慢性病健康评估范文

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《卫生部办公厅关于印发〈慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案〉的通知》文件精神，推行政府主导、部门协作和社区行动的慢性病防控策略，倡导健康生活方式，提高群众健康素养，提高我区心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢阻肺、龋齿等慢性病综合防控水平，决定开展省和全国慢性非传染性疾病综合防控示范区创建活动。现结合我区实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，坚持以人为本、科学防治，全面加强慢性病综合防控工作，强化政府主导、深化部门协作，扩大社会宣传，提高居民自我保健意识，提高城乡广大居民的生活质量，为率先基本实现现代化奠定坚实基础。

二、工作目标

按照“政府主导、多部门行动、全社会参与”的工作原则，建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，探索特色的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（一）健康知识知晓率：居民的高危人群标准知晓率逐年递增30%；居民自我体重知晓率、腰围知晓率、血压知晓率均不低于70%；自我血糖水平知晓率不低于30％；人群食品营养学标签知晓率不低于30%。

（二）健康行为形成率：成年男性吸烟率在现有基础上下降5%；人均每日食盐摄入量不高于8克；平均每日运动量在6000步以上的成年人比例不低于35%。

（三）慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

根据省卫生厅办公室《关于印发省慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作方案的通知》精神，为推动我市慢性非传染性疾病预防控制工作深入开展，结合我市实际，特制定市创建省级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案。

一、创建目标与指标

（一）总目标

2011年底前，建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区。2012年底前，建成全国慢性非传染性疾病综合防控示范区。通过开展健康促进与教育、早诊早治、疾病规范化管理，达到综合预防控制慢性非传染性疾病社会和个体风险，减少慢性病疾病负担的目的。

（二）工作目标

1.建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性非传染性疾病综合防控工作机制。

2.建立和完善慢性非传染性疾病防控工作体系，加强防治队伍建设。

3.规范开展慢性非传染性疾病综合监测、干预和评估，完善信息管理系统。

1基于物联网的老年慢性病自我健康管理模式的内涵

1.1物联网物联网是指通过信息传感设备(射频识别、红外感应器、全球定位系统、激光扫描器等)，按照约定的协议，把任何物品与互联网连接起来，进行信息交换和通讯，以实现智能化识别、定位、跟踪、监控和管理的一种网络［8］。物联网技术在医疗领域的应用体现在药品、远程监护和家庭护理、医疗信息化、医院急救以及血液管理、传染控制等多领域［9］。物联网在远程监护和家庭护理领域的应用使得专业医疗服务进入家庭，预防了潜在的健康危机，为用户在自我管理、自我保健的同时提供了人性化、专业化、智能化和便捷化的医疗服务。

1.2自我健康管理自我健康管理就是在传统健康管理的基础上强调个体参与，通过给患者传授知识和技能，增强患者的信心，达到有效地减少疾病负担的目的。目前，国内外对自我健康管理尚没有统一的概念。纪京平等［11］认为，对未患疾病的人而言，自我健康管理是一种保持健康状态的能力，包括对自身健康状况的认识、对健康知识的了解及对健康生活方式的选择等;对患病的人而言，是处理慢性病所必需的能力，包括对疾病症状的认识、治疗以及生活方式的改变等。武留信认为自我健康管理中最为突出的是自评、自测的十大方法和技能:学习和掌握健康知识的能力，甄别科学的健康信息和知识;学会自测和掌握身体的基本数据(心率、血压、呼吸、脉搏);学会看懂自己的体检报告的主要检查结果和结论信息;学会一套运动营养技能、心理减压技能、管理情绪技能、寻医问药技能、改变不良行为生活方式技能、适应工作和生活环境技能、疾病康复技能。傅华等则认为自我健康管理是指自己对自己身体的健康信息和健康危险因素进行分析、预测和预防的全过程，其管理手段是借助健康量表、健康评估软件或健康信息系统，随时监测自己的健康信息，掌握健康状况。

1.3基于物联网的老年慢性病自我健康管理笔者认为基于物联网的老年慢性病自我健康管理是将医疗服务的覆盖范围延伸到家庭，在传统健康管理的基础上强调个体自主参与程度，将健康监测、评估、干预、跟踪的工作重心由医疗机构下移到家庭和个人。老年慢性病患者借助物联网技术、远程医学和自助医疗模式，通过生理指标监测仪和健康量表，对生理体征信息进行动态采集和分析，实时监控身体状况，根据医生评估和自我评估结果，掌握自我健康管理方法，提高自主意识，从而主动改变行为生活方式，开展老年慢性病自我健康管理。

2基于物联网的老年慢性病自我健康管理模式的构建思路

老年慢性病患者通过在家庭健康终端上填写健康量表，并用生理指标监测仪自我监测血压、血糖、体质量、血氧饱和度等指标，采取蓝牙无线技术或人工输入等方式将检测结果上传至家庭健康终端上，终端具有健康信息采集、远程健康咨询、预约挂号等健康服务功能，并通过互联网连接远端医生健康管理工作站，医生或健康管理师根据平台显示的生理、心理、会适应指标监测结果，提供有针对性的、专业的营养膳食、运动、用药指导，必要时远程视讯通话，辅助医疗诊断(见图1)。在医生的指导下，用户掌握科学准确的自我健康管理方法和技巧，主动改变不良行为习惯。

3基于物联网的老年慢性病自我健康管理模式的主要研究内容

3.1老年慢性病自我监测指标和监测方法研究慢性病主要包括心脑血管疾病(高血压、冠心病、脑卒中等)、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病(慢性气管炎、肺气肿等)、精神异常和精神病等，但受老年人自身年龄和疾病特征所限，并非所有慢性病均可自我监测，需通过专家咨询、访谈等多种科学、严谨的社会科学方法进行论证研究，最终确定老年人可以自我监测的慢性病指标，且指标应涵盖生理、心理、社会适应多维度的健康全过程。生理指标可以采用便携式检测设备自我监测，这区别于传统就医模式中老年患者过分依赖医疗机构，便携电子的血压、血糖、体质量、血氧饱和度等检测设备的使用，使老年慢性病患者自我监测成为可能。蓝牙技术的应用便于生理指标检测仪与医疗家庭健康终端无线对接，上传血压、血糖等指标。而对于心理和社会适应等不可量化指标，老年人可通过填写健康量表的形式进行自我信息采集、自我评估，从而主动采取健康干预，完成自我健康管理。

［摘要］目的以成都市郫都区居家养老服务机构为例，分析城市社区居家养老服务对老年人慢性病管理的影响，为社区居家养老的发展提供科学依据。方法采用自行设计的问卷，对比分析接受居家养老服务前后，以及接受社区卫生服务中心的社区老年慢性病的管理、控制以及服务满意度情况。结果在慢性病健康管理服务实施后，社区居家养老服务中心老年人对慢性病健康管理服务的满意度明显提高。其中健康咨询提高31．7％，健康教育与促进提高31．2％，健康体检与检测提高32．3％，健康信息管理提高28．7％，差异均有统计学意义（P＜0．05）。相对于社区卫生服务中心的慢病管理，居家养老服务中心的健康咨询高出11．7％，健康教育与促进高出16．2％，年检与监测提高21．2％，健康档案动态管理提高29．7％，满意度提高28．1％，差异均有统计学意义（P＜0．05）。结论社区居家养老服务在老年慢性病患者中需求日益增高，因此社区居家养老服务有其开展的必然性和必要性。

［关键词］慢性病；老年人；养老方式；社区居家养老服务

慢性病健康管理为健康人、高危人群、患者提供综合、主动、系统的健康管理措施，是我国疾病预防控制工作的重点内容，也是社区卫生服务机构的重要职能之一［1］。实践表明，社区综合干预的方法是有效防控慢病的最佳手段。在我国，以社区为基础，开展慢病综合防治已大范围实行［1－3］。社区卫生服务中心与社区居家养老服务中心均为慢病患者进行有关防治慢性病知识的健康教育，发放健康教育相关资料，为居民提供健康教育讲座、社区义诊等；专业人员定期为居民进行体检、建立健康档案，并定期对患者进行电话随访。相对于社区卫生服务中心，社区居家养老服务中心为慢病患者提供个性化专业人员上门服务及社区日托服务，引入老年慢病患者专业化服务［2－4］。因此，为探索老年慢性病健康管理模式，在成都市郫都区社区居家养老服务的实践中，利用社区居家养老服务中心的管理平台实施慢性病健康管理服务。通过对比慢性病健康管理实施前、后社区老年人慢性病管理和服务情况，及其与社区卫生服务中心在服务上的差异，以更完善的模式及规范的流程推进社区居家养老服务慢病管理工作，提高管理质量。

1对象与方法

1．1研究设计干预性调查

2014－06与2016－06社区居家养老服务中心在慢性病健康管理内容上的实施情况。采用分层随机抽样的方法，抽取成都市郫都区10个社区的常住老年人，选择具有代表性的公园、老年活动室等场所实施调查。横断面调查研究调查2016－06社区居家养老服务中心与社区卫生服务中心不同服务主体在慢性病健康管理服务内容上实施情况。抽样方法同前。

1．2对象

干预性调查研究对象：在成都市接受社区居家养老模式服务的老年人。横断面调查研究对象：慢性病管理服务区域的老年人与同时段接受社区居家养老模式服务的老年人。纳入标准：①年龄≥65周岁，有一定的读写能力，意识清醒；②同意参加本调查研究，签署知情同意书，配合度较高；③经三级医疗单位确诊的慢性病患者；④接受社区居家养老服务时间≥6个月（前瞻性随访调查）。

慢性病自我管理是指以患者为主体，在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握慢性病防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。为提高广大居民的健康自我管理技能和健康素养，结合我区实际情况，制订本方案。

一、工作目标

(一）总目标

建立一种有效的以社区（行政村）为基础的慢性病患者自我管理模式，更好的发挥社区卫生服务机构的主体作用；充分调动患者积极性，提高自我管理能力，及早发现并发症，延缓慢性病并发症的发生与发展，提高慢性病患者的生命和生活质量。

(二）具体指标

1、完成活动的自我管理小组逐年增加。

2、2013年，湖塘镇、雪堰镇、遥观镇、湟里镇、奔牛镇、郑陆镇患者自我管理小组覆盖率达50%及以上，其他镇（街道）自我管理小组覆盖率达30%及以上。

自我管理小组覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数*100%

为确保我区创建全国慢性非传染性疾病综合防控示范区（以下简称慢性病示范区）工作顺利开展，根据卫生部办公厅《关于印发慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案的通知》要求，结合我区实际，特制定本方案。

一、指导思想

全面贯彻国家和省、市慢性病防治工作相关政策和策略，不断完善“政府领导、部门协作、社会参与”的工作机制，严格遵循“预防为主，科学防治，高效推进”的工作方针，不断探索我区慢性病防治工作的有效措施和长效管理模式，确保慢性病防治工作取得积极成效，为构建和谐社会、加快我区经济建设和社会事业发展服务。

二、目标任务

（一）总体目标

贯彻“政府主导、多部门行动、全社会参与”的工作原则，综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，推广有效管理模式，全面推动我区慢性病防控工作。按照全国慢性病示范区考核评价方案达到各项指标要求，最终通过国家级慢性病示范区创建工作考核验收。

（二）工作目标

1、建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心（站）要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心（站）的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据**市**区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

为进一步提高我区慢性病社区综合防治工作水平，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率，切实提高人民群众身体健康，结合我区实际，特制定本方案。

一、指导思想

实施预防为主、关口前移、重心下沉的策略，按照“分类管理、分步推进”的原则，运用疾病“三级预防”的理念，通过健康教育、膳食指导、身体活动促进、随访管理等关键措施，对辖区内慢性病的居民进行监测，为慢性病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务。利用慢性病风险评估技术，明确和量化个人及区域慢性病危险因素水平，并按一般人群、高危人群和患者实行分类干预管理，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，控制危险因素水平，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率，探索慢性病综合防治适宜技术，全面提升慢性病社区综合防治能力和水平。

二、主要目标指标

(一)总目标指标

力争慢性病社区综合防治工作五星级乡镇占20%，四星级乡镇占40%以上。

工作指标：

1.居民常见慢性病防治知识知晓率≥80%；基本卫生防病行为形成率≥70%。