医疗护理服务范文

摘要：居家医疗护理作为基本医疗服务的重要内容和途径，有效满足了人民群众多层次的医疗卫生需求，但在实际推进过程中，受到各种因素的制约，存在一定的难度。本研究以苏州市姑苏区为例，分析了基层医疗卫生服务机构的现状，尝试提出推进居家医疗护理的基本路径，为基层医疗卫生服务机构发展为全科医生服务、康复服务、护理服务、营养评估管理等综合型服务的新型居家医护服务模式作了有益探索。

关键词:居家医疗护理;社区;路径

2016年12月27日国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发〔2016〕78号)要求到2020年普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系、比较健全的医疗保障体系，经过持续努力，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求。该通知对居家医疗提出了分阶段的指标性要求，即到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约覆盖率达到60%以上;到2020年，力争所有社区卫生服务机构具备相应的医疗康复能力，力争签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。次年，国家卫计委与国家中医药管理局联合开展了基层医疗卫生服务能力提升年活动，积极推进居家医疗卫生服务，开展家庭出诊、家庭病床、巡回医疗等居家医疗卫生服务，为行动不便的老年人、残疾人提供上门服务［1］。居家医疗服务的诺亚方舟开始驶入千家万户，走进寻常百姓家庭［2］。苏州市姑苏区的居家医疗自2017年起，开始全面启动。

1苏州市姑苏区基层医疗卫生服务机构现状

近年来，苏州市姑苏区按照“政府主导”的原则，逐步建立起以公立社区卫生服务中心为主体、社区卫生服务站为补充、家庭医生工作室为延伸的社区医疗卫生服务体系。截至2017年11月底，该区所管辖的8个街道共建成公立社区卫生服务机构29家(社区卫生服务中心16家、社区卫生服务站13家)，其中国家级示范社区卫生服务中心2家，国家级群众满意基层医疗机构2家，省级示范中心5家，省级中医药特色中心3家，市级示范中心5家［3］。见表1。

2苏州市姑苏区推进居家医疗护理存在的现实问题和认识误区

2．1社区医疗卫生服务网点分布不均

根据江苏省卫生厅城市社区卫生服务机构设置要求，每个街道或每3～10万常住人口建立一个公立的社区卫生服务中心，中心覆盖不到的地方，设立社区卫生服务站。目前姑苏区5万以上人口的街道还有5家未补充设置卫生服务站;据《江苏省社区卫生服务机构建设标准》要求，社区卫生服务中心建筑面积应为3000m2，最大不得超过5000m2。目前符合条件、达到要求的服务中心只有4家，其主要原因是由于古城区内适合做卫生服务机构的房源较少，特别是符合条件的国有房产资源更是稀缺，现有用房多为旧居民楼、老旧厂房;一些大型小区因为没有合适的房源，无法补充设立服务站点。这种不均衡分布的社区医疗卫生服务机构，延伸了基层医疗卫生服务机构的长度，加大了居家医疗护理服务的难度。

1了解影响医疗护理服务质量的因素

随着社会的进步和医疗护理事业的发展,人们对医疗护理服务质量的理解和要求越来越高,服务质量的内涵更加丰富。而影响服务质量的因素也日渐增多,主要涉及到医疗护理工作效率、服务理念更新、服务的及时性、尊重和鼓励病人的参与等多方面因素。据国际医院管理机构调查,造成医患关系紧张的原因65%与医患之间的了解不够、沟通不畅有关[1],即没有在充分了解深刻理解的基础上进行有效沟通。2007年中央电视台著名主持人白岩松就中日关系说了一句话“沟通从了解开始,让我们把爱和恨都放在一边来进行了解和沟通,就是有效的、愉快的沟通”。对医疗护理服务来说,首先完善自我形象,提高整体素质,充分了解病人需求,不但满足其显性需要还要满足其隐性需要。在服务上态度真诚,积极主动,在了解病人的同时把医疗护理服务的相关内容介绍出去。在相互理解的基础上认真进行了解沟通,重视患者对服务的需求,注意沟通技巧,坚持以病人为中心的理念,认真抓好细节服务,建立良好的医患关系,构建和谐疗养院就不难做到。

2深刻理解医疗服务细节的内涵

医疗服务要想把握好“以人为本”这个主题,做好细节服务,医务人员就应从戒浮躁、强素质、练内功、树形象、创一流方面达成共识[2],充分认识细节的内涵和重要性,不断提高专业知识和熟练的医疗护理技术以及恰到好处的沟通技巧,达到较高的诊断治疗水平。我们不仅尊重患者、爱护患者,而且要充分维护患者的知情权、选择权。同情患者的处境,了解患者的想法,打消患者的顾虑,体恤患者的痛苦,用医务人员的爱心、细心及耐心结合疗养院的实际情况,努力为患者提供温馨的就医休养环境,使其获得身心健康。只有做到这一点,也就理解了细节的深刻内涵。

3坚持好“一个中心”把握好“两个度”

3.1坚持“以人为本”的中心理念是做好服务细节的前提科学发展观是把“以人为本”作为其本质和核心。就医疗服务来说,“以人为本”是管理者的思想和管理模式的核心。在坚持以病人为中心的理念下教育广大医务工作者,在医疗服务的各项工作中坚持把握这个主题、这个核心,紧紧围绕中心进行人文性的关怀,积极推行各项优质服务措施,认真做好服务中的相关因素,按不同民族、不同生活习惯、不同信仰等个体差异来满足每个个体的不同需求。目前医疗服务的竞争关键在管理,管理的优势在细节,“细节决定成败”。在坚持以病人为中心的前提下走一条借鉴-结合-创新的服务之路,是管理者应该思考和注意的问题。

3.2把握好“两个度”是提高服务质量的重要途径做到以病人为中心就要把握好“两个度”,即提高病人的满意度和增加病人的忠诚度。要使病人满意有两种途径:一是降低病人的期望值,通过制定一套与病人的沟通计划,使病人所期望的医疗服务水准低于疗养院所提供的标准;二是提高病人的实际感知效果,通过与病人沟通,了解病人的需求和期望,满足甚至超越病人的期望值。同时,预测并满足病人的隐含需求,以积极的态度运用后者。

总之,坚持“一个中心”和把握好“两个度”是医疗服务的前提、途径,同时也是服务的根本。

摘要：如何避免和防范护理理纠纷，是保证护理工作安全，提高护理质量，满足人民不断增长的卫生服务需求的重要环节。本文结合临床实际，剖析了临床护理纠纷产生的原因，并从加强法制法规学习，提高防范意识；加强职业道德建设，改善服务态度；加强护理管理，规范护理行为，增进护理技术等方面探讨了防范措施。

关键词：临床护理纠纷原因防范

随著社会经济的发展和法制法规的不断健全，患者自我保护意识和维权意识不断增强，对护理服务的要求越来越高，护理纠纷也逐渐增多，为了保证护理工作的安全，如何避免和防范护理纠纷的发生，已成为临床面临的新课题。现浅谈如下：

1.常见护理纠纷的原因

1.1法律意识浅薄。有一部份护理人员对护理行为的法律认识不够，诊疗过程中缺乏严肃性，不注意保护患者的隐私，未履行告知、保密义务，病历随便给人借阅，丢失医疗资料，护理记录不全及不真实等让患者及家属举证问责，引起护理纠纷。

1.2服务意识不强。护理人员在临床工作中服务意识淡漠，缺乏主动性，积极性，接待病人漫不经心，说话语气生硬，回答病人及家属的问题不耐烦，基础护理和生活护理依赖护理员和陪护人员等引起纠纷，据报导占纠纷占44.4%[1]。

1.3责任心不强。不认真三查七对，违反护理操作规程。常见有：药物名称、剂量查对失误；由于医院里同一剂型、药瓶的药物数不胜数，若查对时疏忽大意极易发生混淆，造成用药错误；有的护士从固定位置取药后,凭经验认为不会错但实际出错。据报导，在药物剂量错误中，口服药占45.45%，注射药占23.64%[2]。护理人员在用药时未认真核对病人姓名、床号导致用错药、输错血等事件在护理纠纷中占有较高的比例，口服药发错床位占60.00%，注射药错用病人占23.08%[2]。盲目执行医嘱和不按要求执行医嘱，主要体现在执行医生的错误处方，转抄医嘱错误和随意改变用药途径或方法，其中错用注射方法占23.08%,转抄医嘱失误占18.18%[2]。

1.4技术操作水平低。护士的业务素质和操作技能直接影响着护理效果,部份护理人员专业知识欠缺，在病情观察中不到位，不准确，延误病情的治疗。如：不能及时发现糖尿病病人发生的低血糖反应引起严重后果[3]。操作技术水平不高，如静脉穿刺成功率不高，不能熟练使用呼吸机、洗胃机、除颤仪等在抢救病人时影响抢救质量。据报导：由于技术原因引起的护理纠纷占16.7%[1]。

摘要：如何避免和防范护理理纠纷，是保证护理工作安全，提高护理质量，满足人民不断增长的卫生服务需求的重要环节。本文结合临床实际，剖析了临床护理纠纷产生的原因，并从加强法制法规学习，提高防范意识；加强职业道德建设，改善服务态度；加强护理管理，规范护理行为，增进护理技术等方面探讨了防范措施。

关键词：临床护理纠纷原因防范

随著社会经济的发展和法制法规的不断健全，患者自我保护意识和维权意识不断增强，对护理服务的要求越来越高，护理纠纷也逐渐增多，为了保证护理工作的安全，如何避免和防范护理纠纷的发生，已成为临床面临的新课题。现浅谈如下：

1.常见护理纠纷的原因

1.1法律意识浅薄。有一部份护理人员对护理行为的法律认识不够，诊疗过程中缺乏严肃性，不注意保护患者的隐私，未履行告知、保密义务，病历随便给人借阅，丢失医疗资料，护理记录不全及不真实等让患者及家属举证问责，引起护理纠纷。

1.2服务意识不强。护理人员在临床工作中服务意识淡漠，缺乏主动性，积极性，接待病人漫不经心，说话语气生硬，回答病人及家属的问题不耐烦，基础护理和生活护理依赖护理员和陪护人员等引起纠纷，据报导占纠纷占44.4%[1]。

1.3责任心不强。不认真三查七对，违反护理操作规程。常见有：药物名称、剂量查对失误；由于医院里同一剂型、药瓶的药物数不胜数，若查对时疏忽大意极易发生混淆，造成用药错误；有的护士从固定位置取药后,凭经验认为不会错但实际出错。据报导，在药物剂量错误中，口服药占45.45%，注射药占23.64%[2]。护理人员在用药时未认真核对病人姓名、床号导致用错药、输错血等事件在护理纠纷中占有较高的比例，口服药发错床位占60.00%，注射药错用病人占23.08%[2]。盲目执行医嘱和不按要求执行医嘱，主要体现在执行医生的错误处方，转抄医嘱错误和随意改变用药途径或方法，其中错用注射方法占23.08%,转抄医嘱失误占18.18%[2]。

1.4技术操作水平低。护士的业务素质和操作技能直接影响着护理效果,部份护理人员专业知识欠缺，在病情观察中不到位，不准确，延误病情的治疗。如：不能及时发现糖尿病病人发生的低血糖反应引起严重后果[3]。操作技术水平不高，如静脉穿刺成功率不高，不能熟练使用呼吸机、洗胃机、除颤仪等在抢救病人时影响抢救质量。据报导：由于技术原因引起的护理纠纷占16.7%[1]。

1护理质量保证面对的挑战

1.1持续质量改进(CQI)在护理服务中的应用

CQI(ContinuousQualityImprovement)是指过程管理及改进使产品或服务得以满足消费者的需要。其主要观点是满足消费者需要并超过他们的期望;通过消除错误及浪费达到服务的持续改进;通过加强培训促使每个员工参加到质量改进过程中来;对各种操作过程的测评必须对照企业的最佳效益来掌握如何改进,在什么环节上改进;每一道流程从最开始以及任何时候都要保持高质量;组建有员工参与的质量小组或专题工作小组。[1]医院最重要的责任在于向消费者提供高质量低成本的医疗服务。持续进行护理服务过程满意度的调查和统计学分析、引进成本核算、组建各专科护理质量研究小组、强化护士质量意识的培训是护理质量保证必然措施之一。

1.2病人对医疗服务社会监督力度加大

目前不少国家政府开始参与对医疗服务机构的质量评估,如英国政府颁布了《病人宪章》来实施维护病人权益的制度,从病人利益的角度来监控医疗服务质量。它的主要内容有个人隐私、尊严及宗教信仰应受到尊重,每位病人包括有特殊需要者都能获得应有的服务;病人的亲友能获知足够的信息,每项服务都有限定的等候时间,每名病人均有指定负责的合格的护士或预防保健人员。2000年7月我国国务院颁布了城镇医药卫生体制改革的一系列文件,从不同角度规范了医院的医疗服务行为,监督了医疗服务质量。卫生部对《医疗事故处理办法》进行了修改和完善,增加了保护病人权益的条款,对医疗事故技术鉴定工作的程序进行了较大调整,充分发挥了病人对医疗服务质量的监督。在市场中,顾客就是病人,顾客的地位始终是最突出和最重要的,护理质量管理应将病人对护理服务满意度作为质量管理的首要目标。护理服务要有透明度,内容要标准,实行量化管理,要让病人了解服务的具体内容,保证其安心、放心。因此,医院护理服务必须逐步规范化、标准化、数量化、透明化,护士必须熟知病人的权益,重视并保护病人的权益。

1.3重视临床护理阴性指标的应用

近年来,美国医疗界采用“阴性卫生质量指标”来衡量临床医疗质量,以克服医疗质量评价标准不适应具体病人的问题。临床护理阴性指标是指统计、分析、研究临床护理工作中不应发生的疾病、并发症、伤残及死亡,从反面对临床护理质量进行评价与监测,找出潜在的问题,提出改进措施,可有效地确保护理人员在临床护理中做更多更细致的工作,达到提高护理质量的目的。护理服务不仅满足病人的明确需要,而且要满足其隐含的需要;护士不仅要协助治疗、护理,还要了解病人的心理和社会因素。护理质量评价可以采用一些阴性指标,如护理缺陷评价标准要依病人的不同护理类别而定。目前护患纠纷增多,护理人员法制意识薄弱,重视临床护理阴性指标的应用,定期组织警示会,讨论护理工作中存在的隐患,可以减少护理意外的发生,保证护理安全。

1.4医疗服务收费制度的改变会对护理质量产生一定影响

摘要:医养结合理念的提出,为解决我国老年人的养老问题提供了新的思路和方法。但是在新型模式下护理专业人才的短缺成为医养结合模式实践的一大难点。通过分析国内外医养结合模式下医养结合型护理专业人才建设的现状,为我国培养专业人才提供良好的借鉴经验,并对此提出相应的意见和建议。

关键词:医养结合;护理;专业人才;素质;老年护理;人才培养

人口老龄化是每个国家已经和必将面临的社会问题,世界上最早进入老龄化社会的国家是1864年的法国,到目前为止,已有90个国家进入人口老龄化时代,而中国成为世界上唯一的老年人口过亿的国家[1]。《中国老龄产业发展报告(2016年)》指出:截至2016年底,我国60岁及以上老人达2.3亿人,老龄化水平达16.7%[2]。首先,我国失能、半失能老人的数量在不断增加;其次,我国20世纪60年代实行的计划生育政策,使我国的家庭结构及家庭规模发生了改变,养老形势愈加严峻。在此背景下,郭东等[3]在2005年首次提出了医养结合模式。之后,国内开始了对医养结合模式的理论与实践的探讨。国务院从2013年开始陆续出台政策,鼓励探索医养结合的养老新模式,并指出“推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭,推进基层医疗卫生机构和医务人员与社区、居家养老结合”[4]。然而,我国的养老护理专业人才严重不足,也没有标准的培养模式和培养体系,必然对医养结合模式的推行产生影响。张功震[5]指出:长期的护理缺如,使老年人缺乏专业的照护,这是医养结合实践中的痛点。因此,培养专业的医养结合型护理人才队伍至关重要。而目前的文献研究主要集中在养老机构中的护理员及社区护士,缺乏对医养结合专业护理人才的研究。现通过分析国内外医养结合模式下医养结合型护理专业人才建设的现状,并提出相应的意见和建议。

1医养结合模式与医养结合型护理专业人才

1.1医养结合模式

医养结合是将医疗和养老相结合的一种新型养老模式,在原有的养老服务中增加了医疗保健、康复护理、疾病诊治等医疗服务内容,目的在于让老年人在养老过程中享受更加专业的医疗护理服务。佘瑞芳等[6]指出医养结合的服务对象不是所有的老年人群,而是患有慢性疾病、急性疾病的恢复期、肢体残疾及肿瘤晚期的老年人,为他们提供生活、护理、医疗及康复服务。

1.2医养结合型护理专业人才

既不同于医疗机构的老年病房护士[7],也不同于养老机构的护理员,更不同于养老机构中的社区护士。刘莉[8]指出社区护士所承担的角色主要是简单的护理操作,重点是生活护理、健康宣教等基础护理,而对于突发的、较为危重的情况难以应对。王希晨等[9]认为护理员要具备一定的护理技术和临床专业知识,有临终关怀的能力及高度的职业认同感。医疗机构的老年病房护士主要承担的是住院病人的护理工作。而医养结合型护理专业人才要具备综合的护理专业素质,为老年人提供专业的医疗服务。

【摘要】随着人口老龄化程度不断加深，人们由于年老、疾病等原因而丧失基本生活能力的数量也在不断增长，传统以家庭为单位的护理方式，在照顾失能人员上面临着沉重压力。作为“第六大保险”的长期护理保险由此出现，在一定程度上能够解决失能家庭的问题。安庆市作为全国15个长期护理保险试点城市之一，安徽省唯一试点基地，笔者采用深度访谈的方式对安庆市长期护理保险试点情况进行调研，总结安庆市长期护理保险试点经验和对策研究，为推动全国长期护理保险工作的开展，献言献策。

【关键词】安庆市；长期护理保险；试点现状；对策

一、安庆市长期护理保险试点工作现状

2015年，十八届五中全会将“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”纳入“十三五”规划。2016年安庆市被列为国家长期护理保险试点城市，2017年启动长期护理保险试点工作。今年，安庆市进一步扩大受益人群。“城镇基本医疗保险受保人员”扩大全市新型农村合作医疗保险和居民医疗保险覆盖面，实现全面覆盖。任何因年老、疾病、伤残等导致失能的人，如果接受了不少于6个月的治疗，则符合“日常生活活动能力评定量表”中的严重残疾标准。评估结束后，便可以在下个月开始享受长期护理保险。根据市人社局的初步调查调查，截至2016年底，60周岁以上城市人口为93.3万人，占总人口数的17.63%，人口老龄化程度超过全国(16.7%)、全省(17.3%)平均水平。其中，市区重症残疾人数为1495人，参加职工医疗保险的重伤残疾人数为346人，参加居民医疗保险的重伤残疾人数为678人，其余的参加了新型农村合作医疗制度。2018年，安庆市长期护理保险覆盖25万名职工，当年筹集资金685.4万元，其中个人支付228.47万元，占总总额的33.33%；医疗保险统筹基金划转456.93万元，占基金总额的66.67%。基金支付229.11万元，其中养老机构114.78万元，上门护理7.06万元，居家护理102.48万元，医疗护理机构4.79万元。截至今年1月底，共有300人申请长期护理保险，享受待遇的有182人，占60.67%。目前，全市有12家长期护理保险定点机构，其中养老服务机构7家，医疗护理机构4家、上门护理服务机构1家。

（一）覆盖范围目前覆盖对象主要针对城市职工，缴纳城镇职工医疗保险的居民。

（二）筹资方式和筹资标准安庆市目前采用的方式是固定资金筹集，即所有参保人员按固定的数额筹资，标准统一。筹资方式主要通过个人支付、城镇职工基本医疗保险基金余额转移和财政补助。在试点阶段，长护保险基金的筹资标准暂定为每人每年30元，其中20元计入医疗保险基金余额，10元由被保险人支付。

（三）待遇保障标准在指定机构，医疗机构护理床位可以领取60%的护理保险基金（标准期限不超过50元/天）。同时可享受基本医疗保险住院待遇；如果养老院用于照顾病床，长护保险基金支付50%（标准期限不超过40元/天）；如果接受机构提供上门护理服务的，长护保险基金分服务项目按标准按月限额支付，月度限额暂定为750元；对于接受非合同护理服务的家庭护理接受者，护理补助将按每天15元发放护理补助，并按季分配。

（四）待遇申请与评定如果被保险人申请长期护理保险待遇的，可由本人或其人携带申请人社会保障卡、身份证、有效诊断证明、完整的医疗记录材料等向长护保险经办机构提出申请，填写“安庆市长期护理保险待遇资格申请表”，并签字确认。收到申请后，承担长期护理保险的经办机构，应当及时审查申请人提交的材料。如果材料齐全，经办机构应及时组织评估，并在接受理申请之日起60天内作出书面结论。经办机构对申请人提供的材料初审合格后，将会从已建立的失能鉴定专家库中随机抽取三个专家，对申请人生活自理情况进行评定。在对申请人的残疾评估期间，可以在邻里、社区等一定范围内对申请人生活自理情况进行，走访调查，作为失能评定的依据之一。评估结束后，评审人员应根据日常生活活动评定量表（Barthel指数评定量表）进行评分，也就是说，总评分低于40分（含）的，即基本上符合重度失能的标准，并且初步被确定为长护保险的保障对象。

1对护理风险的认识

随着临床医学的发展,高新技术的应用,使护理工作的难度和风险增高[4];在护理工作中,影响病人康复因素、工作人员自身健康因素、医院感染危害因素等都可能成为护理工作中的风险因素[5]。而实际工作中人们对护理过程中所存在的风险往往易忽视。

1.1充分认识护理风险和所获利益的关系

香港医院管理专家认为,任何临床活动,即使是极为简单或看似微不足道的临床活动,都带有风险[6]。例如:护理人员虽然按护理常规给予瘫痪病人定时翻身,仍有家属投诉由于翻身加重了病情。病人使用静脉化疗药物时,并非护理人员操作技术不当导致的静脉炎,病人及家属则认定是护理差错。因此,护理人员在决定进行某项护理操作时,必须根据专业经验以及病人从中所获利益和潜在风险所占比例等因素作出评估。如果预期的效益较风险为大,则建议病人接纳风险,实施相关治疗[6]。

1.2充分认识人为或系统因素所致的风险

大部分人为错误是由于思想和思维功能出现偏差。当疲乏、劳累、紧张等注意力不集中时可导致常用的操作程序产生失误。在医院系统中,医疗设备运行及医疗服务实践实际上是一个动态过程,所有人员、设备、服务都存在着风险[7]。例如:手术时使用的电切刀、电极板灼伤病人;呼叫系统突然故障而延误病人抢救;地面湿滑致病人跌倒等。针对人为因素和系统因素的风险,应采取相应措施,减少护理过程中的风险,确保安全。

1.3病人的就医行为也是构成护理风险的主要因素之一

护理工作是一项护患双方共同参与的管理活动,护理活动的正常开展有赖于病人的密切配合与支持。病人的求医动机和行为,对病人能否与医护人员密切合作、积极参与疾病治疗具有重要影响[8]。如果病人明白自身的病情并与医护人员充分合作,医疗过程中实际效益将大大增加。若病人有冒险的行为、不健康的生活方式或采取不合作态度,例如:自杀、自残等,护理过程的风险将会上升。另外,老年病人及婴幼儿因视、听、触觉等感知能力差也会产生不安全因素使护理过程中风险加大。