康复训练治疗技术范文

摘要：儿童自闭症的康复存在着严重的失范或失序状态（即乱象），这不仅妨碍了自闭症儿童最佳康复训练的时间，更造成了极恶劣的社会影响。本文对儿童自闭症康复乱象及其产生原因进行探析，认为儿童自闭症的康复乱象表现在机构、人员、技术和宣传四个方面的“乱”；并总结出自闭症康复中的三大致乱因素：根本原因、内部原因和外部原因。根本原因即自闭症病理机制尚不明确；内部原因为自闭症康复机构缺乏监管、康复人才储备不足，民众科学素养低；外部原因则是市场经济趋利性与人性道德滑坡。以此提出了对策建议。

关键词：自闭症；儿童；康复；乱象

中国自闭症儿童超过200万，占自闭症患者总数的1／5，已经成为儿童精神类致残的重要疾病，情况不容忽视［1］。然而，中国儿童自闭症的康复治疗存在乱象已是不争的事实，表现在“彻底康复治疗”谎言哄骗家长、非主流疗法名目繁多牟取暴利等一系列问题的出现，更甚者导致了广东自闭症患儿之死的极端案例［2］，不仅严重影响了自闭症患儿的康复训练，更造成了极其恶劣的社会影响［3］。在此背景下，本文对中国儿童自闭症康复乱象及其原因进行了探析，并提出针对性建议，以期为促进中国自闭症康复治疗的健康发展提供参考。

1儿童自闭症简述

儿童自闭症（childhoodautism），又称儿童孤独症，是一种由多种生物因素引起的儿童大脑广泛性发育障碍（pervasivedevelopmentaldisorder，PDD）疾病。儿童自闭症往往在3岁前起病，在4岁～5岁时最为明显，男女发病比例约5∶1，大约3／4的患儿合并有精神发育迟滞，半数左右的患儿在青春期可能合并癫痫发作［4］，主要症状表现为不同程度的人际交往障碍、语言交流障碍、兴趣范围狭窄及行为刻板重复等。自闭症最早由美国医生Kanner于1943年描述，在1970年之前，其病因多被认为是父母亲的冷漠或教养不当，即所谓的“冰箱父母”理论。后来的研究彻底否定了这一理论，研究的焦点集中在了染色体、遗传、基因等方面，且已有多项研究显示自闭症和基因异常或者基因表达异常有关［5］。自闭症患儿因缺乏生活自理能力，其照顾、康复和教育等问题往往导致家庭冲突不断，夫妻关系破裂，给家庭、社会带来了沉重的经济精神负担，并存在潜在的安全隐患，对他们而言康复训练可一定程度解决其基本生存问题，提高其生活自理能力。因此，保障自闭症患儿的康复治疗尤为重要。然而当明确，儿童自闭症康复具有以下三个特征：一是不可治愈性。自闭症被称为“精神癌症”，是医学界的难题，迄今为止病因尚未明确，缺乏确切有效的治疗方法。二是可干预性。自闭症儿童同一般儿童类似，可塑性较强，尽早地进行康复训练和行为干预有助于提高他们的社会适应能力、生活自理能力、与人交往能力和学习能力。三是干预的长期性。由于缺乏特效干预法以及干预效果的不确定性，儿童自闭症的康复训练和行为干预通常是长期甚至是终身性的。

2儿童自闭症康复乱象及原因分析

2．1康复乱象的表现

2．1．1机构“乱”：90％以上为非专业机构。据中国残疾人联合会信息中心统计，截止2016年9月底，在中残联注册的自闭症康复机构共1345家，机构数量虽多，但90％以上为民办的非专业性机构，近50％由自闭症儿童家长创办，学员在30人以下的占一半左右，机构呈现小型化、非专业化特征，康复教学方法大多边教边学，国际上普遍采用的康复模式和手段，多数机构掌握不够，干预水平低。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，树立科学发展观，坚持以人为本，以创建全省残疾人社区康复工作示范区为载体，以村（社区）为工作平台，坚持社会化的工作方式，整合社会资源，充分发挥社区卫生服务优势，着力构筑残疾人康复服务工作体系、服务体系、保障体系和评估体系，建立残疾人基层康复服务长效机制，全面提升辖区残疾人康复服务能力，扩大康复受益面，率先实现残疾人“人人享有康复服务”的目标。

二、任务目标

年至2012年开展创建全省残疾人社区康复示范区活动，实现以下目标：

1、探索并形成政府主导、部门配合、社会参与、资源整合、协同推进的康复服务工作模式和长效机制。

2、开展“全省残疾人社区康复示范区”的创建工作，确保组织管理、经费设施、服务内容、人员培训、质量控制等方面全面达标。

3、充分发挥现有医疗卫生机构的主体作用，建立健全以专业机构为骨干、村（社区）为基础、家庭为依托的社区康复服务网络。

4、将残疾人社区康复与其他社区卫生服务工作有机结合，为辖区残疾人提供便利和优惠的医疗、康复服务，实现残疾人“人人享有康复服务”。

【摘要】目的观察言语康复训练方法对脑卒中致语言障碍的疗效。方法对72例脑卒中致语言障碍病人进行系统训练，在治疗前后运用改良波士顿诊断性失语症检查法（BDAE）评估其语言功能，评估标准提高2度者定为明显好转，评估标准提高1度者为好转，并进行比较。结果运动性失语的Ⅱ度以上病人经过3~4周训练后，明显好转31例，好转7例；感觉性失语的23例病人经6周训练后明显好转17例，好转6例，总有效率均达到100%。但完全性失语的病人，康复治疗效果较差，其中仍有4例经康复训练后并无明显改善。结论开展语言康复训练对脑卒中后语言功能的恢复有积极疗效。

【关键词】脑卒中；失语；康复训练

脑卒中致残病人出现失语症的比率高达20%~30%［1］。失语症病人表现出不同程度的听理解障碍、口语表达障碍、阅读、计算、写字能力下降。因此，严重影响与他人的交流。自2004年以来，笔者对经头颅CT、核磁扫描证实为脑卒中后致言语障碍的病人，进行了语言训练，病人语言功能康复明显。现将训练方法及护理体会报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组住院病人72例，男50例，女22例。年龄最大82岁，最小41岁，平均68岁。其中脑出血26例，脑梗死46例，均经CT或MRI确诊。病前均智力正常，言语流利，阅读、书写能力正常。按失语症分类诊断为运动性失语38例，感觉性失语23例，完全性失语11例。失语程度采用改良波士顿诊断性失语症检查法（BDAE）检查。言语障碍的评估标准：0度，不能用言语进行实际的思想交流或言语不能使人理解；Ⅰ度，能说极少量词汇及短语；Ⅱ度，能说单词或短句，对日常用语可理解，表达中存在语法上错误；Ⅲ度，对日常熟悉的事物或经历能较快地领悟或表达，对不熟悉的事物或经历则表达困难；Ⅳ度，多数情况下无言语障碍，但有时有理解障碍，言语欠流畅；Ⅴ度，言语障碍极轻，不易被他人察觉，仅病人自己有所体会［2］。根据评估标准，其中0度的有11例，Ⅰ度的有28例，Ⅱ度的有21例，Ⅲ度的有12例。笔者把经康复护理后评估标准提高2度者定为明显好转（如由Ⅰ度提高到Ⅲ度），评估标准提高Ⅰ度者为好转。

1.2方法

1.2.1运动性失语的康复训练运动性失语以语音训练为主。先做好心理行为干预，运动性失语病人最初多表现为抑郁、烦躁、易怒等，此时护士应给予耐心开导，并与家属一起制定训练计划。（1）发音训练：先要进行舌肌、面肌、软腭和声带运动的训练，以使语言肌肉的功能得以恢复。（2）词、句单音训练：发音训练1周后逐步训练病人说出单词-词组-短句。从简单的单词开始，逐渐加大难度。0~Ⅰ度病人以单词训练为主，Ⅱ~Ⅲ度的病人以词组、短句为主。（3）阅读训练：将适合病人发音的生活用语录制成磁带，让病人跟读，反复进行语言刺激。

1.2.2感觉性失语的康复训练感觉性失语以提高理解能力训练为主。（1）听觉训练：护士与病人采取一对一的形式，通过病人以往所熟悉的声音，如平常最喜欢的音乐等，刺激病人的听觉，强化应答能力，刺激思维，增加语言的理解力。（2）手势训练：通过病人较熟悉的手势激发其理解能力。如梳头，护士做梳头动作，让病人模仿、重复。（3）实物刺激：让病人说出所看到的实物的名字，护士可适当提醒，反复练习。（4）图片刺激：护士用图片边读边示意，并提出一些简单的问题，让病人思考后回答，以锻炼病人对问题的理解能力。

【摘要】目的观察言语康复训练方法对脑卒中致语言障碍的疗效。方法对72例脑卒中致语言障碍病人进行系统训练，在治疗前后运用改良波士顿诊断性失语症检查法（BDAE）评估其语言功能，评估标准提高2度者定为明显好转，评估标准提高1度者为好转，并进行比较。结果运动性失语的Ⅱ度以上病人经过3~4周训练后，明显好转31例，好转7例；感觉性失语的23例病人经6周训练后明显好转17例，好转6例，总有效率均达到100%。但完全性失语的病人，康复治疗效果较差，其中仍有4例经康复训练后并无明显改善。结论开展语言康复训练对脑卒中后语言功能的恢复有积极疗效。

【关键词】脑卒中；失语；康复训练

脑卒中致残病人出现失语症的比率高达20%~30%［1］。失语症病人表现出不同程度的听理解障碍、口语表达障碍、阅读、计算、写字能力下降。因此，严重影响与他人的交流。自2004年以来，笔者对经头颅CT、核磁扫描证实为脑卒中后致言语障碍的病人，进行了语言训练，病人语言功能康复明显。现将训练方法及护理体会报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组住院病人72例，男50例，女22例。年龄最大82岁，最小41岁，平均68岁。其中脑出血26例，脑梗死46例，均经CT或MRI确诊。病前均智力正常，言语流利，阅读、书写能力正常。按失语症分类诊断为运动性失语38例，感觉性失语23例，完全性失语11例。失语程度采用改良波士顿诊断性失语症检查法（BDAE）检查。言语障碍的评估标准：0度，不能用言语进行实际的思想交流或言语不能使人理解；Ⅰ度，能说极少量词汇及短语；Ⅱ度，能说单词或短句，对日常用语可理解，表达中存在语法上错误；Ⅲ度，对日常熟悉的事物或经历能较快地领悟或表达，对不熟悉的事物或经历则表达困难；Ⅳ度，多数情况下无言语障碍，但有时有理解障碍，言语欠流畅；Ⅴ度，言语障碍极轻，不易被他人察觉，仅病人自己有所体会［2］。根据评估标准，其中0度的有11例，Ⅰ度的有28例，Ⅱ度的有21例，Ⅲ度的有12例。笔者把经康复护理后评估标准提高2度者定为明显好转（如由Ⅰ度提高到Ⅲ度），评估标准提高Ⅰ度者为好转。

1.2方法

1.2.1运动性失语的康复训练运动性失语以语音训练为主。先做好心理行为干预，运动性失语病人最初多表现为抑郁、烦躁、易怒等，此时护士应给予耐心开导，并与家属一起制定训练计划。（1）发音训练：先要进行舌肌、面肌、软腭和声带运动的训练，以使语言肌肉的功能得以恢复。（2）词、句单音训练：发音训练1周后逐步训练病人说出单词-词组-短句。从简单的单词开始，逐渐加大难度。0~Ⅰ度病人以单词训练为主，Ⅱ~Ⅲ度的病人以词组、短句为主。（3）阅读训练：将适合病人发音的生活用语录制成磁带，让病人跟读，反复进行语言刺激。

1.2.2感觉性失语的康复训练感觉性失语以提高理解能力训练为主。（1）听觉训练：护士与病人采取一对一的形式，通过病人以往所熟悉的声音，如平常最喜欢的音乐等，刺激病人的听觉，强化应答能力，刺激思维，增加语言的理解力。（2）手势训练：通过病人较熟悉的手势激发其理解能力。如梳头，护士做梳头动作，让病人模仿、重复。（3）实物刺激：让病人说出所看到的实物的名字，护士可适当提醒，反复练习。（4）图片刺激：护士用图片边读边示意，并提出一些简单的问题，让病人思考后回答，以锻炼病人对问题的理解能力。

1康复锻炼对骨科病人健康恢复的重要性

骨科创伤与疾病不同程度的影响着病人的生活质量,对骨科病人进行及时正确的康复训练有助于减少并发症,增强病人的机能,帮助病人早日恢复健康,是骨科病人获得良好功能恢复的关键[1]。康复训练是创伤与疾病治疗中重要的组成部分,骨科的康复训练是手术或非手术治疗的延续,是骨科病人获得良好功能恢复的关键,是恢复各种功能必不可少的手段。骨科康复训练通过预防功能障碍、促进功能恢复、进行功能代偿或代替,达到恢复运动系统功能的目的。骨科康复训炼中的护理活动是指护士为解决骨科病人的康复锻炼所采取的具体方法,包括康复锻炼评估、康复锻炼指导、康复锻炼相关知识宣教等方面的内容[2]。

2骨科护理康复锻炼的发展现状

2.1在思想认识方面

骨科护理人员对骨科疾病的病理、病症十分清楚,很多轻症根本不能引起注意,特别是一些骨科疾病在经过一段时间的自然锻炼后会逐渐恢复机能,所以就不太重视恢复期的康复锻炼。而且康复锻炼是极耗时间,又是起效缓慢的治疗,很多医院也没有足够的人力和足够的精力去指导病人康复锻炼。由于这些思想上的原因,导致很多医院的骨科护理康复锻炼搁浅,未能引起足够的重视。

2.2在医护配合方面

医护配合是骨科病人早日恢复健康的必须保障,医师根据护士护理过程中反馈的病情信息调整治疗方案,护士则根据医师的指导调整护理方法,并通过医护之间的配合,使病人在治疗方案及护理方法的调整中尽快恢复健康。但在医院的护理实践中,却有很多医护配合不协调的问题。如医师对护士专业水平的不信任,护士对医师指导方式的不理解,导致了骨科病人在恢复阶段得不到最好的治疗。

2.3在技能培训方面

吞咽障碍（Dysphagia）是指不能够将食物由口腔送入胃内，多由下颌、双唇、舌、软腭、食管括约肌功能障碍导致，占据脑卒中并发症的45%左右，严重影响脑卒中患者的饮食恢复及构音、发声[1]。本文对我们在康复工作中采用吞咽肌功能人工训练、低频电刺激及针灸刺激结合的方法对43例脑卒中并发吞咽功能障碍的患者进行吞咽功能训练治疗进行总结，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料。选择2014.11至2015.11在我科康复训练、资料完整的43例脑卒中伴吞咽功能障碍患者。所有患者符合1996年全国脑血管病会议诊断标准[2]。男性28例，女性15例；年龄44~78岁，平均（61±4.28）岁；脑卒中发病距离开始康复训练时间间隔为0.5-2个月，平均0.8±0.5个月；合并高血压29例，房颤9例，2型糖尿病11例，脑血管畸形9例。

1.2分级标准。吞咽障碍分级标准采用以洼田饮水试验为吞咽障碍的评判标准[3]，依据吞咽功能分级依次为每位患者在4周内进行二次评估。

2治疗方法

2.1吞咽肌功能训练：训练前须做好口腔卫生，清洁口腔。对患者行语言、眼神鼓励，树立战胜吞咽困难的信心。①舌体运动：主动运动：患者舌体伸出，向上、下、左、右方向运动；被动运动：护士用纱布包住患者舌头，向各方向牵拉。方位标准分别为上牙龈、下牙龈及双侧内颊粘膜。②唇功能运动：依次进行闭唇、圆唇、鼓腮吹气训练，恢复唇肌动力平衡。③闭锁声门练习：根据患者身体实际情况采取双手压在桌子或软面墙壁体位。首先捏鼻吹气，控制气流的方向及强度，感受软腭及腭咽闭合。松开鼻腔后深吸气，闭气、收腹、发声。初为单字音或辅音（b、p、f等），好转后转为音节、词组、短句训练。反复鼓励大声发音，树立信心。达到闭合声带，防止误咽的治疗效用；④声门上吞咽训练：康复早期时嘱患者充分吸气、憋气，进行咽下运动，随后呼气、咳嗽[4]。用棉签、压舌板刺激面颊、舌体，嘱病人吸吮放入口腔内的代吮物（棉棒、小胶辊等），训练吸吮力量。后期进行少量流质摄食训练，指导患者空咽、侧咽动作并交替进行。训练每次20min，每日3次，30d为1个疗程。

2.2吞咽肌低频电刺激刺激治疗。我们采用美国Vitalstim5900低频电刺激治疗仪。电极刺激选用采用双通道的双相脉冲波（波宽700ms、频率80Hz、波幅0~25MA）。电极粘贴前先用清洁巾清洁会厌部皮肤，去除皮肤表面污垢。皮肤表面干燥后30秒进行电极粘贴。通道1的电极水平置于双侧甲状舌骨上方，通道2的电极置于双侧甲状软骨切迹处。开通电源后分别刺激舌骨上下肌群，根据患者的感觉以0.5MA调节不同的频率，直至患者自觉适宜。30min／次，5次/周，连续4周。2.3针灸治疗。以中国传统针灸进行穴位刺激。取穴：内关（双侧）、水沟、三阴交（患侧）、极泉（患侧）、委中（患侧）、尺泽（患侧）、风池（双侧）、完骨（双侧）、翳风（双侧）、廉泉、金津、玉液。每周治疗6次，休息1天，6次为1个疗程，连续4周。

3讨论

［关键词］脑血管疾病;构音障碍;针灸疗法;综述，学术性构音障碍是指因发生器官神经、肌肉的器质性病变，造成发声器官的肌肉无力、肌张力异常和运动不协调等，而出现的发声、发音、共鸣、韵律等异常，表现为发声困难、发音不准、吐字不清，音调、语速、节奏等异常，以及鼻音过重等言语听觉特征的改变［1］。构音障碍是假性球麻痹的常见临床症状之一，常发生在脑血管疾病后遗症期。其狭义主要是指运动型构音障碍，主要包括:迟缓型构音障碍，痉挛型构音障碍，运动失调型构音障碍，运动过少型构音障碍，运动过多型构音障碍，混合型构音障碍［2］。中医学认为中风后构音障碍当属“喑痱”“噎嗝”等范畴，是由于痰浊、瘀血阻滞脑络舌窍，以致舌窍筋脉失养、气血不通，发为本病，其病位在脑，累及舌咽。针灸具有舒筋活络、通窍开音等功效，在中风后构音障碍中应用广泛，现将近5年针灸治疗脑血管疾病后构音障碍的研究概况做如下综述。

1针刺疗法

1.1体针

曹煜等［3］采用“督脉四针”联合“踝三针”治疗中风后构音障碍30例，主要取穴:中封、商丘、照海;风府、哑门、崇骨、大椎，结果:总有效率为93.3%，“督脉四针”联合“踝三针”中风后构音障碍的治疗效果显著。董赟等［4］将90例脑卒中构音障碍患者按照入院先后顺序随机分到针刺组(A)、功能性电刺激组(B)、药物组(C)，每组30名，结果:有效率A组为96.7%，B组为83.3%，C组为76.7%。

1.2舌针

潘巍一等［5］予对照组采用头部督脉穴治疗，观察组采用头部督脉穴联合舌三针(聚泉穴、海泉穴)进行治疗，结果:总有效率对照组为44%，观察组为80%，表明针刺舌部相关腧穴疗效佳。时镜镁［6］将60例假性延髓麻痹构音障碍－舌音障碍患者随机分为对照组(针刺常规穴位+基础治疗)30例、治疗组(针刺舌部相关腧穴+基础治疗)30例。结果:对照组和治疗组总有效率分别为73.33%、86.66%。

1.3项针

管志敏等［7］观察痉挛性构音障碍患者的临床疗效，对照组采用常规药物治疗，治疗组选取风池(双)、供血(双)(风池下1.5寸，平下口唇处)、翳明(双)、脑空(双)，廉泉、旁廉泉(双)(廉泉旁开0.5寸)，结果:有效率治疗组为93.3%，对照组为80.00%，表明颈项部相关腧穴能有效改善痉挛型构音障碍，疗效显著。孙海莲［8］观察脑卒中后构音障碍患者的临床疗效，治疗组采用项针透刺，针刺主穴:双侧风池穴透刺人迎穴、双侧完骨穴透刺扶突穴，配穴:双侧夹廉泉穴透刺金津、玉液穴，对照组进行言语训练。结果:总有效率治疗组为93.33%，对照组为80.00%。

1以三级综合医院为主体建立三级康复医疗体系模式的具体实施方案

目前三级康复医疗体系发展的瓶颈主要来自以下几方面：①三级综合医院是残疾人产生的主要源头,源头梳理不善,致使残情泛滥；②转诊体系形同虚设,为了利益各自为战；③康复人才极其匮乏,康复社区形同虚设；总之,是因为我国还没有建立好一套完善的责权利统一的康复管理模式,那么如何在国家对康复投入有限的情况下开展有效的三级康复体系建设呢？一个行之有效且不违背客观经济规律的做法就是：建立一个以三级综合医院为主体、责权利相统一的三级康复医疗体系模式。

以三级综合医院为主体,就是充分发挥三级综合医院医疗主体的主观能动性,借助其良好的技术、设备及较优的康复人才配置,将神经内外科、骨科、小儿科等主要产生残疾人的科室协调管理好,不要让这些三级综合医院产生的残疾人随意流入社会,医院有义务和责任管理好这些残疾人,这本来就是医院所应该承担的社会责任,三级综合医院通过整合和协调各科室残疾人资源,制定相应的政策,待这些科室的残疾人在病情相对稳定的情况下尽早(一般为1~3周)转入医院的康复科,康复科负责医院残疾人的常规治疗及早期康复治疗(第一级康复),为充分调动相关科室的积极性,这些科室的核算收入按一定比例分配给相关科室,保证医院所产生的残疾人不盲目流入社会,因各科室经济利益的一致性,康复科与这些相关科室的科间转诊会变得相对流畅。

三级综合医院通过自建或兼并部分效益差的厂矿等医院建立一所隶属三级综合医院的康复医院及康复训练中心,康复医院及康复训练中心的各项管理隶属于三级综合医院的康复科,这样在三级综合医院康复科住院的部分进入恢复期的康复患者适时转入康复医院及康复训练中心(一般3~4周),接受三级综合医院康复科康复治疗师有序有效的康复治疗,康复治疗时间以1个月为宜,然后出院回归家庭。

三级综合医院与部分社区合作,建立社区康复中心,这些二级康复体系出院的患者选择就近的三级综合医院管辖的社区康复中心继续进行社区康复(第三级康复),社区康复中心的康复治疗师仍由三级综合医院康复科统一协调管理。基于三级综合医院的人才及技术优势,应在三级综合医院康复科建立康复培训基地,对康复人才进行培养,认真学习常见疾病康复诊疗技术规范、临床路径和康复治疗质量评估标准,建立完善的康复评定制度,并将康复人才分配至三级康复医疗体系中,这些康复技术人员在三级康复体系中按时轮转,保证知识的更新和技术水平的持续提高,经济上由三级综合医院统一管理,根据患者的病情实现三级康复医疗机构间流畅的转诊,保证康复治疗的高质量。

2小结

综上所述,以三级综合医院为主体建立三级康复医疗体系模式适合中国国情,由于经济利益的一致性以及康复人才分配的一致性可以实现流畅的转诊及高效的康复治疗,可持续性发展性强,具有可推广性。

作者：郑锐锋单位：郑州大学附属洛阳中心医院康复医学科