的结果对比，结果两种方法的正确率分别为69.4%和78.3%，认为模糊数学方法对中医的现代化和客观化发展有重要作用。张世筠等［7］以2442例患者为研究对象，采用流行病学及变量聚类分析的方法，将中医肝证肝气郁结、肝火上炎、肝胆湿热、肝阳上亢、肝郁脾虚、肝血亏虚、肝肾阴虚、寒凝肝脉、肝肾阳虚、肝风内动10个主要证型简化为实证、风证和虚证3大类。研究结果不仅从统计学角度阐明了中医肝证简化证型的合理性，而且科学地解决了中医各肝证的归属问题。顾学兰等［8］将545例肝炎后肝硬化患者的38个症状和37个体征分别以不同分值量化记录，运用模糊聚类分析法把这些元素其分为6类，结合主成分因子分析法和主成分分析法剔除部分变量，建立了6个“单元证”的方程式。模糊数学综合评价在评价疾病疗效亦有应用，叶建红等［9］将60例Ⅱ型糖尿病患者分为气阴两虚型、肾阴亏虚型、胃热炽盛型和肺热津伤型4型，依据辨证分型施以不同的方药治疗，应用模糊数学的方法建立模糊矩阵，对每一证型的治疗结果作综合评判，并认为以该法评判2型糖尿病的疗效，可指导临床实践，从而提高疗效。王永泉［10］用模糊控制理论对推拿的量化研究进行了有益的尝试，以均匀、持久、有力、柔和、深透作为中医手法的因素集，评语集分为较好、很好、较差、很差4个等级，分别算出评价因素的权重值，根据专家评定法进行模糊综合评判，从而实现了手法评判标准的量化。王氏认为，由于综合利用了直觉、经验等主观信息，结果更容易被接受。

2模糊数学应用于中药和方剂学的研究

中药理论中的四气五味、升降沉浮和功用主治等概念均具有模糊性，相同药物由于采摘时间和炮制方法的差异，以及在不同方剂中配伍角色的转换，导致了药物的性味归经和功用主治变化，这种动态性的变化极其复杂，其类属模糊［11］。作为一种量化工具和基本研究方法，模糊数学有助于中药性能与功效、方剂配伍规律的量化，更加科学地研究和分析中医临床处方和中药组方规律，为新方药的开发提供了切实可行的思路和技术途径。金锐等［12］采用模糊数学识别法评价了中药的寒热药性：首先以姜附桂方和三黄方代表的经典寒热复方为基础，建立了寒热药性表达模糊评价模式；用热性药肉桂、仙茅及寒性药黄柏、栀子分别干预正常、虚寒和虚热3种状态，利用模糊评价模式评价模型干预前后的生物学数据变化，分析药性表达特征。结果发现以该评价模式能够有效地分析出药物的寒热药性和药性表达方式，药性相同的中药既有共性特征，也有个性特征。这种模糊数学模型可以作为整体、综合评价中药的寒热药性的有效方法。刘明等［13］以模糊数学理论为基础，对中药“君臣佐使”的分子生物学表达和量化方法进行了研究：以四物汤为例，采用模糊数学模型，对方中四味药的归属进行了判断，结果显示地黄和当归属“君臣药”，白芍属于“佐药”，川芎属“使药”。模糊数学是中药“君臣佐使”特性更为本质的表达方式。张红等［14］认为模糊数学中的模糊识别法是研究中药组方量化的有效工具：以桂枝汤为研究对象，采用该方法将方中5味药依据性味归经的不同进行量化，数学模型分析的结果与中医组方原则相吻合。赵蔡斌等［15］根据中医的五行学说，以模糊数学方法对小柴胡汤中单味中药的性味归经特性进行了量化，并利用模糊聚类分析法对其配伍进行了分析。结果表明方中柴胡与黄芩；半夏与生姜；人参、大枣与甘草的相似度较高，揭示了中药方剂配伍中“君臣佐使”理论的本质，相同“地位”药物的性质相似，与传统中医理论的结论相吻合。王优杰等［16］以金复康口服液为研究对象，用模糊综合评价法对该药的不同矫味配方的口感进行评价，以期达到筛选最佳矫味配方的目的。结果表明三氯蔗糖与赤藓糖醇组成的复合剂为此药的最佳矫味配方。依据模糊综合评价法得出的结果较为客观，克服了主观因素的干扰，可以用于中药制剂的感官评价。

3模糊数学应用于舌诊和脉诊的研究

由于舌诊、脉诊是中医四诊的重要内容，中医学界一直关注着它们的现代化研究。为了实现中医舌诊的自动识别，余兴龙等［17］根据模糊数学方法，结合色度学、近代光学技术、数字图像处理技术和计算机技术，分析了中医舌诊的主要内容，建立了中医舌诊自动识别系统。该系统将计算机技术与临床辨舌经验相结合，研究了淡红舌、暗红舌、紫红舌、暗紫舌这4种舌像共366例，符合率达到80%以上。刘兰林等［18］利用模糊数学原理将温病中的“数脉”以隶属度和隶属函数表述其模糊特性，实现了“数脉”的量化，在一定程度上揭示了数脉的本质，作者认为，采用模糊数学识别法所产生的数值可以构成计算机处理的基本信息。陈荣山等［19］应用模糊聚类分析法对中医脉诊的变化进行了研究，将不同时间脉搏的振幅函数离散点转化特征点坐标，等分脉图的不同波段后求出各点的振幅值和斜率，借助已有的疾病数据库自动诊断疾病。该系统的准确率高达85%。其建立的中医脉象自动分析系统可实现脉象判别的自动化和数据化。

4模糊数学应用于中医专家诊疗系统的研究

关键词：医古文；简帛医药文献；文选；教学

医古文课程内容包括“古代医药文选”与“古汉语基础知识”两大部分。其中“古代医药文选”内容主要包括医家传记、医籍序文、中医经典、医学杂论、医案医话五个方面，约40篇文章，均来源于传世经典或医药文献。入选《医古文》教材的文章都是经过了数十年教学实践的医学范文，包含丰富的医学思想与文化信息。自20世纪初以来，我国多地先后出土了大量书写在简牍或绢帛上的医药文献。简帛医药文献的数量众多，笔者统计共39种；内容广泛，包括中医基础理论、临床医学、药物学、针灸学、养生学、巫医祝由等。这些文献长期埋藏在地下，从载体形制到文字内容都真实保存了古代文献的原貌，是十分珍贵的原始医学资料，可以为中医药专业课程教学提供丰富素材。医古文文选教学的主要目的是帮助中医药学专业学生提高识字解词水平、增强医药古籍阅读能力、提升传统医学文化素养。近年来，笔者在医古文课程教学中，将简帛医药文献资料补充到基础知识与文选的教学环节，以丰富教材内容、增添教学示例，收到较好效果。笔者曾对简帛医书资料在医古文文字教学方面的作用进行了归纳与阐述［1］。本文拟从医古文文选教学的角度来探讨简帛医书的作用与价值。具体来说，简帛医药文献资料在医古文文选教学中具有三方面的价值，分别是提供医药文献示例、补充医家与医书信息、提高学生古医籍阅读理解能力。

1提供医药文献示例

到目前，已整理出版的简帛医药文献主要有周家台秦简《病方及其他》（以下简称《病方》）、马王堆汉墓医书（共16种）、张家山汉简医书（共2种）、《武威汉代医简》、阜阳汉简《万物》等，其次在多批次的竹简木牍中也散见许多医药内容。除此之外，还有一部分简牍医药资料正在整理之中，迄今尚未正式公布出版。例如北京大学2009年收藏的西汉竹简就包括了一部记录180多个医方的古医书，2010年入藏的北京大学秦简牍也包含方技类文献；2012年成都老官山汉墓出土920余枚竹简，共有9种医书，并包含疑似失传已久的扁鹊学派医书［2］。简帛医药文献的相继出土，为医古文的文选教学提供了大量医药文献示例。《〈汉书·艺文志〉序及方技略》《〈伤寒杂病论〉序》是医古文文选“医籍序文”中的两篇重要课文。《汉书·艺文志》是我国现存最早的目录学文献，其中“方技略”保存了先秦与秦汉时期的医学文献目录。通过《〈汉书·艺文志〉序及方技略》这篇文章可以了解我国早期医药典籍分类情况及其文献目录，当时将医书分为医经、经方、房中、神仙四类，共36种文献，合计862卷。但是在这篇文章记录的医书目录中，除了“《黄帝内经》十八卷”的书目名称与文献得以见于后世外，其他医书均已亡佚，使读者无法领略到秦汉医书的原貌。《〈伤寒杂病论〉序》列举了张仲景写作《伤寒杂病论》使用的参考文献，但是仅提及1种方药文献。可以说，如果仅根据传世文献，则难以再现我国早期医药典籍的真实面貌。然而，简帛医书资料可以补充医古文的“医籍序文”内容。按照《汉书·艺文志》对秦汉医书的分类标准，可以将简帛医药文献分列为四大类，具体书目名称如下。简帛医书的“医经”类典籍种类较多，包括经脉、病候与诊治、针刺三小类。其中经脉类医书8种，分别是马王堆帛书《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》（甲本、乙本）、《脉法》《阴阳脉死候》；张家山汉简《脉书》；老官山汉简《十二脉（附相脉之过）》《别脉》《逆顺五色脉臧（藏）验精神》等。病候与诊治类医书4种，主要是老官山汉简《敝昔诊法》《诊治论》《诸病一》《诸病二》。针刺类医书1种，即老官山汉简《刺数》。简帛医书的“经方”类典籍分布广泛，包括内容比较系统的医书与散见的医药简牍两类。其中系统方药文献10种，分别是周家台秦简《病方》、北京大学藏秦简医方、马王堆帛书《五十二病方》《养生方》《房内记》《疗射工毒方》《胎产书》、老官山《六十病方》、北京大学藏西汉医简、《武威汉代医简》等。散见医药简牍10种，分别是里耶秦简医药简、天长西汉药方木牍、敦煌汉简医药简、居延汉简医药简（包括居延新简医药简）、肩水金关汉简医药简、罗布淖尔汉简医药简、额济纳汉简医药简、地湾汉简医药简、张家界古人堤医方简牍、长沙尚德街医方简牍等。简帛医书的“房中”类典籍相对较少，主要见于马王堆竹简医书，共3种，分别是《十问》《合阴阳》《天下至道谈》。另外在马王堆《养生方》《房内记》中也包含了房中医学内容。简帛医书的“神仙”类典籍包括养生、导引、本草、祝由四小类。其中养生类医书1种，即马王堆帛书《去谷食气》。导引类医书2种，分别是马王堆帛书《导引图》、张家山汉简《引书》。本草类医书1种，即阜阳汉简《万物》。祝由类医书1种，即马王堆木简《杂禁方》。在简帛医药文献中，除少数几种保留了书目名称外，绝大部分在出土时都没有书名，目前所见书名是整理者根据各自内容添加的。而且这些医书均不被《汉书·艺文志》“方技略”所记录，是对传世战国至秦汉医药文献的重要补充，反映了我国早期的医药学形态和成就。在医古文课堂上，笔者利用《〈汉书·艺文志〉序及方技略》《〈伤寒杂病论〉序》等课文教学全面介绍出土医学文献的目录与内容、出示医书的原文图版，引起学生较大反响。医古文课堂反馈信息显示，学生通过简帛医书能够了解到我国早期医药文献的基本面貌，感受医学古籍的特色与魅力。这样不但提高了他们学习医古文的兴趣，也帮助他们及时了解医学古籍整理研究的前沿动态。根据医古文网络课程的电子问卷调查结果，超过82％的学生因了解简帛医书信息而增加了对医古文课程的认同感与兴趣点。实际上，简帛医书还可以为中国医学史、中医各家学说、中医基础理论、中医诊断学、方剂学等中医基础课程提供丰富文献示例。例如在简帛医书的方药文献中，还保存了较多巫术痕迹，为中国医学史课程“医药起源”章节增加了新材料。周家台秦简《病方》虽然仅存20首医方，却包含9首祝由方，占该书现存医方的45％；马王堆《五十二病方》约300首医方，其中有30首祝由方，约占全书现存医方的10％；北京大学藏秦简医方也以祝由术为主［3］。这些数据与信息，可以帮助学生更好了解中国医学早期的发展形态，即巫术与医学结合的痕迹明显。又如简帛医药文献记录了大量疾病信息。这些文献可以为古代疾病史和病症词语研究提供丰富材料。

2补充医家与医书信息

简帛医药文献共记载了10多位早期医家的姓氏或官阶，主要有马王堆医学帛书《养生方》的“吕乐”、《胎产书》的“幼频”，老官山医简《敝昔诊法》的“敝昔”、《六十病方》的“公孙”，北大西汉医简的“秦氏”“泠游”“翁壹”，武威医简的“公孙”“白水侯”，敦煌医简的“安国”“漕孝宁”，等等。这些被简帛医书所记载的医家，除了个别姓名可考外，其余均不见于传世历史典籍，可以为医古文文选教学补充医家与医书信息。“医家传记”是医古文文选部分的主要章节，收录了古代数位名医的传记。选自《史记》的《扁鹊仓公列传》是医古文“医家传记”的重要文章，也是我国最早的两篇医学家的传记，分别叙述了扁鹊（秦越人）、仓公（淳于意）两位著名医家的生平事迹与医学成就。在简帛医书的相关文献中，已有扁鹊及其著作信息的记叙。扁鹊是公认的中医脉诊疗法的创始人和集大成者。《史记·扁鹊传》：“至今天下言脉者，由扁鹊也。”意思是说，至今天下研习脉学的人，都遵从扁鹊的学说。由于在传世文献中并没有发现扁鹊脉诊方面的著作，因此学术界长期以来对扁鹊的脉学理论知之甚少。如果在《扁鹊传》的教学中仅局限于传世文献的信息，可能会给学生留下较多疑问与困惑。2012年出土于成都市天回镇老官山的西汉医简，却保存了几种与扁鹊有较大关联的脉学著作。老官山医简的病候与诊治文献《敝昔诊法》，共由55枚竹简组成，内容以诊断为主，包括望诊、脉诊和五脏病状等［4］。其中还直接出现了五处“敝昔曰”的文字。例如：①敝昔曰：白乘白，病自巳（已），所胃（谓）白乘白者□（《敝昔诊法》29简）②敝昔曰：心病之正，亟微亟精，以观死生可□□。（《敝昔诊法》31简）③敝昔曰：人有九徼（窍）、五藏（脏）、十二节，皆鼌（朝）于气□（《敝昔诊法》32简）④敝昔曰：所胃（谓）五色者，脉之青白相乘者，脉□……（《敝昔诊法》48简）从上述简牍文字内容可知，“敝昔”是一位精于脉学理论的医学家。武家璧先生指出，“敝”字可与“褊、扁、鶣”字通假，“昔”字与“舃、、鹊”同音；老官山医简“敝昔”是“鷩”的省写，通于“鶣鹊”，就是传世文献中的扁鹊［5］。由此可以推断，老官山医简的几部脉学著作，应该是在传世文献中已经失传的扁鹊学派医书。《敝昔诊法》还论述了利用五色（仓、赤、青、白、黑）进行疾病诊治的原理。例如第50简：“五色甬（通）天，脉之出入与五色相应也。（犹）鄉（響）之应声也，（犹）京（影）象刑（形）也。”其中具体论述了五脏通天、五色通天、五行通天等理论。《敝昔诊法》对于脉学及五色诊病理论的论述，还可以与《史记·仓公传》相联系，补充与验证史书的信息。《仓公传》：“（仓公受）传黄帝、扁鹊之《脉书》《五色诊病》。”老官山医简的出土，充分说明了扁鹊曾经确实有《脉书》《五色诊病》等文献流传于世，而且《史记》又明确指出了仓公就是扁鹊医书的传承者之一。通过这些文献之间的相互联系，学生对扁鹊、仓公两人的医学成就与传承关系有了更清晰的了解。将出土医学文献中的医家与医书信息补充到医古文课堂，能够丰富和充实课文内容，帮助学生更加广泛地了解医学家的成就与贡献。在老师的指导下，部分学生对简帛医书出现的医家信息进行考证并作课堂交流，取得较好的教学效果。

3提高古医籍阅读理解能力

简帛医书属于应用性科技文献，保存了早期医药文献的原始面貌，为我们了解古代医书的载体形制、书写格式、文本特征、医药内容提供了难得的档案资料。简帛医书的文字古奥，用字现象十分复杂，包含大量古字、假借字、异体字等特殊用字，阅读难度较大；同时又具有古代身体观念、治病方法、用药规律等医学思想，理解不易。在医古文的文选教学中，适当补充简帛医药文献的方药案例，可以达到提高学生古医籍阅读理解能力的效果。医古文课文《医师章》出自《周礼》，主要记载春秋战国时期的医事制度，叙述医师、食医、疾医、疡医和兽医的职责及其诊治疾病方法。笔者讲授这篇课文时，为了让学生更好地了解先秦时期的医学形态，联系简帛医书的内科、外科、兽医科的医方进行教学。例如在兽医学方面，敦煌汉简、居延汉简、肩水金关汉简中均包含少量兽医方。①治马伤水方：姜、桂、细辛、皁（皂）荚、付（附）子各三分，远志五分，桔梗五分，鸡子十五枚，□□（敦煌汉简2000简）②□冶药，以和膏，炊令沸，涂牛领，良。（敦煌汉简2034简）③治马欬涕出方：取戎盐三指掫（撮）三，□□。（居延汉简155．8简）④鼻寒、跕足、数卧起，据犀之炊鼻，以四毒各一桯；肫鼻、温腹不满□□跕足、数卧起，自□抻陛犀之，灌淳酒二□；姜、桂、乌□半升，乌喙、□毒各一刀刲（圭），并和，以灌之……（肩水金关汉简73EJT21：24简）上述兽医简牍主要记载了治疗“马伤水”“马欬涕出”“鼻寒、跕足、数卧起”等牲畜疾病及其治疗方药，同时包含了较多特殊文字现象。除了一些散见的兽医方外，老官山医简还出现了兽医专著《医马书》，该书现存2200多字，记叙了对马所患23种疾病的诊断、治疗与护理，说明上古时期的兽医已经具有丰富的诊治经验［6］。《医师章》记叙“兽医掌疗兽病，疗兽疡。凡疗兽病，灌而行之，以节之，以动其气，观其所发而养之；凡疗兽疡，灌而刮之，以发其恶，然后药之，养之，食之。凡兽之有病者、有疡者，使疗之”。对于这段内容相对抽象的文字，学生在阅读简牍兽医方、了解《医马书》之后都能够理解其中文意。

1当前中医药博物馆开展跨文化传播存在的问题

1.1关键内容宣传不到位目前，中医药博物馆所开展的中医药文化宣传内容中，还是以中国医学史为主线开展宣教工作，目标受众以国人为主。但是对于外籍人士而言，对于中医学的关键内容还涉猎甚少，这样就会导致宣教效果非常有限。这些关键内容包括：中医药文化的根源—易家、道家、儒家、佛家等；中医学的哲学基础—气的一元论、阴阳、五行等学说；中医学的思维特征：整体思维与辨证思维等[3]；此外，中医药学家对世界的贡献、中医对重大疾病的突出疗效等。

1.2体验少，说教多由于文化背景的不同，语言沟通的障碍，很多中医药文化很难为外籍人士所理解，如果一味的进行口头的说教还不够，不能让其有切身的体验是很难让其信服的。现在的中医药博物馆体验、互动的项目比较少，如中医舌诊、目诊、色诊、脉诊、刮痧、针灸、拔罐等均比较少见。中医药博物馆与中医的养生保健场所或中医院的分离也可以说是一个先天的缺陷，使得外籍人士不能亲身体验中医药的诊疗过程与切实疗效。

1.3宣传媒介手段传统目前，大部分中医药博物馆还是采用传统的实物媒介进行中医药文化的宣教工作，现代媒介应用较少，这就给宣教效果带来了一定的制约，一来导致受众获取中医药文化教育的途径、机会大大减少，二来也导致宣传的效果不够理想，对一些抽象的理论、复杂的概念是难以用语言文字来宣教的[4]，更不要说对有沟通障碍的外籍人士，其宣教效果可想而知。

1.4翻译水平阻碍跨文化沟通翻译水平是摆在中医药跨文化沟通前面的一条巨大鸿沟，目前的中医药博物馆外语人才储备较少。众所周知，中医药涉及很多哲学基础概念，还有中医自身的很多比较抽象的名词概念，要理解这些概念，别说外籍人士，就是生活在本土的中医本身对有的概念理解都比较困难，甚至还存在不同见解，要想将此类名词术语翻译出来谈何容易[5-6]。此外，中医药文化属于高语境文化，语言比较含蓄，而包括英语在内的多数语言都属于低语境文化，比较直接，两者之间的沟通很容易产生误读、误解，造成一些沟通的障碍[7]。

2中医药博物馆开展跨文化传播的策略

2.1加强主体意识，增强文化自信中医药文化融合了易家、道家、儒家、佛家等各家文化的精华，内容涵盖了哲学、天文、地理、数学、军事等多学科知识，其哲学基础为气的一元论、阴阳、五行等学说，其思维特征为整体思维与辨证思维，其所构建的理论体系与医学模式逐步为现代医学所认可，而现代医学模式是众所周知的不断改错、不断修正，有理由相信现代医学模式最终将融入到中医学的整体医学模式中来。中医学是经过数千年实践的成熟医学体系，独自护佑了中华民族的健康发展，不只是平常的治病救人，还有治未病、抗击瘟疫等，均已载入史册。我们没有理由不自信，需要的是我们要加强对自身的认知以增强自信。此外，民族的自卑感源于中国近现代的落后挨打，民众经不起西方强势文化的影响，将落后的根源归咎于中华文化，其中也包括中医药文化[3]。然而我们回顾历史，在我国兴盛的近2000年中，随着中华文化圈的扩大，周边哪个不来主动学习中华文化、主动学习中医。现今我国已逐步发展，成为世界第二大经济体，随着经济的崛起，学习中华文化的热潮、学习中医的热潮一浪胜过一浪，我们没有时间再去自卑，需要我们考虑的是如何准备迎接这一浪潮。

2.2加强对外宣传的主动性中医药博物馆应该对中国文化、中医药文化的现状有一个清晰的认识，在西方文化占据主流地位的情况，应该思索如何从“文化休克”到“文化适应”[8]，通过文化适应开展主动宣传，不仅馆内要有精心策划的方案，包括培养专业的翻译，而不是临时借调的且中医药知识不够专业的翻译人员，详细的多语种的翻译说明等，还要思考、策划如何针对外国人士的宣教工作，将宣教工作拓展到海外，将宣教对象扩大到外国人士。只有提高认识、精心策划对外宣传，才能变被动为主动，变守为攻，扩大中医药文化的影响范围，提高中国文化的影响力。

问:问诊是分诊的重要环节，对正确的分诊及处理有很大的作用。借助“十问歌”之精髓抓住患者的主诉，捕捉点滴进行思考和分析评估，了解患者对疾病的感受、心理状态、行为反应以及社会情况等，通过问诊，既得到了患者的主观资料，又加强了护患沟通。问诊应简明扼要，抓住主题，切忌主次不分，在问诊过程中如发现患者陈述不清时，切不可用自己的主观臆断或暗示患者，以免问诊资料失真。对急腹痛妇女尤其询问月经情况，警惕宫外孕的的发生。对突发的公共卫生事件（群体食物中毒、车祸伤、地质灾害等）院前急救时，在接警电话中更应问清楚地点、发病人数、伤及情况，尽快组织急救人员出警并逐级上报。到达现场后，则按伤情程度分为急危重症、中度、轻伤并分别在手腕上带红、黄、蓝色标示带(死亡者黑色)，并以此为基础决定伤员的诊治顺序，对伤员分区落实责任医师和护士负责诊治，分诊过程中对每个伤员的病情做简要记录，复写一式两份，一份固定在患者身上的显眼处，一篇备查，如病情危重需进一步住院治疗者及时与相关科室联系，协助完成相关检查并转送入院。

切:切着包括脉诊和按诊，是中医特有的诊法之一，中医把脉相分为28种，临床上非常注意脉象与病情的关系。接诊护士为患者进行初步的诊脉时，如发现患者心跳频率减慢，就应考虑相关的疾病：颅内压增高、黄疸、伤寒、甲状腺功能低下等。脉象不整的疾病：异位节律、心房纤颤、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞等。在接诊腹痛患者时，触摸疼痛部位了解疼痛触及范围及程度如按之腹部有结块，手下如蚯蚓蠕动多为蛔虫病；患者右下腹作痛拒按，但按之有包块者，常见于肠痈。我们通过初步的切诊并结合其它三诊，得知病情发展的缓急后，及时给与相应的救治。

结果

通过应用中医四诊辨证法后，对急诊护士的漏诊、误诊次数、病人投诉意见本、危重症患者入院得到专科诊治时间及抢救成功率等资料项目进行调查比较，结果见表1。

讨论

1中医四诊是预检的前提，是收集患者客观资料的唯一途径，在急诊护理工作中有机的结合现代医学知识迅速对病情做出初步判断，将各类患者准确分到相关诊室就诊，避免因漏诊，误诊带来的不良后果，让患者在最佳时间窗内得到治疗和护理。

2中医四诊的实施有效将轻、中、重度患者进行分类，使危重患者在短时间内得到及时、有效的救治，待其病情稳定后，能迅速转送到专科治疗，缩短了危重症患者在急诊候诊滞留的时间，极大地提高了急诊工作效率。

3提高了护理队伍的中医技能水平，树立了中医护理特色的品牌效应，加强了中医护理队伍的综合素质，更好的满足患者的需求，体现了“以人为本”的整体理念。

1新医改形式下中医学教学的应对思路

1.1教学方法的改进打破以知识传授为中心的模式，构建以能力为核心的人才培养模式，多种教学方法相互结合。

1.1.1互动式教学老师讲，学生听，这样一种传统的“填鸭式”的教学模式，不利于调动学生的学习积极性和主动性，更不利于学生的创新能力的培养。采用互动式教学，同学也可以参与到课堂活动中，教师能够得到及时的反馈，实现了教学相长。

1.1.2多媒体教学教材是静态的，对于刚刚接触中医学的学生而言，中医学内容缺乏生动性，甚至于觉得枯燥无味。运用多媒体课件教学，不仅能够激发学生的学习兴趣与热情，还能帮助他们更好的理解与掌握知识。例如在讲授针灸学时，使用经络动态图谱和西医的解剖图谱相结合，学生能够清楚准确的识记每一条经络的循行走向和交接规律，以及腧穴之所在。

1.1.3案例教学法章太炎先生提出“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍”。医案的展示是经文的佐证。学习案例可以给学生临证时提供思路和启发。

1.1.4问题教学法目前，已成为医学教育改革的主要方式之一。它以学生为主体，以小组讨论为形式，在教师的引导下围绕某一实际问题进行研究式学习。这里的问题可以是一个病例，在问题教学法实施过程中，所有的环节都要和学生相关，学生组成一个团队，通过查资料，集体讨论与内部答辩，进行分析病例，做出病情诊断，进而给出理法方药，从中收获医学知识。将能力的培养放在首位。促进学生主动学习，提高发现、分析、解决问题能力，人际沟通、团队合作的能力。

1.1.5讲座定期举办一些中医学讲座，邀请老中医、医学专家来做专题报道，感受大家的风范，领悟中医的魅力。近距离的向在临床一线有建树的老师学习并请教难点和重点，坚定学生们学习中医的信心，用榜样的力量立志做一个像他们一样的中医“仙”。1.3.6中医信息化教育随着科技的进步和互联网的普及，可以设立公共的中医学习交流平台，使学生能够根据自己的时间合理安排上网时间，了解最新医学科研动态，与老师在线答疑，与同学交流学习心得，分享医学知识。从而在课余时间了解更丰富的中医学知识。

1.2学习国家新医改政策学生通过学习可以从中看到医学生发展的美好前景。配合老师，团结同学掌握中医学知识，努力提升自我文化能力和人文素养，更好的服务于临床，体现自身价值。

1问卷设计与统计方法

1.1问卷设计问卷的形式有选择题和简答题，内容主要涉及对中医急诊学辨证特点的认识，医师对急诊救治基本原则、危重病遏制理论、举轻若重原则、中性治疗原则、首诊负责制原则、降阶梯治疗原则、概率分配原则与一元性思维原则的认识，以及对危急值的判读能力、发散性思维能力、医患矛盾处理与自我情绪控制等能力的综合考察。问卷采用百分制，共10个评估内容，每个评估内容分值为10分，每个评估内容又由4个独立或交叉的相关问题组成，每题2.5分。

1.2统计学处理采用独立样本t检验，对各班学生教学培训前后的急救意识和中医急诊临床思维能力进行综合评估，并把进行急诊教学改革后的06级D班和07级D班的成绩与未进行教改的05级D班成绩分别进行对比。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2006级D班学生在培训后关于急救意识与中医急诊思维能力的10项评估内容中，在中医急诊虚实辨证能力、危急值的判读能力、医患矛盾处理与自我情绪控制能力方面都有显著提高；而在发散性思维能力、急诊救治基本原则、危重病遏制理论、举轻若重原则与中性治疗原则、首诊负责制原则、降阶梯治疗原则、概率分配原则与一元性思维原则的认识方面有非常显著的提高。2006级D班和2007级D班在培训后关于急救意识与中医急诊思维能力的10项评估内容中有很大似性，在中医急诊虚实辨证能力、急诊救治基本原则、危重病遏制理论、举轻若重原则与中性治疗原则、首诊负责制原则、降阶梯治疗原则、危急值的判读能力、医患矛盾处理与自我情绪控制能力等方面比培训前都明显提高。经过急诊教学改革后的2006级D、2007级D班在与未经过教学改革的2005级D班的对比中，在对危急值的判读能力方面提高；在概率分配原则与一元性思维原则、危重病遏制理论、举轻若重原则与中性治疗原则等方面明显提高；而在首诊负责制原则、中医急诊虚实辨证能力等方面变化不明显。

3讨论

本研究通过对中医急诊学教学模式的深入整合，把以往相对分散的、独立的、甚至与临床相脱节的传统教学法进行改革，在不脱离教学大纲的基础上，将“深化教学内容”、“改进课堂教学方法”、“强化教学查房”、“充分模拟实训”、“改革考评体系”等多个环节有机统一起来，促进了学生将基础知识和临床实践相结合的过程，对全面、实用、贴近临床的辨证思维观进行了着重培养。

在问卷调查的设计上，我们把10个评估内容尽可能覆盖学生在急诊临床所面对的各个方面。如当实习医师遇到1名恶寒、发热1d的患者，体温38°C，还表现有身痛，关节痛，咽喉肿痛，轻咳，痰不多，稍有胸闷，他会首先考虑什么诊断呢？给出的4个答案（A急性上呼吸道感染、B禽流感、C风湿性关节炎、D非典型性肺炎）各有各的道理，实际上都没有错误，但按照概率分配原则，优选答案应该是A，因为医师的思维顺序应优先考虑的是大概率事件。比如当1名女性患者表现为时有低热，周身关节痛，腰痛，皮疹，肢体浮肿，尿常规显示蛋白尿，医师应首先考虑什么诊断呢？给出4个答案（A风湿性关节炎；B皮肤湿疹；C红斑狼疮；D急性肾炎）仍然哪个都没有错误，但按照一元性思维原则，优选答案应该是C，道理很简单，因为红斑狼疮可以表现出所有上述症状，而风湿性关节炎一般没有蛋白尿，湿疹一般没有腰痛浮肿，急性肾炎一般没有皮肤皮疹，而红斑狼疮一个病可以解释所有症状，所以优先考虑就成为必然。另一个实例是这样考察学生的，当某日急诊科床位已满，一个30岁男性患者被送入急诊室时面色苍白，意识模糊，冷汗，血压76/50mmHg（1mmHg=0.133kPa），心电图可疑心梗，此时急诊医生应该首先做出的选择（A立即开放静脉扩容；B立即报告上级等待医院安排床位；C马上与家属商量联系转院；D马上联系心内科住院）应该是A，这道题不仅考察学生甚者独行原则，还综合考察了学生危急值的判读能力和首诊负责制原则。