慢性病防控知识范文

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《卫生部办公厅关于印发〈慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案〉的通知》文件精神，推行政府主导、部门协作和社区行动的慢性病防控策略，倡导健康生活方式，提高群众健康素养，提高我区心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢阻肺、龋齿等慢性病综合防控水平，决定开展省和全国慢性非传染性疾病综合防控示范区创建活动。现结合我区实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，坚持以人为本、科学防治，全面加强慢性病综合防控工作，强化政府主导、深化部门协作，扩大社会宣传，提高居民自我保健意识，提高城乡广大居民的生活质量，为率先基本实现现代化奠定坚实基础。

二、工作目标

按照“政府主导、多部门行动、全社会参与”的工作原则，建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，探索特色的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（一）健康知识知晓率：居民的高危人群标准知晓率逐年递增30%；居民自我体重知晓率、腰围知晓率、血压知晓率均不低于70%；自我血糖水平知晓率不低于30％；人群食品营养学标签知晓率不低于30%。

（二）健康行为形成率：成年男性吸烟率在现有基础上下降5%；人均每日食盐摄入量不高于8克；平均每日运动量在6000步以上的成年人比例不低于35%。

（三）慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

为确保我区创建全国慢性非传染性疾病综合防控示范区（以下简称慢性病示范区）工作顺利开展，根据卫生部办公厅《关于印发慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案的通知》要求，结合我区实际，特制定本方案。

一、指导思想

全面贯彻国家和省、市慢性病防治工作相关政策和策略，不断完善“政府领导、部门协作、社会参与”的工作机制，严格遵循“预防为主，科学防治，高效推进”的工作方针，不断探索我区慢性病防治工作的有效措施和长效管理模式，确保慢性病防治工作取得积极成效，为构建和谐社会、加快我区经济建设和社会事业发展服务。

二、目标任务

（一）总体目标

贯彻“政府主导、多部门行动、全社会参与”的工作原则，综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，推广有效管理模式，全面推动我区慢性病防控工作。按照全国慢性病示范区考核评价方案达到各项指标要求，最终通过国家级慢性病示范区创建工作考核验收。

（二）工作目标

1、建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。

根据省卫生厅办公室《关于印发省慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作方案的通知》精神，为推动我市慢性非传染性疾病预防控制工作深入开展，结合我市实际，特制定市创建省级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案。

一、创建目标与指标

（一）总目标

2011年底前，建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区。2012年底前，建成全国慢性非传染性疾病综合防控示范区。通过开展健康促进与教育、早诊早治、疾病规范化管理，达到综合预防控制慢性非传染性疾病社会和个体风险，减少慢性病疾病负担的目的。

（二）工作目标

1.建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性非传染性疾病综合防控工作机制。

2.建立和完善慢性非传染性疾病防控工作体系，加强防治队伍建设。

3.规范开展慢性非传染性疾病综合监测、干预和评估，完善信息管理系统。

浅议慢性病自我管理小组：慢病防控是一项长期而复杂的工作，必须充分发挥全社会力量积极参与。慢病自我管理小组是以健康促进活动为主要内容的群众性组织，是一种居民进行自我管理的群防群控工作模式，倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，达到自我管理疾病、提高生活质量的目的。寿阳县的慢性病自我管理小组活动起步于2011年国家慢性病综合防控示范区创建成功后，2011年在14个乡镇成立了22个小组，现在发展为48个，经过三年的运行，在控制慢性病，改变不良的健康生活方式方面有积极的作用。慢性病自我管理的内容：慢性病自我管理的内容包括疾病的治疗管理，如按时服药、改变饮食习惯、自我监测等。患者建立和保持在工作、家庭和朋友中的角色，处理和应对疾病所带来的各种情绪，如愤怒、恐惧和挫败感等。

慢性病自我管理在传统的疾病知识教育中加入了疾病管理技能训练，除心理健康指导外，更注重提高患者与他人沟通的技能，解决疾病带来的各种问题，以及寻求家庭社会支持的能力。慢性病自我管理的形式：慢性病自我管理以专业人员集中授课，疾病管理技能训练，患者相互交流防病教育和相互教育为主要形式。小组活动模式：自我管理团体模式，采取团体课程形式，强调互动方法、经验学习和提高自我效能，内容集中在解决问题的技巧，促进互动支持。

社区教育课程模式，可在社区由合格的专业人员组织，包括提高自我效能策略、解决问题的练习和讨论。进行系列课程有助于支持慢性病患者长期行为改变，促进互动学习、沟通与鼓励。

小组活动方法：首先要明确活动的目的，提出具体的目标，准备一定的便于活动的物资。刚刚组建的活动小组，小组组长需经过乡镇或社区卫生机构的培训方可担任。活动初，要将小组自我活动的专题设想介绍给各位组员，包括自我管理的守则、自我管理八宝箱、组员责任、活动总览、活动后要思考问题，完成作业。活动中要完成组员的互相介绍和活动身心联系及分散注意力，进一步发掘出有效处理身体健康问题的方法。活动结束要知道解决问题的步聚，处理问题的方法，能够制定行动计划。慢性病管理小组每2个月组织1次活动，开展健康知识和自我监测技能宣教，指导制订正确膳食、运动、治疗计划，实行强制性干预措施等。慢性病管理小组没有固定的模式，但有明确的目的，旨在预防和控制慢性病的进一步发展，是健康教育在控制慢性病过程中的一种具体手段，投入不大，效率高，在活动形式上以达到目的为主，故形式模式可灵活多样。面对庞大的慢性病群体，在目前社会经济、医疗机制、医疗救治体系等大环境的影响下，组建慢性病自我管理小组，加强对慢性病患者的管理，在预防和降低慢性病并发症的发生起着极为重要的作用。

树立慢性病自我管理向健康自我管理发展的理念，将慢性病自我管理小组活动拓展为健康自我管理，以小组为平台，让组员针对一些共同的健康问题，通过共同享有和共同监督的形式，学会处理健康问题的方法，能够进行自我保健，达到维系身心健康、预防疾病和治疗慢病等自我照顾的能力，使组建的慢性病自我管理小组意义更加深远。

作者：郝佐文 单位：山西省寿阳县疾病预防控制中心

《中国慢性病预防与控制杂志》2015年第六期

1统计学分析

采取EpiData3.02软件进行双录入，用SPSS18.0统计软件进行数据清理、加权和分析。数据清理主要包括了数据完整性评价、异常值清理、逻辑检验和缺失值处理。因本次监测采用复杂抽样设计，首先根据2010年全国第6次人口普查的资料[4]对本次调查数据进行加权处理，然后，根据调查应答情况进行无应答调整和事后分层调整。计数资料的比较用χ2检验，影响因素的分析用logistic回归分析，赋值见表1。检验水准α=0.05。

2结果

2.1基本情况4451名调查对象中，城市人口1478名（33.2％），农村人口2973名（66.8％）；男性2385名（53.6％），女性2066名（46.4％）；汉族4370名（98.2％），少数民族81名（1.8％）；平均年龄为（45.7±12.9）岁，其中15～岁338名（7.6％），25～岁551名（12.4％），35～岁1104名（24.8％），45～岁1194名（26.8％），55～岁985名（22.1％），65～69岁279名（6.3％）；文化程度方面，不识字或少识字388名（8.7％），小学学历988名（22.2％），初中学历1779名（40.0％），高中或职高或中专学历891名（20.0％），大专或本科及以上学历405名（9.1％）；职业方面，公务员80名（1.8％），教师84名（1.9％），医务人员78名（1.7％），其他事业单位人员205名（4.6％），学生88名（2.0％），农民2638名（59.3％），工人436名（9.8％），其他企业人员343名（7.7％），其他499名（11.2％）。

2.2居民慢性病素养水平湖北省2012年居民健康素养水平为9.2％（95%CI：8.1%~10.4%）。关于慢性病素养的15个问题中，有5个问题的答对率低于50%，分别为“骨质疏松的知识”、“吃豆腐、豆浆等大豆制品的好处”“、运动对健康的好处”、“预防慢性病发生的健康生活方式”和“慢性病的正确描述”，答对率分别为9.3%（95%CI：7.9%~10.7%）、16.7%（95%CI：15.2%~18.2%）、34.0%（95%CI：32.2%~35.8%）、37.8%（95%CI：36.0%~39.7%）和47.6%（95%CI：45.7%~49.5%）。答对率在50%~70%之间的有5个，由高到低依次为“长期服用会成瘾的药物”、“对癌症早期危险信号的理解”、“对吸烟危害的理解”“、自测血压的概念”和“控制体重可采取的方式”，答对率分别为64.4%（95%CI：62.5%~66.2%）、57.8%（95%CI：55.9%~59.7%）、57.4%（95%CI：55.5%~59.3%）、55.8%（95%CI：53.9%~57.7%）和55.0%（95%CI：53.2%~56.9%）。答对率大于70%的有5个，由高到低依次为“网络成瘾的危害”、“对高血压的理解”、“儿童青少年也可能发生抑郁症”、“食用水果是否可以代替食用蔬菜”和“超重者易患的疾病”，答对率分别为88.7%（95%CI：87.4%~90.0%）、86.1%（95%CI：84.9%~87.4%）、85.8%（95%CI：84.4%~87.1%）、72.7%（95%CI：70.9%~74.4%）和71.3%（95%CI：69.6%~72.9%）。

2.3不同特征人群慢性病素养水平城市居民的慢性病素养水平（10.49%）高于农村居民（7.84%），差异有统计学意义（χ2=8.71，P<0.01）。15～24岁人群的慢性病素养水平最高（11.54%），55～64岁人群的慢性病素养水平最低（6.19%），差异有统计学意义（χ2=28.80，P<0.01）。汉族人群的慢性病素养水平高于少数民族，差异有统计学意义（χ2=4.05，P<0.05）。随着文化程度的增加，慢性病素养水平逐渐提高，差异有统计学意义。其他事业单位人员的慢性病素养水平最高（27.32%），农民最低（4.81%），差异有统计学意义（χ2=248.16，P<0.01），见表2。

2.4慢性病素养水平影响因素分析文化程度和职业是慢性病健康素养的影响因素。以不识字或少识字为参照，大专或本科及以上学历是慢性病健康素养水平的保护因素（OR=7.44，95%CI：1.43~38.73）。以公务员为参照对象，其他事业单位人员是慢性病健康素养水平的保护因素（OR=2.19，95%CI：1.00~4.83），农民是慢性病健康素养水平的危险因素（OR=0.39，95%CI：0.18~0.85），见表3。

各村（居）、辖区企事业单位：

我街道的慢病防控工作，根据市政府的统一部署，在市疾病预防控制中心的业务指导下，按照创建标准要求，认真开展慢病防控工作，现将创建工作总结如下：

加强领导，明确责任

成立了街道慢性病综合防控工作领导小组，由街道主任任组长，分管副主任任副组长，社区卫生服务中心、村（居）主任和相关部门领导为成员组成。领导小组下设慢性病社区综合防治办公室，挂靠社区卫生服务中心，明确了各村（居）、单位的工作职责。4月6日街道召开了慢性非传染性疾病防控示范区工作启动会，制定了慢性病报告制度、慢性病随访管理制度、35岁以上患者首诊测血压制度、工间操制度。

加强人员培训，提高服务能力

4月6日街道召开了慢性非传染性疾病防控示范区工作启动会，而后社区卫生服务中心又分别召开医务人员慢病规范化管理、慢病防控示范区社区诊断培训和村（居）主干、计生助理有关健康生活方式指导培训共80多人次，参加市里组织的健康生活指导员会议培训11人次。

利用多种形式，加大宣传力度

利用宣传栏、讲座、公众咨询等形式，宣传单、彩页、墙报、公民健康素养手册、音像资料、购物袋、纸扇等载体开展针对性宣传；在燕北社区卫生服务中心、卫生服务站及各村（居）卫生所设置慢性病防治健康教育宣传栏，其中燕北卫生服务中心宣传栏刊出9期，张贴高血压、糖尿病等公共卫生墙报3期。为慢性病高危人群及患者举办慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等讲座9次。开展慢病防控示范区健康生活方式、无烟日、世界心脏病等公众健康咨询活动10次。在各种场合发放健康教育（防治结核、高血压、糖尿病、癌症预防、慢病自我管理等宣传单）、手、足、口病预防知识（A4彩印）、控烟宣传单（彩3折页）、高血压、糖尿病防治墙报、公民健康素养手册等宣传资料30000余份。在燕北预防接种门诊播放发传染病、糖尿病、心脑血管疾病、食物中毒等音像资料300多小时。有10个村（居）设立居民健身场所及健康教育活动室，燕北卫生服务中心还设置了对外开放的健康指标自助检测点，让居民主动了解自身健康指标，自觉投入到健康的生活方式上。

根据《关于印发2020年县国家慢性病综合防控示范区建设实施方案的通知》（肥慢性病防控组〔2020〕1号）（以下简称《方案》）要求，持续巩固完善我镇国家慢性病综合防控示范区试点建设成果，做好国家复审前各项工作，结合我镇实际，制定本方案。

一、工作目的

坚持以人民健康为中心的理念，通过慢性病综合防控示范区建设，强化“政府主导、部门协作、动员社会、全民参与”的慢性病综合防控工作机制，健全慢性病防治体系，提升慢性病防治能力，保障全镇广大居民的身体健康，促进我镇经济社会发展。

二、工作内容

（一）持续推进健康支持性环境建设

巩固前期建设成果。根据《方案》要求，我镇已全面完成2019年健康支持性环境建设任务，各社区，各相关部门要加强对健康主题公园、健康步道、健康一条街、健康检测点等活动场所相关器材、设备和健康元素的维护和管理。

（二）推进健康细胞建设

加强健康单位、健康社区、健康家庭等健康细胞建设，对已建成的要做好动态维护和管理。今年，镇机关创建健康单位；染坊社区和翡翠社区新建健康社区，推选健康家庭分别不少于10户。

1开展“零级预防”，提高慢性病管理效果

转变观念开展“零级预防”，实现慢性病防控策略前移。对于吸烟、缺乏运动、过量饮酒、不合理膳食等危险因素，需要采取措施预防危险因素在社会上的流行。通过健康教育、知识宣传等使个体认识到吸烟、过量饮酒等危险因素的危害，从而养成良好的生活习惯，远离危险因素。慢性病防控不能限制在生命的某个阶段，而是要贯穿从胎儿到老年的全生命周期。中医治未病理念强调未病先防，顺四时、调情志、节饮食、慎用药，依靠自身的能力来抵御疾病、恢复健康，具有丰富的内涵。零级预防理念与中医治未病理念具有异曲同工之妙。随着健康管理学的兴起，健康医学与临床医学并重发展，预防疾病、健康管理与健康促进更加被重视。健康管理在慢病防控中具有独特的、不可替代的重要地位和作用，是实现预防为主，推动医学服务模式由疾病治疗为主向预防干预为主转变的重要举措。相信在贯彻“零级预防”理念，实现慢性病防控战略前移的过程中健康管理将发挥更大作用。

2加强健康管理学科建设

健康管理学科建设已成为目前制约健康管理发展的最主要瓶颈与亟需解决的关键问题，是当前我国健康管理面临的最重大挑战。健康管理面临的主要问题：政府重视程度逐步提高，但理论与相关政策研究滞后，学科与专业未纳入国家学科目录；正规的健康管理医学教育培训体系尚未建立，相关人力资源匮乏；健康管理服务机构数量多、发展快，但普遍对学科建设重视不够，内涵建设薄弱。随着健康管理学科建设的不断完善，不断加强学科建设，适应当今世界医学发展的大趋势，势必在慢性病防控中将彰显出独特优势。

3综合性医院应启动慢性病管理服务

在现行的医疗模式下，大多数慢性病患者首选到综合性医院接受后续治疗，我院在对体检后新诊断的高血压和糖尿病患者的后续治疗调查显示，95%的患者愿意选择综合性医院接受后续治疗和管理。但各级综合性医院在慢性病管理方面，多以专病门诊的形式开展服务，其虽能提供规范性诊疗服务，但因门诊服务条件受限，患者多，服务多停留在临床诊治，无法真正确保服务的长期性、连续性。因此，各级综合医院要尽快适应我国慢性病服务新需求，充分利用医疗技术资源优势，探索慢性病管理方法，建立双向转诊机制，建立信息档案，利用信息网络，开展双向转诊，与各社区医院信息共享，进一探索丰富慢性病管理手段。

3.1开设慢性病管理专科门诊。门诊及体检筛检出的各类慢性病患者，由临床医学专家进行专科会诊，制订系统规范的诊疗方案，进行规范化治疗。

3.2收集个人健康信息进行健康调查。详细记录病史、生活习惯史（吸烟史、饮酒史、睡眠史等）、心理特征、家庭环境、社会环境等。建立个人健康档案，利用信息网络，开展双向转诊，与各社区医院信息共享，指导患者就诊，定期复查，采取深入性的生活方式干预，长期有效监控等措施，切实改善生活方式，使慢性病患者得到全方位的慢性病管理服务。