医疗市场化范文

这段时间媒体热炒医疗卫生体制改革，笔者也一直想表达自己对当前这场争论的看法，但越往深处思考，动笔就越难，就越觉得这个问题恐怕在今后很长时间内依然无解，“知”的方面既难以达成共识，更不用说去“行”了。但由于的确有人把“伪市场化”的黑锅往“市场化”身上扣，作为市场化改革的支持者，似乎不应该继续沉默。

第一，在医疗卫生服务行业，其公共品的性质要比其信息不对称和道德风险性质要弱，我们更应该强调其后两种性质。

医疗经济学告诉我们，绝对占有诊疗信息的医生有可能诱导需求，使患者支付过度服务所需的超常费用，以致倾家荡产；在有医疗保险的情况下，这种超常费用和投保人对承保人隐瞒健康信息共同产生的道德风险，也会使保险公司入不敷出，最终退出市场。政府的福利性医疗保障也同样面临着这种风险。因此如何降低信息租金和道德风险是医疗卫生服务行业健康发展的至至关键所在。在有效监管下，商业性保险机构的集中化的信息收集和谈判优势，以及私立社区全科医生和有选择的转诊制度都是市场得以解决上述风险的优势所在。

而医疗卫生行业的公共品性质，主要体现在公共卫生服务和普遍服务中，即预防和应对突发的流行病、传染病，以及对社会贫困群体(老人和孕产哺乳期妇女)和缺乏工作能力者的健康和医疗救助(包括一些大的自然灾害、战争和重大事故出现以后的紧急伤害处理)，我觉得这是一个有公共责任的政府的合理边界所在。超越了这个边界，政府很难比市场做的更好；即便在这个边界内，政府也不必直接来提供服务，但它必须站在需求方，通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。至于其他种类的医疗服务的提供和购买，则理论上无需政府直接参与。

因此，在国际上，由政府直接和全部提供并购买医疗卫生服务的国家很少，只有欧洲少数一些最为发达、国土面积很小、人口很少的高福利国家这么做。大多数国家都借助于政府和市场之间一种合作性的制度来分配医疗卫生资源。例如在英国，虽然全民享受基本的免费(政府通过税收)医疗服务，但政府仍然通过授权或合同的方式向私立医疗机构购买医疗服务，并由私立的社区全科医生来控制每个患者医疗费用(所谓“内部市场”)；在美国，虽然也存在为贫困人群和无医疗保险的人群提供免费医疗服务的医疗救助制度，但大多数民众乃通过加入各种商业医疗保险并主要到私立医疗机构(其中私立非营利的占60%)看病；在加拿大，虽然由公立机构运营强制性的国家健康保险(公民交纳健康保险费)，但却由绝大多数的私立非医疗机构提供医疗服务；德国、荷兰和日本则属于分散化的社会保险体制，负责运营健康保险的机构依照地区或行业而设立的疾病基金，各种类型的医疗机构必须与分散化的基金签约提供医疗服务。顾昕先生最近的一篇文章“中国城市医疗体制转型”(《比较》第十九期)对上述国际经验进行了更详细的归纳。

因此，过分强调医疗卫生行业的公共物品性质，并推导出由政府通过税收来全面提供并购买公共卫生和基本医疗服务的观点，既在理论上缺乏支持，也不符合实际经验。

第二，“看病难”和“看病贵”不是市场化改革之过，而是政府“放权弃责”之过。

我国医疗服务的“市场化”其实只在很小的范围、很少的区域(如辽宁海城、江苏宿迁)里面出现过，就是说把公立医院出售给了私人，变成民营的营利性或非营利性医院，而90%的医疗服务提供者依然还是政府国有的(按病床和门诊量的比例)。如果要把看病难和看病贵归罪于“市场化”，那也主要发生在公立医疗机构，而借助顾昕先生的说法，应该把它归罪为“没有民营化的商业化”更合适，这是一种“伪市场化”。因为市场化的特征是民营化、自愿合约、公平竞争加适度的监管，但在我国的医疗卫生行业我们却几乎找不到。我们能够轻易而举看到的却是，公立医院明目张胆地背离其公益性质，而变本加厉地掠夺患者利益。

摘要：“看病贵”和“看病难”成为当今百姓最高的呼声。所谓“看病贵”，意味着医疗费用的超长快速增长，超过了民众收入的增长；而“看病难”则意味着医疗服务的可及性存在问题。有人认为是政府对医疗机构投入不足，医疗机构过度追求自身的经济利益，导致“市场化”，医卫体制商业化、市场化完全错误。我认为不尽然。医疗费用快速增长固然同医疗服务的市场化有关，但是更能看出现行医疗保险制度的缺陷，乃是政府在医疗改革进程中职能的缺失，中国医疗体制改革，并不是放弃市场化，而是走向有管理的市场化。下面就针对这个问题进行简要探讨。

关键词：医疗保险改革可持续发展

1中国医疗保险制度情况

我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面：①医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费；②医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。

2确保医疗保险的可持续发展对策

医改是一面镜子。它让我们看到政府的责任，向中低收入的患者提供最基本的医疗服务。通过市场化推动外资和民营医院向高端发展，为有支付能力的高收入阶层提供高档服务。只有不断完善医疗保险制度，建立全民医疗保障体系才可充分体现其公平与效率的原则。政府作为一个有影响力的卫生服务市场的参与者，通过发挥宏观调控职能，运用行政和经济手段，监督和调控有竞争的卫生服务市场，规划合理配置医疗资源，约束医疗费的上涨，引导医疗市场走向有管理的市场化。

2.1建立全民医疗保障体系，扩大医疗保险覆盖面，降低医疗保险风险

基本医疗保险是整个医疗保险的基础，是职工应普遍享受的医疗保障，也是医疗保障体系的基本制度，体现社会公平性的宗旨。只有全民参保才可使医疗费用在全民中分担，降低医疗保险风险。同时降低医保道德风险，提高医保抗风险的能力，使医保能够稳定、健康向前发展。

摘要：“看病贵”和“看病难”成为当今百姓最高的呼声。所谓“看病贵”，意味着医疗费用的超长快速增长，超过了民众收入的增长；而“看病难”则意味着医疗服务的可及性存在问题。有人认为是政府对医疗机构投入不足，医疗机构过度追求自身的经济利益，导致“市场化”，医卫体制商业化、市场化完全错误。我认为不尽然。医疗中国论文联盟整理费用快速增长固然同医疗服务的市场化有关，但是更能看出现行医疗保险制度的缺陷，乃是政府在医疗改革进程中职能的缺失，中国医疗体制改革，并不是放弃市场化，而是走向有管理的市场化。下面就针对这个问题进行简要探讨。

关键词：医疗保险改革可持续发展

1中国医疗保险制度情况

我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面：①医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费；②医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。

2确保医疗保险的可持续发展对策

医改是一面镜子。它让我们看到政府的责任，向中低收入的患者提供最基本的医疗服务。通过市场化推动外资和民营医院向高端发展，为有支付能力的高收入阶层提供高档服务。只有不断完善医疗保险制度，建立全民医疗保障体系才可充分体现其公平与效率的原则。政府作为一个有影响力的卫生服务市场的参与者，通过发挥宏观调控职能，运用行政和经济手段，监督和调控有竞争的卫生服务市场，规划合理配置医疗资源，约束医疗费的上涨，引导医疗市场走向有管理的市场化。

2.1建立全民医疗保障体系，扩大医疗保险覆盖面，降低医疗保险风险

基本医疗保险是整个医疗保险的基础，是职工应普遍享受的医疗保障，也是医疗保障体系的基本制度，体现社会公平性的宗旨。只有全民参保才可使医疗费用在全民中分担，降低医疗保险风险。同时降低医保道德风险，提高医保抗风险的能力，使医保能够稳定、健康向前发展。

1.我国劳动力的市场化程度由30%提高到35%,属于转轨初期

(1)乡村劳动力市场。1996年在我国6.9亿从业人员中,乡村劳动力为5亿,占总劳动力的73%。这5亿乡村劳动力中32%从事非农产业(1993年为27%),68%从事农林牧副渔业(1993年为73%)。从事非农产业的乡镇企业与私营企业、个体企业职工,大多数在较大程度上已成为市场性劳动力(市场化程度为60%);从事农业的劳动力,只有少数人在少数时间成为市场性劳动力(如季节性外出打工作麦客等),大多数人则缺乏进入市场的意识与内外条件,总体上仍然属于自给自足的经济(其市场化程度估计为25%)。比如我国农作物播种面积的94%为粮食,粮食产量的70%自产自用)。因此,我国乡村劳动力的市场化程度由25%提高到30%。

(2)城镇劳动力市场。目前我国城镇从业人员有1.86亿,占总劳动力的27%。在这1.86亿城镇劳动力中,国有单位所占比重由1993年的61.5%上升到目前的61.7%。由于国有企业改革不到位,国有单位职工在总体上不是市场性劳动力,其市场化程度低于25%;集体单位的0.33亿人中,市场化程度估计为50%;其余非公有单位的劳动力其市场化水平估计为75%。因此,我国城镇劳动力的市场化程度仍为40%。

(3)我国仍实行城乡分割的户口管理体制及城城、乡乡之间的户口封闭体制。我国仍存在干部的身份制度(党委管中层干部,人事管一般干部,劳动局管工人),越是高学历、高职位的劳动力市场化程度越低。可以说,几千万具有干部身份的职员基本没有市场化,他们人数少但影响大。因此,我国劳动力市场化的条件远没有具备(当然在我国还存在一种违法违规市场化劳动力,比如一边端着国家铁饭碗一边搞第二职业,这不在我们的讨论之列)。各地区对外来劳动力不得已而实施的各种政策均具有明显歧视性,所谓征收城市容纳费便是一例。综合城镇与乡村,我国劳动力的总体市场化程度虽由30%提高到35%,但仍属于转轨前期,低于我国整体市场化水平。

2.我国资金的市场化程度仍不足40%,属于转轨初期到中期之间

在资金市场的供给主体中,正处于向市场性(商业性)银行转变的专业银行总人数占各类资金机构总人数的75%以上,这部分职工实质上等同行政机关工作人员,他们均有相应的行政级别。这部分职工的市场化水平为25%以下。按市场性原则组建的交通银行、光大银行、中信银行、企业财务公司以及农村信用社等,它们的人数仅占信贷人员总数的25%,并且由于国有制改革不到位及历史原因这部分职工也并非完成了向市场的转轨,其市场化程度估计在50%左右。从资金市场份额上看,虽然专业性或行政性银行所占比重已从80%下降到70%,但其中真正按市场性原则经营的贷款估计在40%左右。其他非专业银行真正按市场化原则经营的贷款估计在70%左右。排除非法金融市场,我国贷款的近一半大体按市场化原则经营。当然,专业银行贷款总量的2/3以上贷给市场化弱的国有企业。权力贷款、关系贷款经常可见,贷款依旧实行计划规模及限额管理。许多贷款已无望收回,不少贷款只能收息而不能返本。国家银行从1992年起已出现全系统亏损。利率由政府确定,变动频率很低。1990年以来仅调整过9次利率,平均8~9个月调整一次,最短的间隔期也有2个月。相比之下,发达市场经济国家可经常调整利率,再考虑我国现有利率中优惠利率比重过高。因此,我国的资金利率变动离市场化目标相距甚远。估计我国利率市场化水平不足15%。当然官定利率与实际执行是有差距的。据调查,企业实际贷款利率时常要高于官定利率50~100%,这些高出部分表现为企业给银行送礼、银行索取回扣、参与企业利润分成等。这是一种扭曲的市场化,本质上是反市场的。综合以上我国资金市场的主体结构、资金结构、利率结构,可以认为我国资金的市场化程度不超过40%。

3.我国生产的市场化程度由不足50%上升到55%,属于发展中市场经济初期

我国粮食生产的商品率仅为30%左右,而粮食种植面积占农作物播种总面积的73%以上,粮食在整个农作物产值中的比重为40%(实际上应高于40%,因为定价偏低所以粮食比重小)。据统计,我国农民的基本收入中来自现金的商品性部分占65%,自给性部分仍有35%。但如果按真正的农民计算(扣除非农业收入),估计我国农民的自给性收入不会低于45%。如果再考虑到各级政府对农民生产的过度干预,如棉花生产三不放开等,则我国农业生产的市场化程度不会高于50%。各级政府机构对工业等产品生产仍有很强的干预。表现在:能源生产的一半以上仍为国家垄断,铁路与航空基本为国家垄断,多数生产企业的厂长经理仍由主管部门任命,生产企业负盈不负亏,40%以上的生产企业亏损但依旧在政府支持下生存,库存积压加重,政府部门对企业生产计划仍有很强的干预权,公用事业部门基本上仍是按非市场原则经营,国有企业仍事实上具有行政级别,生产企业办社会现象严重,企业有相当一部分精力财力用于福利性、政府性活动,小企业的生产虽已放开,但仍受到尚没有放开的大企业的影响,企业的折旧率仍受到严格控制等。因此,我国工业生产的市场化程度不会高于60%。综合我国农业生产与二、三产业生产的市场化程度,可以认为我国生产市场化程度大致为55%,属于发展中市场经济的初期或转轨后期。

1存在的问题

虽然我国农村畜牧医疗公共服务体系取得了良好的发展成果，但是由于受到各种因素的影响，这个服务体系依然存在比较多的问题，这是影响畜牧行业发展的重要因素。

1.1人员配置不够合理

虽然畜牧兽医公共服务体系由多个层次组成，但是无论哪个层次的服务渠道，我国畜牧兽医公共服务体系仍然存在比较严重的人员配置问题。首先服务人员的素质不够高，这是我国广大农村存在的普遍问题。这主要是因为农村经济条件比较差，基础设施不健全，对专业型高素质人才不具备足够的吸引力。另外，人员分配不合理，具备较高专业素养的人才没有工作在最基层，基层工作队伍由不具备实战经验的人员组成。所有这些问题都会影响我国农村畜牧公共服务体系的架设，一旦发生严重疫情无法及时抑制。

1.2技术力量比较薄弱

我国农村畜牧业的发展与畜牧医疗技术的发展具有很大的关系，但是由于受到经济条件的限制，我国畜牧医疗服务的技术水平比较薄弱，虽然引进了比较先进的仪器和药品但是由于技术理解力缺乏，导致无法从根本上解决这些问题。如果遇到比较复杂的病情，无法及时诊治，到时农民承受比较重的损失。

1.3体制不够完善

体制不完善的主要表现是公共服务体系的资金来源单一，导致相关医疗研究课题、基础技术培训以及先进器械治疗等问题得不到有效解决。这个问题的产生原因主要是畜牧医疗社会化服务机构比较分散，导致资金不易形成规模，无法提供大规模资金支持，导致技术服务不到位。

随着中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见>(2009年3月17日)、<医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)>(2009年3月18E1)等文件的颁布与实施。从2005年兴起的“关于我国医药卫生体制改革的大讨论”似乎已经偃旗息鼓，关乎民众切实利益的医药卫生体制改革的纷争好像已经得到了解决。然而，我们认为，从前期的讨论到当今政策的形成，我国医药卫生体制改革政策与实践中存在的诸多伦理难题才刚刚破题，因为伦理难题极易模糊人们的价值取向及其对实现机制的选择，误导医药卫生体制改革的目标和方向，从而使各级政府难以真正领会医药卫生体制改革的精髓，难以与中央政府的卫生改革政策保持一致。从这个意义上讲，伦理难题是我国医药卫生体制改革亟待解决的问题，也是医药卫生体制改革无法绕开的问题。

一、对前一轮医药卫生体制改革的伦理评价

许多观点、甚至是主流观点认为，“新”的改革方案是在否定前一轮所谓“失败的改革”或“不成功的改革”的基础上形成的，所以本轮改革被称为“新医改”。Q)但是，比较两轮改革，我们认为，就中国医疗卫生体制改革的政策本身来说，相互之间并没有本质的冲突和矛盾，更像是一种一脉相传的关系，正如<关于深化医药卫生体制改革的意见》所表述的那样，新的改革方式就是“深化”既有医药卫生体制的改革。笔者(2005)曾撰文指出，所谓“医疗改革失败”的结论本身值得商榷，因为要判断某项改革是否失败，需要确定失败的“判断主体”、“标准”、“程序”。①认清这一点是非常重要的。如果认为前一轮改革是失败的，那就意味着要否定既定的医药卫生体制改革政策，需要重新确定新的医药卫生政策。显然，新一轮改革并非如此，我们认为，与其说新一轮改革是对前一轮改革的否定，不如说是对前一轮改革的坚持。那种认为“改革不成功”的观点，尽管迎合了人们对医药卫生现状的不满情绪，引起了人们的普遍共鸣，但这种模糊的观点，极易动摇改革的既定方向和政策。其实，这种观点并没有找准问题的关键，我们认为，问题的关键不是改革思路不对头，而是改革不够深入和彻底，解决问题的思路不是否定前轮改革，而是应该深化改革。我们之所以将这个问题作为一个重要的“伦理问题”加以讨论，是因为社会各界，尤其是普通民众正是基于这种伦理考量，而对上一轮医药卫生体制改革作出“不成功”评价的。

二、医药卫生体制改革的价值取向

目前，传统和主流的观点认为，“医疗公平”与“医疗效率”是不可兼得的；要么“效率优先、兼顾公平”，要么“公平优先、兼顾效率”，而在医疗卫生领域则应该坚持“公平优先、兼顾效率”。②然而，事实果真如此吗?回答是否定的。我们认为，“医疗公平”与“医疗效率”两者之间并不矛盾。之所以引起两者之间的激辩，一方面传统、主流观点持有者他们没有全面、准确地把握“医疗公平”和“医疗效率”的真正内涵；另一方面，他们将“公平”、“公正”与“平等”划等号，从而混淆了两者之间的关系。而“公平与效率何者优先”的问题，其本身就是一个不能成立的伪命题，因为究其实质两者是一致的。根据社会公平的根本原则，即“贡献是权利的源泉和依据；换言之，社会应该按照贡献分配权利，按照权利分配义务；说到底，社会分配给一个人的权利应该与他的贡献呈正比而与他的义务相等。”③于是，“社会越是公平，每个人的贡献与所得便越一致，每个人的劳动积极性(即为社会和他人做贡献的努力)便越高，从而效率也就越高；社会越不公平，每个人的贡献与所得便越背离，每个人的劳动积极性便越低，从而效率也就越低。”④可见，公平与效率完全一致且呈正相关变化。公平主要是通过作用于效率的动力因素，即调动人的劳动积极性而提高效率的。众所周知，健康权是最基本的人权，而“人权原则”则是最重要的公正。所谓的“人权原则”，即“人权、基本权利完全平等”。“每个人因其最基本的贡献完全平等——每个人一生下来便都同样是缔结、创建社会的一个股东——而应完全平等地享有基本权利、完全平等地享有人权。”⑨因此，我国医疗卫生事业所追求的公平正义，不仅要贯彻落实科学发展观，促进经济社会全面协调可持续发展，而且还要适应人民群众日益增长的医药卫生需求，即同时追求医疗效率。从这个角度看，我们在设计卫生保健制度与医药卫生体制改革时，毫无疑义地既应当追求公平，而且应当追求效率。这一点，我们可以从反面通过人们对前一轮改革的评价性结论得到印证：“中国的医疗卫生体制不仅比已往任何时候都更加昂贵，而且极不公平并效率低下。”⑥

三、医疗公平的伦理定位

传统和主流的观点认为，医疗公平主要是指卫生资源分配领域中的公平。⑦而且有所谓“形式公正”与“内容公正”之分，前者是“对相同者给以同等的对待，对不同等者给以不同等的对待”；后者是“依据个人的地位、能力、需要、贡献等给以相应的负担和收益。”前一轮改革之所以被认为是“不成功的”，一个重要原因就是“公平性不佳”。比如，2000年，世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉里昂等国稍强，属于世界上最不公平的国家之一。坦)卫生部公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，约有48．9％的居民有病不就医，29．6％的应住院而不住院。然而，医疗公平仅仅是指卫生资源分配的公平吗?到底什么是医疗公平?我们认为，医疗卫生事业的公平是指人口健康状况、卫生系统反应性水平和筹资公平性三者的合理分布，①即在某些方面应该完全平等，在某些方面应该合理差等。具体表现在卫生服务筹资的公平、卫生服务提供的公平、卫生服务利用的公平和卫生服务产出的公平等几个方面。⑦而流行的观点大都仅看到“卫生服务提供公平”中的“卫生资源配置的‘公平”，而这显然是片面的。体现公平之所谓的“形式公正”和“内容公正”也并非上述传统观点所独有。其实，“形式公正”和“内容公正”是司法公正的内容，前者也称程序公正，是指司法活动的程序和运作必须符合法律；后者也称实体公正，是指司法机关对案件实体的处理结果与法律的规定和社会正义的要求相吻合。程序公正要求法官必须中立，必须与当事人无利害关系，必须是廉洁的；实体公正要求法官必须依照尽可能查明的证据来认定案件事实，并准确适用法律，实体公正是赢得社会最为广泛的认同和最为持久的生命力。

四、医疗效率的伦理价值

一、文献评述

关于人口年龄结构对消费需求的影响，国外许多学者对其进行过研究，国内学者相对较晚，近几年才开始关注这一领域。本文将从理论和实证两个方面综述该领域的文献。1．人口年龄结构与消费需求关系的理论研究现有研究表明，首先，人口年龄结构可以通过微观机制影响居民消费的需求。Modigliani和Brumberg(1954)提出的生命周期假说(Life－cycleHypothesis，简称LCH)③是最早研究人口年龄结构与消费需求关系的理论模型。该假说指出，代表性个人将根据不同年龄阶段的消费需求分配收入，以期获得最大效用。他们认为，当一个国家的劳动人口比例上升时，该国的储蓄率会相应上升，因而，消费率会下降。家庭储蓄需求模型(HouseholdSavingDemandModel，简称HSDM)则从储蓄与孩子之间存在相互替代关系的角度分析了人口年龄结构对居民消费需求的影响(Neher，1971)④。此外，Becker(1981)也曾提出小孩的质量和数量之间可能存在一种替代关系，即当家庭小孩数量减少时，父母倾向于增加小孩的人力资本投资以此提高孩子的“质量”，因此家庭消费会受到一定影响⑤。其次，人口年龄结构也可以通过宏观机制影响居民消费需求(HockandWeil，2012)⑥。2．人口年龄结构与消费需求关系的实证研究国外很多学者都曾利用中国数据实证考察过人口年龄结构对居民消费率的影响。比如，利用中国1953－2000年时间序列数据，Modigliani和Cao(2004)实证发现，抚养系数、消费率和经济增长率之间存在显著的协整关系⑦。利用动态面板GMM方法，Horioka和Wan(2006)对中国1995－2004年家庭面板数据进行了研究，实证发现抚养系数对消费率没有显著影响。此外，国内学者也对此做过一些类似的实证研究。比如，付波航等(2013)利用1989－2010年中国省级面板数据，实证研究发现少儿抚养比下降和人口老龄化趋势都是居民消费需求不足的重要原因⑧。不难发现，几乎所有理论研究都证实了人口年龄结构会影响居民消费率，但实证研究却没有给出一致结论，而且几乎没有学者考察市场化因素。本文认为人口年龄结构不仅影响中国居民消费需求，而且该影响还可能随着市场经济的不断完善而发生变化。一方面，随着市场化改革，原来由国有企业和政府所承担的社会负担有所减少，导致家庭抚养小孩及养老的成本大幅增加，所以家庭倾向于减少当前消费;另一方面，社会保障体系又会在市场化进程中不断完善，这在一定程度上将会减少小孩的抚养成本以及养老费用。那在现实经济中，这两股相反的力量到底孰大孰小呢?为了回答这一问题，本文将利用1998－2010年中国省级面板数据，实证分析人口年龄结构变动对居民消费需求的影响，以及该影响是否随着市场化不断深入而发生变化。本文可能的贡献包括以下三个方面:第一，本文拟构建一个理论模型用以分析人口年龄结构与居民消费需求之间的关系，为随后的实证模型提供了理论保障;第二，本文加入人口年龄结构与市场化程度变量的交乘项，用以考察人口年龄结构对消费率影响的变化趋势;第三，本文使用中国省级面板数据，并利用一步系统GMM估计方法修正模型的内生性以及自相关等问题，使回归结果更加准确。

二、人口年龄结构与消费需求的理论模型

(一)模型的基本假定1．假定人口增长服从新老更替规律，人口增长率用n表示。2．假定代表性个人可生存三期，具体而言，在t期，有Lt(1+n)个小孩处于其生命的第1期，Lt个年轻人处于其生命的第2期，Lt/(1+n)个老年人处于其生命的第3期。3．假定代表性个人在年轻时提供1单位劳动，并将其收入所得用于以下五个方面的支出:消费支出、储蓄、抚养小孩的支出、缴纳社会保障基金以及赡养老人的支出。该代表性个人小孩时期的消费来自上一期年轻人的抚养支出，当他变为老年人后，其消费主要来自上期储蓄和利息、养老金以及年轻人的赡养费用。4．假定代表性个人的效用函数为相对风险规避系数不变的形式。

(二)模型的目标函数和约束条件基于上述假定，代表性个人一生的效用总和可表示如下。其中，θ为任意两时点的消费之间的替代弹性的倒数，ρ为效用贴现率，大于－1是为了保证第2期消费的权数为正。根据上述假定，可以写出代表性个人的预算约束条件。在t期，代表性个人年轻时的预算约束线可表示如下。其中，wt为代表性个人t期的劳动收入，st为t期的储蓄额。b表示t期年轻人抚养小孩的支出占收入的比例(0＜b＜1)，在此，b可视为少儿抚养系数。a表示收入中投入到社会保障基金的比例(0＜a＜1)。d表示代表性个人的赡养费用占收入的比例(0＜d＜1)，在此，d可以视为老年抚养系数。(6)式表明，代表性个人老年时期与年轻时期的消费比例由多个因素决定，主要包括收入中投入到社会保障的份额、人口增长率、年轻人抚养费用和赡养费用占收入的比例及贴现因子共同决定的。(6)式在理论上可以说明人口年龄结构的变化确实会对代表性个人的消费需求产生影响。首先，分析少儿抚养系数b如何影响代表性个人一生的消费总需求。假定其他系数均保持不变，当少儿抚养系数b下降时，根据(3)式，c1t－1将降低;根据(4)式，c3t+1将保持不变;根据(6)式，c2t将降低。因此，代表性个人的三期消费总和(c1t－1+c2t+c3t+1)将降低。其次，分析老年抚养系数d如何影响代表性个人一生的消费总需求。假定其他系数均保持不变，当老年抚养系数d下降时，根据(3)式，c1t－1将保持不变;根据(4)式，c3t+1将下降;根据(6)式，c2t将降低。因此代表性个人的三期消费总和(c1t－1+c2t+c3t+1)将降低。不难看出，人口年龄结构确实在理论上会影响居民的消费需求，但在实际经济生活中，人口年龄结构变动是否影响居民的消费需求———特别是在市场经济不断完善的过程中，这些影响是否会发生变化———还需要我们利用宏观经济数据进行实证研究。

三、模型设定和数据描述

(一)模型设定基于上述理论模型，本文构建实证模型，具体形式如下。其中，下标i代表地区维度，t代表时间维度，ui为不可观测的地区异质性，λt为时间效应，εit表示模型的随机误差项。Cit为被解释变量，表示各省(市/区)的居民消费率，本文用各省(市/区)的居民消费总支出占按支出法计算的地区GDP的比值表示。D为人口年龄结构变量。根据以往文献(李文星等，2008)⑨，本文也选取少儿抚养系数(YD)和老年抚养系数(OD)作为人口年龄结构变量的指标，其定义详见表1。MAR为市场化程度变量。经过改革开放三十多年的发展，中国整体的市场化程度越来越高，但是每个省(市/区)的市场化程度则层次不齐。东部沿海地区市场经济最为发达，中部次之，西部则最落后。本文正是利用每个省(市/区)市场化程度不同这一特征来考察市场化进程中人口年龄结构对消费率的影响是否发生了变化。具体而言，本文将构造人口年龄结构变量与市场化程度变量的交乘项，并考察其符号和显著性。从以往的实证研究来看，大部分学者选用各地区非国有部门从业人数占该地区总从业人数的比重衡量，但这一指标比较片面，无法准确衡量市场化进程。本文将参考樊纲等编著的《中国市场化指数———各地区市场化相对进程2011年报告》。这一报告主要从五个方面出发对市场化程度进行测量，然后将它们综合成一个市场化程度指数。某地区的该指数数值越大说明该地区市场化经济越发达，其市场化程度也就越高。由于该报告中没有2010年的数据，本文将用2009年的指数近似代替，因为就某一地区而言，市场化程度在短时间内不可能有太大变化。X为模型的解释变量。其中，Y表示实际收入水平，用经过价格调整后的人均GDP进行衡量。但Modigliani和Cao(2004)指出，实际收入的增长率也可能影响居民消费率，所以我们在模型中还加入人均实际GDP的增长率(y)。R表示实际利率，通过名义利率减去通货膨胀率计算得到，用以考察消费者的跨期消费行为。Ct－1为滞后一期的居民消费率。当人们面对收入波动时，他们倾向于平滑消费，所以当期消费可能与上期消费存在一定关系，这种消费习惯的连续性通常被称为消费的“棘轮效应”。GINI表示城乡收入差距，本文用城市和农村家庭人均收入的比值近似衡量。INF表示通货膨胀率，用以考察价格波动变化对居民消费需求的影响。EDU衡量教育程度，用以考察教育水平对居民消费需求的影响。表1报告了上述所有回归变量的统计性描述。将上述所有变量带入(7)式，可得到如下回归模型。

(二)数据描述本文将选取1998－2010年中国省级面板数据进行随后的回归分析，由于西藏数据不全，故将其省去，所以样本数据仅包含30个省(市/区)。选择这一样本区间主要有以下三个方面的原因。第一，自1998年起，中国居民消费率开始迅速持续下降，而在1988年之前，消费率的变化幅度不是很大。第二，樊纲等人的研究报告只估算了1997－2009年间中国各地区的市场化程度指数。第三，在1990年以前，各省市的抚养系数缺失严重，而且抚养系数尤其是少儿抚养系数在1998年之前变化幅度不是很大。关于数据来源，抚养系数来自《中国人口统计年鉴》(1999－2011年)，其他宏观经济变量则主要来自《新中国六十年统计资料汇编》、《中国统计年鉴》(1999－2011年)以及中经网统计数据库。

作者：方堃周锦雯单位：华中师范大学政治学研究院华中师范大学外国语学院

转型进程中俄罗斯社会结构变革：分化与危机

前苏联实行的是高度集中的计划经济体制，国家渗透到社会生活和经济生活的每一个角落，一切利益都在国家掌控之下，属于社会层面的利益被全部排挤在外，社会结构呈现出以分化程度低、速度慢等为主要特点的一种国家利益至上的阶级“零距离”状态。苏联解体后，俄罗斯的市民社会释放出极强的生成欲望和潜能，利益分配逐渐按照社会各阶层的重新划分进行重组，并深刻影响着整个社会结构的变迁。俄罗斯社会结构横向和纵向上的剧烈分化贯穿于整个转型时期。一方面，社会结构要素（即群体、阶层等）增加，如出现了企业家、经理、合伙人、农场主、自由职业者、私营企业的雇佣工人、失业者等新群体或新阶层；另一方面，结构要素内部之间的差距扩大，社会福利与财产分配的不平衡加剧，导致社会不平等程度加深，阶层矛盾尤为突出，体现在三个方面。

（一）私有化造成贫富差距悬殊

苏联解体后政府推行的“民众的私有化”①改革虽然使俄罗斯由计划经济成功地转变为完全开放的市场经济，但过度依赖市场，引发政府调控失灵和通货膨胀等一系列问题，导致财产两极化、失业人口攀升。随着私有制度在俄罗斯的确立，按几何级数增长的资本收益在少部分人的收入中比重上升，而普通工薪收入只是按算数级数提高，因此社会底层人数的猛烈增加与短时间内极少数人的“暴富”形成鲜明反差，社会贫富两极分化的趋势愈加明显。达布罗夫斯基提出，1995、1998和2000年俄罗斯基尼系数分别为0．439、0．446、0．432，均已超过了国际公认的警戒线。据俄罗斯国家统计局数据显示，能源开采业和金融业等行业人员的月收入增幅巨大，而以教育业和医疗卫生业等为代表的普通工薪阶层月收入增长迟缓，二者之间形成了明显“夹角”（见图1）。此外，有很大一部分底层贫困人口为了摆脱困境，以犯罪方式来取得均等的财富，这已成为促使近年来俄罗斯社会犯罪率不断上升的重要因素之一。

（二）市场化孕育新兴的中间阶层

理论上讲，市民社会的构建与巩固离不开中产阶级的支撑。自俄罗斯开始实施私有化和市场竞争机制以来，以知识分子为核心的社会中间阶层逐步瓦解。而从1990年开始，小型私人企业蓬勃发展起来，以有产者和企业家为代表的新兴中间阶层出现。如图2所示，2000年，俄罗斯中央企业和地市级国有企业共360000多家，私人企业约有2500000家，后者是前者的7倍左右，到2010年则扩大为11倍。

有学者指出，新兴的中间阶层主要由比较富裕的企业主、公司经理和公司高级职员组成，也包括一些政府的公务员和一小部分知识分子。由于原苏联曾长期实行高度集中的计划经济体制，禁止各种非官方的社团、组织存在，国家完全支配人民的生活，普通大众已经形成了对国家的依附心理，因而各民间私人企业、团体组织缺乏主动性与积极性，以致转型后形成的新兴中间阶层在市民社会的构建中难以占有主导地位。