慢性病治疗案例范文

1临床实践教学模式的构建和存在的问题

1.1临床实践教学体系的构建中医全科医学生临床教学实践体系主要是在强调本科生掌握基本中医医疗基础和技能的同时，善于与患者沟通，建立以家庭为单位的疾病预防体系，真正做到中医所说的“治未病”。同时利用现代科技手段，充分发挥学生的创新能力，在带教教师的引导下，分析总结病案，并利用教学基地的优势，相互学习，分享经验，提高学习效率。体系的构建可以分以下几个方面：①提高学生医德医风的修养；②加强在三级医院临床轮转的学习能力，提高对各专业的认识；③深入社区医院，在带教教师引导下学习常见病的诊治能力，培养与患者沟通的能力；④与带教教师一起建立社区患者基础服务医疗体系；⑤加强各教学基地间的学习交流；⑥建立相对完善的临床实践评估体系。

1.2临床实践构建存在的问题中医全科医学是一门新的学科，与其他学科一样，在发展初期会遇到诸多问题，譬如：①其临床实践不像其他专业学科一样拥有完善的临床教学大纲，需要在探索中学习、总结和完善；②在医患关系紧张的今天，患者可能不会配合临床教学；③经验缺乏的带教教师无法选择合适的方法引导学生学习中医全科医学；④学生在现阶段教学模式干预下无法更好地实现对本身的定位，进而全身心投入到全科医学的学习中。以上这些问题的出现，最主要的原因是没有建立相对完善的分阶段或总体对中医全科医学临床实践的评价机制。只有建立科学的评价机制，才能快速而充分地解决这些问题，以便中医全科医学适应医疗卫生体制，发挥中医特色，提高中医全科医学的教学水平。

2临床实践教学模式的构建与应用

2.1医德医风修养的提高几千年来，中医所提倡的医德伦理都是以“以人为本、尊重生命”为根本，注重“德才兼备”，历代医家言传身行，故而经久不衰。中医学生对医德的学习有利于言行标准的确立，突出中医的人文特征和思想基础，有利于继承、发扬古代医家千百年来的高尚医德。明代医家龚廷贤《医家十要》第一要为：“一存仁心，乃是良箴，博施济众，惠泽斯深。”告诫医者必须有“仁心”［3］。只有具备了这一点，才能关心和同情患者，为患者着想，这也正是中医全科医生所必须具备的基本素质。临床实践中把医德医风修养放在第一位也源于此。没有了医德，再好的医疗技能、方法都无从谈起。因此，一方面要求中医全科医学本科生不断学习医学伦理和思想政治道德课程，学习古代医家勤奋钻研、不虚假伪善的精神，一方面也要鼓励他们在临床实践中积极将学校所学的专业知识和思想道德课程内容与临床实践相结合，向带教老师学习，努力培养正确的医德医风。此外，以多种形式对医德医风进行考核，使每一名学生都不放松对医德医风的学习和培养，为其成为一名合格的中医全科医学工作者打下基础。

2.2三级医院临床轮转对专科基础知识的理解和技能培养中医全科医学本科生临床实践一个重要的实习环节是三级医院的临床轮转。与其他专业的中医学生相比，全科医学本科生没有专业科室的限制，在轮转学习中需要掌握和理解的东西更多。全科医学学生毕业后主要进入社区和卫生院工作，要面对不同的患者，遇到各种各样的病症，在转诊之前要有自己的认识和判断。这个能力在毕业前的临床实践中应该得到很好的训练。首先，需要在科室轮转效率上下工夫，在有限的时间内多转科，加大各种技能的学习，尽可能创造动手机会，增加交流，保证学习质量，提高对专业基础知识的理解能力；对于一些常见病、多发病和紧急救治的科室，轮转时间可适当延长。其次，带教教师要对学生进行引导，不能一味的填鸭式灌输，要让学生先讨论案例，分析提出自己的意见，再到具体科室进行学习，回来总结，如此反复，强化记忆，提高学生主动学习的能力；定期开展专题学术讲座和培训，提升学生对临床疾病的深入理解。另外，培养中医全科医学本科生终身学习的意识，中医全科医学需要学习和掌握的内容很多，仅靠短暂的临床实践是远远不够的，这就需要学生在日后工作中通过多种形式的学习，提高自己的临床能力。

2.3通过社区医院常见病的学习加强沟通能力传统中医一般在特定范围进行治疗，治疗人群相对固定，多采用深入家庭的诊病方式，这与现在的社区医院很像。中医全科医学本科生同样需要到基层社区医院进行学习。现在社区开展“望、闻、问、切”的诊病方法和针药并用的治疗手段最能发挥中医的特色。此外，慢性病治疗、“治未病”、养生保健等也是中医所擅长的。为此，应注重本科毕业生在实践中运用中医药方法与针灸、推拿、拔罐、刮痧、中药熏蒸等技术，增强中医药治疗意识。在社区医院，学生不单单应学会诊断、治疗，还应具有社区服务意识和沟通能力，能够结合中医特色，体现中医全科医生基层服务水平。中医全科医学临床实践进社区，可以进一步了解基层常见病、多发病的地域分布、发病特点、发病时间、治疗用药等相关知识，结合自己的全科专业知识，更快、更系统地掌握基层疾病诊疗特点。在带教教师引导下学习如何与患者进行沟通，结合中医特有的诊断手段进行辨证论治。

2.4与带教老师一起建立社区医疗服务体系现代社会由于工业进程快、人口密度大、工作压力激增、空气污染日趋严重等因素导致恶性肿瘤等慢性疾病及亚健康人群高发，使医院长期就诊的患者增加，医患矛盾时有发生。随着医改步伐的加快，社区医院和乡镇卫生所逐渐被患者接受。中医全科医生可以“因地制宜”，着眼区域性疾病特点，长期综合干预、治疗以及服务患者。中医全科医学本科生应学习带教老师建立社区医疗服务体系的经验，在与患者沟通及实施治疗的同时，建立患者档案，从生活条件、工作环境等多方面进行管理和干预，对疾病进行治疗。同时，结合中医特色，对患者的饮食起居、运动锻炼、心理状况等进行多方位管理，在中药治疗的同时从生活其他方面进行干预。学习如何帮助慢性病患者，特别是恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病、精神病等患者，从生理到心理上恢复健康，帮助其提高生活质量。而这些单单依靠药物治疗是不够的，更多的是靠社区医务工作者认真细心的照顾来完成的。一个完善的社区医疗服务体系光靠带教教师也是不够的，需要建立一套完善的服务体系，需要一届一届的实习生共同努力去实现。为此，学生应加强对各种慢性病治疗手段的学习，同时在与患者接触时特别留心学习与患者的沟通和注意事项，以便在毕业后更快地适应中医全科医生的工作。

随着国家对药学工作越来越重视，医院药学开始进入以患者为中心的药学服务阶段。促进药物合理使用、保障患者用药安全、减少不良反应发生已经逐渐成为药学的核心工作。精神病科专科性强，临床用药有一定特殊性。现就在精神科开展药学服务的案例进行探讨分析。

1关注药物相互作用，干预不合理用药

我院精神科合并用药较多，随之带来了药物相互作用问题。如何避免不良相互作用的发生，已引起临床药师的重视。案例1：患者，男，38岁，诊断为精神分裂症。患者住院期间服用氨磺必利1g/d时出现了坐立不安、肌张力增高等症状，考虑与氨磺必利剂量增高所致的锥体外系反应有关，医嘱将氨磺必利剂量减为0.8g/d，并联用苯海索对症治疗。目前患者服用氨磺必利已4周，但仍有被害幻想、焦虑紧张表现。研究表明[3]，锂盐和氨磺必利合用会增加氨磺必利的血药浓度。当患者停用锂盐治疗后，氨磺必利的血药浓度可能下降，导致精神症状复发。作用机制可能是因为锂盐通过对肾脏功能的影响，影响了氨磺必利的正常代谢，从而会影响氨磺必利的疗效和安全性，建议停用碳酸锂。氨磺必利的另一主要的不良反应为泌乳素水平升高，能引起男性乳腺发育、乳房胀痛，女性闭经等内分泌症状[4]，临床药师建议定期检测该患者的泌乳素水平，密切观察临床表现。

2监测药物不良反应，减少不良事件

精神科疾病大多数是慢性病，需要长期服药。抗精神病药物的药理作用广泛，可因药物种类、剂量、疗程或个体差异而产生多方面的不良反应。发现和处理药物的不良反应、降低不良反应的发生率同样重要。案例2：患者，女，47岁，诊断为双相情感障碍。入院第6天，药师参与查房，发现患者有口齿不清、流口水、吞咽困难、肢体僵硬、动作迟缓等表现，了解患者目前口服丙戊酸钠片0.4g，2/日，利培酮片早2mg，晚3mg。临床药师认为患者表现情况为利培酮引起的锥体外系反应，可能与加药速度过快或个体差异有关。建议减少利培酮剂量，使用苯海索治疗药物引起的锥体外系反应。医师同意，改利培酮片2mg，2/日，加用苯海索片2mg，2/日，5天后患者以上症状缓解。

3讨论

药师主动参与临床，关注药品用法、用量，不良反应，同时针对性地为临床医师提供各种药品信息，促进临床用药规范合理，已逐渐被临床医师接纳和认同[9]。药师需要加强学习，不仅要掌握精神科专科用药和相关药物应用知识，还要掌握精神科常见疾病的诊断与药物治疗方案等临床知识。由于精神疾病患者需长期服药，药物不良反应发生率高，因此临床急需开展一些常用抗精神病药物的血药浓度监测，指导临床个体化用药和减少不良反应的发生。

作者：王雁芬 单位：河南省郑州市第八人民医院

所谓难治性皮肤病，是指那些发病原因不明确、发病机制不清楚、病程长、反复性大、疗效又不甚理想的一类皮肤病，如银屑病、白癜风、红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等。西医迄今尚没有针对性的治疗方案，习惯上用王牌药——皮质类固醇，及其它免疫抑制剂。因长时间应用所发生的过多、过重的毒副反应，病人往往坚持不了，被迫中途停药。中医药治疗这些病却独显特色，并渐而成为中医治疗的优势病种。这其中的奥秘，就在于在中医理论指导下，临床操守的技巧和灵活。

1大胆面对仔细探究病源

中医能治病，也能治急性病，擅长治慢性病，更能治疗现代医学感到很棘手的难治性疾病。面对形形色色的患者，要坚定信念和信心，摒除缩手缩脚的畏难情绪，在辨明疾病性质的前提下，做到心中有数。具体认知中的病情，不管其如何复杂，治疗难度如何大，甚或正处危急之中，明知预后不佳，将会吃力不讨好，也要做到来者不拒。否则将他们推诿于门外，为医德医风所不允许。医疗实践活动作为知识积累的源泉，必须争取众多患者的贴心支持。面对患者，既要治疗他眼前的病，还要关注他们的心理，让他们相信医生，增加治疗疾病的信心和毅力。退一步，即使疾病康复不了，对于改善或提高他们的生活质量，延长其存活时间，医生尽了力，也仍算是作为。

患者来医院就诊，等于把自己的健康与信任托付给了医生，我们有责任、有义务勇敢地面对他们，坚守人生定位，大胆接诊，勤于耕耘，巧于心思，精选方案，把诊疗工作做到细、做到位。医疗信誉讲实在，要让每一个前来就诊的患者拥有希望。

凡疾病的发生总有其原因。临床病证千差万别，病理变化异常复杂，详究其由来，细察其变化，却脱离不了中医掌控范围内的外感“六淫”疫疠之气，内伤“七情”郁闷之苦，以及皮肉筋脉损伤动骨之灾，致使人体气血凝滞，经络阻隔，脏腑功能失调而发病。皮肤病多数是作为人体最大组织器官的一个独立疾病存在，有时也可作为人体内脏疾病在体表的一种信息提示，“内病外应”。不同的病因侵入人体会有不同的变化，根据临床所获取的资料，从其发病、病史、症状、体征方面进行审察、分析，就可以按病因学原理，推断其病变形成和发展的相关内容，得以治病求本，以保证治病的确切性。

2辨证论治突出中医特色

辨证是决定立法、遣方用药的前提和依据，是中医学最具特征的核心部分，包括病因、病机、病位、病势、病证等，均在辨证的范围内。病有内同而外异，也有内异而外同，必须作出认真的诊治，对患者的病情加以详尽透彻、触及本质的分析，继而落定治疗方案，决不可按图索骥地绳于经典，墨守成规，套用成方。即或是同一病的反复诊治，因其个体差异，时间的不同，也可能不是简单的重复，需细心地观察。

如慢性荨麻疹，以发作性风团伴瘙痒难忍困扰着患者。如姚某系一中年女性干部，患病3年，全身性反复性起风团，多在深夜1~2时发疹，至黎明时渐次隐没，每服“开瑞坦”1片，可保两天“平安”，继而又发。根据其症状和体征所见，考虑是邪淫于里，症见于外，证属于寒邪凝滞经脉，血行受阻，拟温通经络，散寒导滞之阳和汤和益气固表之玉屏风散，合而投之。初试5剂即获效，继服10余剂，病人丢弃了开瑞坦，追访1年，未见再发病。该例说明辨证要重视个体的特异性，不同于一般的疏风解肌、清热润燥，或养血熄风类大路药的常规治法，针对发病的时间特性，投一派温热之品而见中医治疗特色。

摘要:通过文献回顾分析,从人口学特征、性格特征、临床表现和神经内分泌4个角度分析2型糖尿病病人自杀意念和行为与病情发展的关系,从筛查、病情监测、药物和行为管理4方面提出了病人自杀预防策略。

关键词:2型糖尿病;自杀;共病;预防;综述

我国是世界上糖尿病病人最多的国家2013年有10.9%的中国居民患糖尿病,前期患病率为35.7%,估计达到3.88亿人[1]。糖尿病起病隐匿及其慢性病程,会导致病人并发症多发且医疗费用较高,使病人产生巨大的生理和心理压力[2]。2型糖尿病病人的自杀风险是正常人的2倍,有自杀意念者患糖尿病及发生并发症的风险高于无自杀意念者[2]。糖尿病和自杀都是复杂的全球性健康问题[3],给全球卫生保健系统造成巨大的健康和经济负担[4]。2型糖尿病和自杀意念与行为相互作用,使病人的躯体和心理健康状态形成恶性循环。国内外很多研究探讨了糖尿病病人的自杀风险和自杀死亡率,但是国内尚无深入探讨2型糖尿病病人与自杀风险关系的研究。本研究旨在了解2型糖尿病病人的自杀风险因素,为临床护理人员制定合理的护理计划,引导病人躯体和心理健康良性发展提供借鉴和参考。

12型糖尿病病人的自杀风险

2型糖尿病是一种由遗传和环境因素共同作用导致胰岛素相对不足的慢性疾病,需要结合病人自我管理、家庭支持、健康教育进行持续的治疗[5],长期病程对经济水平、社会关系、健康状态的负面影响会增加2型糖尿病病人自杀意念和行为的发生率[6]。自杀包括自杀意念和自杀行为,即有自杀想法但未实施和实施过自杀想法或计划[7],是生物、心理、社会等多方面因素共同作用的结果[8]。自杀意念和行为均会对2型糖尿病病人系统性、持续性的治疗产生不良影响。2型糖尿病与自杀都是复杂性的健康问题,涉及病人生理、心理、社会等因素相互影响和作用,本研究主要从人口学特征、性格特征、临床表现和神经内分泌4方面探讨两者之间的联系,了解2型糖尿病病人的自杀风险因素和预防措施。

1.1人口学特征

2型糖尿病病人中自杀意念和行为的高危人群主要有以下人口学特征:①年龄,患有2型糖尿病的中老年人自杀风险高于同病种其他年龄段的人群,一方面中老年人自杀意念和行为的发生率高于其他年龄段人群,并且与青少年病人相比自杀倾向和行为不易于被察觉,是自杀的独立危险因素[9];另一方面2型糖尿病多在35~40岁之后发病,随着年龄增加,2型糖尿病躯体症状和并发症会加重,自杀发生率也会升高[10]。②性别,2型糖尿病病人中女性比男性自杀意念发生率高,但男性的自杀手段与女性相比具有致命性,自杀死亡率高[11]。③自杀史,不仅是病人及其家人自杀的历史,病人人际交往过程中遭遇的自杀事件也会成为病人产生自杀意念和行为的诱因。④经济水平低[12],2型糖尿病需要终身用药,家庭收入低的病人依从性较差,会导致血糖水平控制能力偏低,躯体症状和并发症的发生发展较快,病人可能因为经济压力和疾病负担产生自杀意念和行为。⑤教育水平低[13],2型糖尿病需要结合饮食和运动等自我管理控制病情,一方面教育水平低的病人自我管理能力一般低于教育水平高的病人,导致血糖水平波动和病情发展;另一方面容易受到病情恶化的不良影响导致抑郁、焦虑情绪甚至自杀意念的产生[14]。⑥独居[15],多见于丧偶、离异、未婚的2型糖尿病病人,一方面长期病程对病人躯体和心理健康的不良影响可能导致病人抑郁症的发生;另一方面人际交往的减少可能导致病人出现社交障碍[16],这两种心理疾病使病人的自杀风险增加。因此,具有上述人口学特征的人群患2型糖尿病和产生自杀意念和行为的可能性高于一般人群[17]。

1.2性格特征

《基础医学教育杂志》2014年第五期

1注重实战，提高学生实践能力:以第九章儿童少年慢性病预防控制为例

人们通常把成年后易患的一些疾病，如心、脑血管疾病、肿瘤、糖尿病及肥胖症等称为成年期疾病。医学研究表明，这些疾病与人类的生活行为和生态环境有密切关系，许多成年期疾病是儿童期隐患的暴露或疾病的延续，致病的危险因素往往自幼年形成，如不及时干预、纠正，大多可持续终生。教材第九章主要介绍儿童肥胖症、儿童高血压、儿童糖尿病等疾病的预防控制。本章的课程设计注重理论与实践相结合。例如，肥胖一节先是通过世界肥胖选美大赛视频导入，采用传统教学法讲授儿童肥胖症定义、分类、肥胖的筛查和诊断，之后，以小组(5－8人)为单位专题讨论“儿童肥胖综合防控措施”，并结合已学习的营养知识为肥胖儿童编制切实可行、可操作的减肥食谱;高血压预防这一节在讲授前，教师先引领学生回顾在临床内科学中所学习到的有关高血压的标准、分级等相关知识，随后重点讲授儿童高血压诊断标准、儿童高血压影响因素，并在课堂演示儿童高血压的测量方法，利用实习课组织学生到附属小学进行儿童高血压的测量，并对测量结果进行统计学分析;儿童少年糖尿病的学习采用案例教学，以临床实例来讲授儿童少年糖尿病病因、影响因素及预防措施，指导学生在课后将其归纳、整理，撰写儿童少年糖尿病防治宣传手册，作为“世界糖尿病日”宣传活动资料。

2寓教于影，提升学生学习兴趣:以第十章儿童少年心理卫生问题为例

儿童在心理健康方面存在的偏移称为心理卫生问题。常见心理行为问题包括:注意缺陷多动障碍、学习障碍、品行障碍、孤独症谱系障碍、强迫症等。为了让同学们在学习过程中有一定的感性认识，我们不妨借助视频媒体。台湾金钟奖导演沈可尚执导的公益纪录片《遥远星球的孩子》，在纪录片中，孤独症者被称为“遥远星球的孩子”。他喜欢一个女生怎么表达?他如何告诉别人自己不高兴?他们怎么和地球人交朋友?影片从医学、伦理、道德、家庭、生活、工作、梦想等多种角度出发，观察并了解孤独症者这一特殊群体。学生在观影的过程中，对孤独症的表现及早期发现、早期诊断、早期干预有了深入的了解。根据一个真实故事改变的电影《叫我第一名》，患有妥瑞症的布莱德被视为一个无法安静的顽劣小孩，无论在餐厅里，课堂里，在音乐会上，他都会无法控制地发出怪声，被学校视为不受管教的坏小孩，不仅老师不谅解，同学之间更是取笑他这种行为，每天被包围在厌恶和不解的眼神中。影视教学中，同学们不仅了解妥瑞症儿童的临床表现及有效的缓解方法，而且布莱德身上所展现的达观进取、不抛弃、不放弃的精神、追求梦想的执着也是值得当代大学生学习的，他最终凭借个人不懈的努力，实现了做一名教师的梦想。对于在儿童少年时期出现的各类心理问题，常用的解决方法是心理咨询。心理咨询对相当范围的心理困扰者都有帮助，但对一些特殊儿童，如具有言语障碍的自闭症儿童就很难收到良好的效果。对于这些儿童，许多学者采用游戏疗法特别是箱庭疗法进行治疗。箱庭疗法，又称沙盘游戏，指在治疗者的陪伴下，来访者从玩具架上自由挑选玩具，在盛有细沙的特制箱子里自我表现的一种心理疗法。因我院目前暂无箱庭室，为了让学生更多地了解这种心理疗法，借助视频观看箱庭疗法的个案治疗过程，并解读在治疗阶段，被治疗儿童不同的箱庭作品所表达的心理变化过程。这种栩栩如生的视频画面，能够有效调动学生的学习积极性。当然，课堂教学时间有限，我们只是有选择地放映片段，其余内容，学生利用课后时间观看。

3TBL教学，培养学生团队意识:以第十三章教学卫生和学校卫生服务为例

实施TBL教学之前，向学生介绍TBL意义、实施过程、课程安排及评价方法等，使学生转变观念，对TBL有比较全面和详尽地了解，做好心理准备。学生们本着自愿的原则，5－8人组成一个小组，确定一名组长。课堂讨论的案例由教师课前提供给学生，针对本章的内容，教师提供三个案例，案例一:某校初中一年级学生的一日生活实录(学习目标:大脑皮层功能活动特性及脑力工作能力变化);案例二:报刊上一篇报道《从学生体质下降看我国中小学体育课存在的问题》(学习目标:体育锻炼卫生);案例三:参照健康手册模版，为小学、初中、高中生制订健康教育手册(学习目标:学校卫生服务)。每一小组通过随机方式选择所讨论的案例，小组长负责组织本组学生自学第十三章内容(课前教师给出自学要点)，并通过图书馆或互联网查阅相关资料，寻找所讨论案例的答案，这些功课利用课前的业余时间完成。课堂中每一小组派一名代表将本组收集到的与案例相关资料进行整理后汇报，其他学生给予补充，在讨论过程中，教师不提供给学生参考答案，只是启发学生思考，引导学生独立解决所提出的问题。另外，教师要把握好讨论的节奏，根据讨论中的反馈信息，及时调整讨论的进程，对离题的现象及时给予纠正。发现共同性问题时进行全班讨论。教师利用十分钟的时间对本章所设计的案例给予小结。TBL教学是将自主学习与问题挂钩，使学习者投入于问题中，小组成员间既有分工又相互协作共同完成学习任务，改变以往被动接受知识的方式，激发了学生的学习兴趣，培养团队意识和合作精神。

4参与科研，提高学生科研素养:以第八章儿童少年常见病防治

作为体现中国传统医疗特色的中医院，和综合性医院一样面临着医患纠纷的苦况与窘境。而与综合医院相比，中医院由于中医药诊断和治疗方法的局限性以及一些中医药理论发展的滞后性使得中医院的医疗纠纷具有一定的特殊性［1］。通过搜集湖北省某三甲中医院近6年来的医疗纠纷资料，探讨中医院医疗纠纷发生的特殊原因，并寻找对策降低纠纷发生率。

1资料来源与方法

1．1资料来源2007年1月1日－2012年12月31日期间医院医患办公室记录并已处理的233起投诉案例。其中，抽取3起案例作为典型案例，抽取标准为由患者首次投诉至医患办公室，并经法院判决或调处解决的案例。典型案例收集内容包括患者口述，工作人员详细记录的文字材料;门诊、住院病历、处方、实验室检测和辅助检查结果;法院判决词或调解书。典型案例访谈对象及人数为患者及患者家属，共计6人;经治医生、科主任及相关医务人员，共计10人;医患办公室工作人员及负责人共4人;律师、法院审判员及庭长共8人。

1．2研究方法经审核，233例案例资料均记录完整，为有效资料。将案例中的投诉地点、投诉时间、被投诉人、投诉事由、处理结果等数据录入Excel表格，并应用SPSS13．0对数据进行描述性分析;总结案例的发生、发展、变化、升级和结果，然后进行归纳分析。同时，将访谈笔记和典型案例资料收集内容作为解释现象的参考依据，并对典型案例分析后的结果进行分类，总结出案例所反映的内容，与233例资料统计分析结果进行比较，挖掘其内在联系与不同。

2结果

2．1医疗纠纷分布情况医院六年的医疗纠纷的时间分布趋势如图1所示，发生次数最多的年份为2008年，此后呈逐年降低趋势，2011年发生次数最少，2012年有所反弹。在地点分布上，住院部出现医疗纠纷的次数最多，发生纠纷数占总纠纷数量的81．55%。在190起住院部发生的投诉案例中，除有1起是在住院部收费处发生之外，其余住院部189起案例中，手术科室比非手术科室的纠纷发生率要高，手术科室占63．49%，骨科、妇产科和外科等手术科室，以及脾胃病科、肿瘤科、针灸科和心病科等非手术科室是最易引发纠纷的科室。此外，被投诉人员中，最易产生纠纷的人员为医生，见表1。

2．2医疗纠纷产生原因对医疗投诉案例中记载的投诉事由进行归纳总结，发现医疗纠纷产生的原因包含医方、患方和第三方原因，见表2。

2．3医疗纠纷原因典型案例分析

摘要：目的提高门诊处方的合理率，保证病人用药安全。方法利用焦点循环管理法（FOCUS⁃PDCA）对湖北医药学院附属东风医院2015年1月（干预前）和6月（干预后）的门诊处方进行回顾性评价，采用FOCUS对存在的问题进行整理分析，制订解决方案，采用PDCA法进行实施。结果门诊处方不合格率由17.34%（366/2110）下降到6.68%（115/1700），与干预前对比，处方合理率明显得到提升（P＜0.05），通过FOCUS⁃PDCA管理模式，成员的责任心、沟通交流、解决问题的能力都得到了极大的提升。结论FOCUS⁃PDCA可以有效的提高门诊处方的合理率，提升药学服务质量。

关键词：药物处方；管理质量小组；处方不当；安全管理；焦点循环管理法；品管圈

戴明环（PDCA循环）是美国质量管理专家首先提出的，是进行质量管理所应遵循的科学程序。品管圈是PDCA常见的管理方法，其通过自愿参与的原则把性质相似的基层工作人员组成小圈。通过圈内成员团结合作，依据制定好活动方案，最终达到解决问题的目的为提改善工作环境、提升工作服务质量及合理用药水平，保证病人的用药安全［1⁃2］。焦点循环管理法（FOCUS⁃PDCA）是一种新型的质量管理工具，是传统的PDCA方法的延伸与拓展，目前已经逐渐由企业管理向医院管理延伸［3⁃5］，已经广泛用于围手术病人的管理［6］，护理管理［7］、药品管理等多个方面［8⁃9］。门诊的处方质量与医院的合理用药息息相关，是医学服务水平提升的重要研究课题。门诊病人存在流动性大、接触时间短、依从性差等特点，提高门诊处方的合理率既可以提高病人的就医体验，也是医院等级评审的要求。国药东风总医院通过FOCUS⁃PDCA管理法，建立品管圈，加强对医院门诊处方的干预，降低门诊处方的不合理率。本研究对FOCUS⁃PDCA循环管理法改善门诊处方合理率进行回顾性分析，总结门诊处方不合理的主要因素，介绍质量管理工具在提高医疗质量的积极作用，为提高合理用药水平、改善医疗服务质量、提升病人满意度提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

系统随机抽取国药东风总医院2015年1月和6月门诊处方13924张，依据《医院处方点评管理规范》和处方点评细则，对所有处方进行合理性点评。采用FOCUS⁃PDCA循环法对管理前（2015年1月）和管理后（2015年6月）的处方的合理率进行统计分析。

1.2方法

1.2.1F阶段：发现问题门诊是医院服务的重要窗口，门诊处方质量与医院的医疗质量、服务水平、病人满意度都息息相关。药学部对2015年1月的处方质量进行评价，初步确定了门诊处方合理率与等级评审的要求相比，存在一定的差距，具有明确的提升空间，确定为CQI（ContinuousQualityImprove⁃ment）题目，即提高门诊处方的合理率。

年，我院在区委、区政府的正确领导下，在区卫生局的关心指导下,我院认真学习贯彻党的十七大和十七届全会精神，全面贯彻落实科学发展观，积极推进医药卫生体制改革，改善服务态度，提高医疗质量，规范医疗行为，促进医患和谐，顺利完成了各项目标任务，全面推进医院科学发展，使我镇医疗卫生事业得到了较大的发展，现将我院上半年工作开展情况汇报如下：

一、医改工作开展情况

（一）加强领导、积极推进医药卫生体制改革

上级主管局及我院领导高度重视，切实加强领导，积极推进医改工作自年4月26日以来，BB区卫生局多次召开基层“医改”工作会议，提前谋划，为下一步实施基层“医改“的具体实施奠定了坚实的基础。医改关乎于民生，为了确保医药卫生体制综合改革工作顺利进行并取得实效，我院于年4月27日在AA镇人民政府召开了“AA中心卫生院年医改工作动员大会”，作为基层医疗卫生单位，更是“保基本、强基层、建机制”的重点。通过学习各项医改政策和文件精神，我们感受到了自治区政府实施基层“医改”的决心与信心，医改之举势在必行。

如何使“人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，卫生事业大发展”的重要目标得以实现，我院全体班子成员认真研读相关“医改”配套文件，领会并把握“医改”方向，认清并紧跟“医改”形势，积极探索，共同努力，从思想到行动均做了积极充分的准备。

（二）成立组织机构、强化政策宣传培训

1、我院先后成立以院长为组长、副院长为副组长、各科室负责人为成员的医改筹备领导小组和医改岗位设置领导小组，确保医改工作扎实稳步推进。

2、加大医改宣传氛围，共出版2版医改宣传版报，大横幅和小横幅各1条，将“医改100问”和其他有关医改政策文件复印下发至班子成员、科室主任，做到人手一份，并在公示栏张贴便于职工随时阅读、学习文件，了解“医改”政策。