本科医学教育范文

一、样板核心课程(themodecorecurriculum)和以问题

为导向的教学方法(ProblemBasedLearning，PBL)。日本从上世纪九十年代开始对医学教学模式改革开展了积极探索，并将一直推崇的“知识传授型”教学模式转变到“培养临床能力型”的教学模式上来。结合西方的医学教学改革经验，日本一些高等医学院校开始逐步推广样板核心课程和“PBL”教学模式。从2001年4月起，日本文部科学省颁布了《医学教育模式和核心课程教学内容指南》，供全国各医学院校参考应用。样板核心课程的实质就是要课程之间的联系系统的进行课程整合，对教学内容和教学方法进行挑选和改革，重点在加强临床教学，其总体目标是培养优秀临床医师。根据2005年的调查，日本有66所医学院校已经实施了《医学教育模式和核心课程教学内容指南》。另外，日本一些医学院校为了培养学生的创新思维能力，开始追求教授内容新颖化、考试内容和形式多样化，从根本上革新了教学理念、学习理念。PBL教学法病案是线索，问题是平台，强调以学生为中心，偏重小组合作学习，教师只充当认知学习技巧的教练角色。其设计思路为:教师提出问题—学生查找资料—分组讨论—教师总结。PBL教学法的主要优势在于:首先它能营造一个轻松的氛围，学生可以畅所欲言;其次可使有关课程的问题尽量当场暴露，并在讨论中加深印象;另外它能锻炼学生文献检索、逻辑推理、查阅资料、总结陈述等多方面能力。1990年日本东京女子医科大学率先实行了PBL教学法，一些高等医学院校紧跟其后，其中79所医学院校中有63所(80%)已将PBL作为主要教学方法，另有13所院校正在计划之中，各医学院校PBL教学时段不同，但所有PBL方案均为与讲座相结合的杂交型。PBL在注重培养临床思维、强调实用性知识的传授、发挥学生主动性、培养学生的创新能力等方面效果十分显著。从上世纪90年代初，我国四川大学华西医学院和西安交通大学等院校对本科生临床能力和思维创造能力的培养开始重视起来，率先引进了PBL教学方法并进行大力地应用和推广，随后北京大学、复旦大学、浙江大学、中国医科大学和武汉大学等对PBL教学方法也开始积极探索和尝试，但由于教学资源和教学体制等多方面的限制，目前仍没有统一的模式。对于如何结合我国医学教育环境和教育资源的实际情况，有效地开展和推广PBL教学模式，是我国高等医学教育的热点话题，也是难点问题，这需要一批高等医学院校和学者的深入研究和探讨以及一些部门的大力支持。

二、科研能力培养。

日本大部分高等医学院校十分重视培养本科生的科研能力，部分院校已经形成了相对成熟的机制。本科生的科研培养计划被作为必须课安排到第四年进行，各院校首先向每位本科生介绍各个实验室的科研内容、导师及实验员的科研方向，本科生根据自己的兴趣选择实验室。进入实验室后，实验室安排导师介绍自己的实验研究，并与本科生相互交流，本科生根据自己兴趣选择导师和相应的研究方向。然后在导师安排和指导下，本科生进行一些简单实验以熟悉实验过程、实验仪器及设备。之后本科生通过对实验的熟悉和文献学习，在导师的指导下制定自己的研究方向，并开始实验。实验过程中，每周实验开始前本科生都被要求汇报自己本周试验计划，并且实验室将定期举行研讨会，会上学生向导师和其他实验老师汇报自己实验进展，听取导师意见并进行总结。第四年结束后，院校将组织专家以答辩的形式对每位本科生的研究成果进行点评，本科生对专家提出的问题进行回答。我国教育部和各高等医学院校对于培养本科生的科研能力也比较重视，专门设立了“大学生科研创新项目基金”等多项基金支持本科生的科研项目，并且部分高等医学院校设立自己的基金支持本校学生的科研项目。本科生首先需要自行联系一位或多位副教授以上职称的老师作为自己项目的导师以及数名本科生形成科研团队。团队在导师指导下完成自己的项目计划书，包括项目内容、时间、预期效果、经费预算等，并向学校组织的专家团进行汇报，经专家审核通过后学校发放经费开展项目，项目周期一般为一年。项目中期，专家组将对项目实行情况听取本科生汇报。项目完成后，项目组并须向专家组递交结题报告书，专家根据审核该项目是否达到预期效果来决定是否给予结题。另一方面，我国高等医学院校本科生科研活动不作为必修课，而是在课余时间进行，这大大限制了医学院校本科生的科研能力的提高。但随着国家和各高等医学院校在培养本科生科研能力的重视和在资金投入上逐年增加，相信将会有越来越多的本科生会参加到科研项目中去以提高自己的科研能力。

三、临床技能培训。

日本高等医学院校医学生见习一般在第四年，实习在第五年。由于在第四年、第五年仍然穿插着基础课程学习，所以临床见习和实习周期相对较长。日本法律规定未获得医师资格的公民禁止进行医学操作。各高等医学院校本科生的临床技能培训只能在学生和学生或者学生和老师之间模拟医生与病人进行操作。这明显限制了本科生对临床诊断技能和操作方法的掌握。近年来，随着标准化病人(StandardPatient，SP)的出现，日本高等医学院校本科生临床技能培训的问题得到明显缓解。经过培训后的正常人在临床教学或考试中充当病人，医学生在模拟病人身上进行相应的诊疗操作，病人做出相应的表现，整个过程中，模拟病人担当了评估者和指导者的角色。在我国，第三年下学期进行临床技能培训，临床见习在第四年与专业课一起进行。在上世纪九十年代和二十世纪初，由于我国相关法律规定不十分严格，我国高等医学院校本科生的见习和临床技能培训部分可以在病人身上进行，但随着2002年4月4日《医疗事故处理条例》中关于“举证倒置”的观点提出以后，患者的权益开始得到充分维护的同时，本科生的见习和临床技能培训资源缺乏的问题也凸现出来。临床技能培训也从科室走进了临床技能培训中心，SP教学法开始推广和应用。但由于需要临床经验丰富的人充当模拟病人而且培训资源缺乏，目前只有四川大学华西医学院、武汉大学、华中科技大学同济医学院以及汕头大学医学院等少数院校开展，且大多数是以“学生标准化病人”(StudentStandardPatient，SP)的形式进行。

四、临床实习。

日本大部分高等医学院校要求本科生在第五年开始进入临床实习。平均为40周，共计1100学时左右。从2005年12月开始，日本高等医学院校本科生经过临床技能培训后，必须通过公共成效考试(TheCommonAchievementTest，CAT)考试才能进入临床实习。CAT包括计算机考试(Com-puter-basedtesting，CBA)和客观结构化临床考试(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)两部分组成，其内容根据样板核心课程而定。日本的临床实习分为三种:诊疗见习型、模拟诊疗型和诊疗参与型。日本的高等医学院校本科生临床实习以诊疗参与型为主。住院医师与实习生组成诊疗小组，实习生参加实际的日常诊疗活动中以提高实习生的临床能力。各高等医学院校对实习生采取观察记录、共用考试和OSCE进行考核。其中半数以上学校采取网络版医学测试(NationalBoardofMedicalExamination，NBME)进行。我国高等医学院校本科生临床技能培训结束后，学校将组织学生参加临床技能考核，考核通过者才能进入临床实习。医学院校本科生一般第五年进入医院实习，时间为一年。实习采取轮转制，学生轮流在各科室实习，每个科室实习三个星期左右。在各科室实习期间，实习生由带教老师一对一指导，并参与到带教老师所在的诊疗小组中，且实习生需在带教老师指导下完成病史询问、病历书写、病人处理和一些常规操作。在每科室实习完毕后，经过出科考试，带教老师给予评定并提出意见，然后科室负责人给予评定合格后，实习生方可转往下一个科室实习。在一年实习结束后，实习医院根据实习生表现，给予评定，评定不合格者不能毕业。

【摘要】:

《中国本科医学教育标准》为我国医学教育改革及顺应国际医学教育发展趋势、提高水平、保证质量指明了方向。文章根据《中国本科医学教育标准》指标体系，结合滨州医学院的具体实际讨论了学业评定体系改革的一些做法及体会。

【关键词】:

本科医学教育标准;学业评定体系;改革

2008年9月，教育部、卫生部正式颁发了《本科医学教育标准—临床医学专业(试行)》［1］(以下简称《标准》)。《标准》对所有的医学教育院校提出了培养过程、结果的基本要求，对规范我国医学教育过程和提高医学教育质量具有重要的现实意义。

1以往学业评定体系的缺陷

当前，临床医学专业学业评定偏重于课程理论考试，通常是一门课程结束时进行一次期终考试，这种考核形式的弊端在于［2］:①考试的偶然性大，不能客观、全面地反映学生真实情况，考试过于注重结果，不是过程性评价;②注重基本理论知识考核，弱化了基本技能的考核，对职业素质和综合素质的评价基本是一片空白，无法反映学生沟通交流技能与职业价值观，无法反映批判性思维，不能真实客观地反映学生综合分析问题、解决问题的能力;③学生整个学习过程是围绕“抄笔记、看笔记、背笔记”的学习模式进行，容易培养出一些高分低能的学生。随着《标准》的面世，对临床医学专业学生的团队精神、法律观念、创新意识、分析批判能力、表达能力、交流能力、临床思维能力、自主学习及终身学习等综合素质提出了明确的要求。为此，结合《标准》和目前的实际情况，对临床医学本科专业的学业评定体系进行了探索。

2参照《标准》，建立学业全过程评定体系

摘要：在我国现有医学教育体制下，本科医学院校应培养掌握基础理论、基本知识和基本技能的毕业生，“基础厚、口径宽、素质高、能力强”是基本目标。临床实习教学是高等医学教育理论与实践结合的重要环节，可促进医学本科生临床综合能力初步形成并迅速增强。专科化是临床医学发展的必然趋势，临床实习教学主体即医学院校附属医院均有较高专科化水平，专业过度细化、专科过度细划和医学知识碎片化趋势明显，导致实习教学系统性和整体性不足。实习教师及学生也存在教学意识不强等问题。整合医学教育是较理想的解决对策，以器官系统为基础的医学教学模式在理论和现实水平能够增强实习教学系统性，提高教学质量，合理的时间安排也能避免医学生精力投入不足等问题，相对现有医学模式有明显的优越性和必要性。

关键词：临床医学；实习教学；器官系统整合教学

根据国际医学教育组织制定的全球医学教育基本要求，本科医学院校应培养掌握基础理论、基本知识且经过基本技能训练的毕业生［1］，基本目标是“基础厚、口径宽、素质高、能力强”［2］。临床实习教学是高等医学教育理论与实践结合的关键环节，是促使本科医学生临床综合能力初步形成并迅速增强的重要过程。我国现有高等医学教育体制下，临床医学发展中的专业过度细化、专科过度细划和医学知识碎片化趋势导致临床实习教学存在系统性和整体性不足等问题，整合医学教育是较理想的解决对策［3］。“以器官系统为基础”的整合医学教学模式被越来越多的医学教育从业者所肯定［4－6］。本文从临床实习教学存在的问题探讨整合医学教育的必要性和优越性。

1临床实习教学的重要性及现存问题

临床实习是医学实践教学的重要形式，是医学生将所学理论知识和临床实践密切结合的关键环节，是医学生由学生角色向医生角色转换的初始过程，更是培养学生临床理论、临床实际操作能力、临床思维等综合能力并使之初步树立职业观念、职业态度和职业风格的重要时期；因此，临床实习教学是本科医学教育的重要组成部分［1－2］。教育部新近下发《关于加强和规范普通本科高校实习管理工作的意见》，要求充分认识实习的意义和要求，规范实习教学安排，加强实习组织管理，强化实习组织保障［7］。故，有必要再次强调临床实习教学的重要性，分析其现状和问题并思考相应对策。由于临床实习教学存在较分散的特殊性，高水平的实习教学实施和管理存在较高难度，目前临床实习教学存在的问题有：

1．1因临床教学主体专科化导致的系统性不足

专科化是医学发展的自然过程和必然趋势。国际临床医学发展趋势显示各专业的竞争已深入亚专科甚至是更细的水平，医院临床竞争力更多体现在亚专科水平，不细分必然落后［8］。新医改实施以来，卫生计生委自上而下推动中国医院临床重点专科建设工作，临床专科的建设更受重视［9］。因此，医院在传统专科的基础上进一步细分出亚专科也是必然选择。樊代明院士认为“专业之间严重隔绝”是中国医学教育的现有十大问题之一［3］。现代临床医学专业过度细化、专科过度细划和医学知识碎片化的发展趋势给目前的临床医学实习教学带来了明显的弊端———我国高等医学院校实践教学通常由医科院校的附属或教学医院完成，后者均为综合实力较强的综合或专科三级甲等医院，强调集医疗、教学、科研为一体。附属或教学医院设置系、部，负责组织完成教学工作，而具体实施则均由临床专科（教研室或学科系）各自完成。这些教学主体均有较高而且必将越来越高的专科化水平，甚至可以说专科化程度越高，其医疗、科研、教学水平越高，竞争力越强。矛盾的是，其承担的本科医学教育又要求其提供“基础厚、口径宽”的临床教学。从临床科室的角度来讲，一个独立的专科或亚专科很难高质量完成该任务，教师自身的整合医学教育能力也显然不足。对于教学管理部门，也无法安排本科生在实习阶段轮转所有临床专科。因此，我国现有高等医学教育体制下，临床医学发展中的专业过度细化、专科过度细划和医学知识碎片化趋势导致教学主体的整合医学教育能力不足，现实实习教学管理难度大，最终导致医学本科生在实习阶段接受的教育系统性和整体性明显不足，很难构筑宽泛而坚实的基础知识，获得多样而过硬的基本技能［10］。

1．2教师的问题

1医学教育困局的形成

1．1医学教育在快速发展中陷入困局

1．1．1发展无序医学教育规模扩张有失理性，本来属于精英教育范畴的医学教育，在短期内招生数量激增，增长幅度甚至远远超出了各学科的平均水平，这严重违背了现代医学教育规律。此外，医学院校建设发展也是无序的。原来独立建制的医学院校合并到综合性大学后，从属性的地位使其发展受到不同程度的制约，医学教育的特色和个性趋于弱化；独立建制的医学院校走大而全的多元化发展道路，大量设置所谓热门专业，努力向综合性大学转型；一些非医学类院校（如理工类、师范类等）也竞相争取申报设置医学专业，目的只是为了拥有“更加完备的学科门类”。另外，一些民办学校和职业院校受经济利益驱使，尽管不具备举办医学教育的基本条件，仍执著地不断申请增设医学专业。

1．1．2结构失衡一是优质医学教育资源分布失衡。从现有的情况看，拥有优质医学教育资源的高校主要集中在中东部和沿海地区的中心城市，而中西部偏远地区数量明显稀少。二是医学院校资源配置失衡。从全国范围看，处于医学第一梯队的部属高校在经费保障、教学科研资源分配等方面明显占绝对优势，地方医学院校特别是经济欠发达的中西部地区医学院校拥有的资源过于紧缺，只能主要依靠学费收入维系学校的建设发展。从地区范围看，医学院校在合并到综合性大学时，基本上是简单地把同一城市的高校合并，并没有从全国甚至全省（市）的高校学科布局统筹考虑，导致了地方医学教育资源配置的不均衡。三是医学教育层次结构失衡。主要是医学研究生教育规模过小，中等专科医学教育规模比例过大，这与卫生事业发展和卫生人力需求极不相适。1999年，医学毕业生20．47万人，其中研究生仅占2．62％，中专生占67．05％。2011年，医学毕业生105．19万人，其中研究生占4．66％，中专生占47．98％。

1．1．3质量滑坡当前我国的高等医学教育正朝着市场化和国际化的方向发展，伴随着我国医学教育规模的拓展，提高医学教育质量引起了社会各方面的关注。从1999年医学院校开始扩招，到2012年教育部叫停扩招，医学教育在跌跌撞撞中走过了10余年的发展历程。在广大学子跨入神圣医学殿堂的“门槛”后，医学教育教学质量问题已经开始浮出水面。医学院校的扩招在顺应高等教育大众化趋势的同时，却忽视了医学教育的特殊性，将其等同于其他普通高等教育。其直接后果就是导致办学资源不足，师资队伍规模、结构和素质、水平达不到医学教育要求，临床实践教学质量更是难以得到保障，从而导致人才培养质量严重滑坡，研究生教育本科化，本科教育高中化。医学教育质量的滑坡还直接影响到医疗水平和行业形象，使医患关系趋于紧张，医疗事故纠纷频繁发生。有人指责，个别医学院校培养的不是救死扶伤的白衣天使，而是收钱要命的“杀手”。这与我国全面建设小康社会，不断提升人民群众享受高水平医疗服务的要求严重背离。

1．1．4矛盾突出医学教育精英化的内在要求与式的规模扩张矛盾不断激化的结果是，医学生的质量滑坡，医疗卫生事业发展水平难以提升。社会对医学人才的需求与医学毕业生就业难的矛盾日益突出：一方面社会需要数以万计的高素质医学人才不断地充实到医疗卫生事业中去；另一方面数以万计的医学生就业困难。尽管医疗卫生从业人员严重不足是个不争的事实，但是现在大医院只需要硕士、博士的现象已是全国皆然。而由于大规模扩招引起的另一个反应是，毕业生报考执业医师资格考试的人数快速增长。每年约有18万人通过考试取得资格，但仍然远高于国家每年注册的执业人数（10万人左右）。即便通过执业医师资格考试也未必能够被接收为注册医师。最终，医学毕业生当年能够从事医生职业的可能性仅约15％。这种从业竞争的残酷性与扩招的热度形成了鲜明比照。

1．2医学教育陷入发展困局的原因分析

1．2．1经济因素早在1910年，美国著名教育批评家和改革者弗莱克斯纳在他的《医学教育的现实基础》的报告中就曾指出：“大学应该认识到医学教育是一项既繁重又花费浩大的冒险事业。如果大学不值得投入，在大学资金预算中不愿意向医学教育倾斜，这样的大学就不要去涉足医学教育。”［5］随着办学规模与办学经费的关系日趋密切，扩招已经被一些医学院校看作是拓展经费来源甚至获取经济利益的重要渠道。据笔者了解，许多地方医学院校的资金保障困难，收入渠道单一，主要靠学费收入和以学生规模为基数核定的财政拨款来保障建设发展。按照我国高校现行的财政拨款体制，高校获得拨款额度是依据在校生规模核定的。这意味着招收的学生越多，能够争取到的经费也就越多。属于“国家队”序列的重点大学的医学院（部）和独立设置的医科大学当然不会为办学经费犯愁，但对于地方医学院校而言，单一的办学经费来源渠道，使得他们很难拒绝通过扩招获取更多经费的诱惑。扩招给医学院校带来办学经费的增加，但办学规模的扩大就需要改善办学条件，而改善办学条件就需要更多经费，要获得更多的经费就需要再扩招。如此反复，使得医学院校陷入了难以解脱的困局。

1国外医学教育改革基本情况

世界医学教育会议曾在1988年和1993年连续两次讨论全球医学教育改革和人才素质要求问题,明确指出“医学教育的目的是培养促进全体人民健康的医生”,“应该促使医学教育在结构、关系、教程和结果上有近期和远期的转变,为21世纪重新设计和培养医生”。世界卫生组织(WorldHealthOr-ganization,简称WHO)早在1992年就提出了“五星级医生”的概念,即医生应当是保健提供者、决策者、沟通者、社区领导者和管理者,并于2001年和世界医学教育联合会(WorldFedera-tionforMedicalEducation,简称WFME)联合推荐了涵盖“教育计划”等9大领域的《本科医学教育国际标准》。此外,国际医学教育专门委员会(InstituteforInternationalMedicalEduca-tion,简称IIME)亦于2002年初出台了《全球医学教育最基本要求》,包括“职业价值、态度、行为和伦理”、“医学科学基础知识”、“沟通技能”、“临床技能”、“群体健康和卫生系统”、“信息管理”和“批判性思维”7个领域的60项反映教育结果的指标,在承认各国家、地区和医学院校自身特殊性的基础上强调了全球医学教育的核心内容。有鉴于此,许多国家和地区都在不断地根据人才培养要求进行医学教育改革,大致可以归纳为如下几个方面。

1.1课程体系改革

一类是在以学科为中心的基础上建立核心课程体系,即根据各学科的重要性将传统的学科课程分为核心课程、指定选修课程和自由选修课程,并随着医学科学的发展不断增设新兴、交叉和边缘学科课程。目前,大多数有着悠久办学历史的学校沿用的仍然是以学科为中心的课程模式,因而这种课程改革的基本做法容易推行。根据对美国医学院校协会2000年出版的《课程指南》的分析,在全美126所医学院校中有100所采用了该方式改革课程结构,占79%。核心课程体系的建立在坚持核心课程教学的基础上提供了学生较多的自主学习机会,将“自由和程序、多样和专门、灵活和规范、深度和广度、个人兴趣和学校指导”结合为一体,有利于奠定医学基础,激发学习兴趣和注重全面发展。一类是打破学科界限的综合性课程体系改革。1952年,美国西余大学率先开展了以器官系统为基础的多学科综合性的课程改革,继而遍及世界许多国家和地区,加拿大、澳大利亚和日本等不少医学院校都进行了尝试,有的延续至今。自1969年起,加拿大麦克玛斯特大学、荷兰国立林葆大学、澳大利亚纽卡斯尔大学、美国新墨西哥大学和哈佛大学医学院等40余所院校陆续采用了以问题为基础(ProblemBasedLearn-ing,简称PBL)的课程模式,围绕临床问题进行课程优化整合。20世纪90年代,美国医学院校协会在全国推行“医学院校培养目标研究项目(MedicalSchoolObjectivesProject,简称MSOP)”,许多院校实行了器官系统课程、以问题为基础的课程、以社区为基础的课程等综合课程;哈佛大学医学院倡导的“新途径(NewPathway)”课程改革,以知识集约的形式,将传统的40多门医学课程的有关知识重新组合成14个课程群,并设立了一门纵贯临床前期的医患关系课程,包括社会学、行为科学、伦理学、健康促进和疾病预防等综合知识和技能;魏尔医学院、北达科他大学医学与卫生学院以及乔治•华盛顿大学等学校实施了贯穿基础至临床全程的水平与纵向综合课程;宾夕法尼亚大学医学院将课程综合为“核心原理”、“器官系统及疾病”、“医疗技术与实践”、“临床实习”与“学术科研”5大模块;通过选定的20多所院校的联合研究,树立了医学院校课程改革的典范,对世界医学教育产生了深远的影响。综合性课程模式具有打破学科界限、促进课程融合、避免教学内容重复、促进学生自主学习能力的培养等特点,但其课程结构不稳定、教学组织难度大、教学效果不肯定,难以被大多数学校接受。

1.2教学内容改革

医学教育教学内容的改革主要体现在加强人文社会科学、社会医学和预防医学教育方面。医学及相关科学、技术科学和人文社会科学的飞速发展需要医学知识的新陈代谢,而人才培养模式和卫生服务模式的根本性变化以及预防、医疗、保健的结合和基础医学、临床医学、预防医学、康复医学的统一趋势对医学教育提出了新的挑战。针对这些问题,从20世纪90年代中期起,欧洲、美国和日本等国家和地区的医学院校几乎都增设了人文社会科学教学,陆续将心理学、伦理学、社会学、医学史、行为科学、文学、卫生经济学和法学等课程纳入人才培养方案,成为教学内容体系中不可分割的一部分。预防医学和社会医学教育在1966年的第三次世界医学教育会议上被正式提出讨论,受到了国际医学教育的普遍关注,此后相关课程逐渐列入了各校的教学内容,不仅包括传统的卫生学、流行病学和统计学,也扩展到了卫生经济学、行为科学、社会科学和循证医学等领域。此外,随着全球化的不断深入,越来越多的国家意识到全球健康相关内容的重要性。瑞典的卡罗林斯卡学院从1996年起开始开设全球健康课程,讲授社会经济、文化和环境因素对国民健康的影响以及全球疾病负担和人口统计模式在国家内部和国家之间的差异等内容。英国伦敦大学医学院等几所学校的全球健康教育议题包括全球化、不平等和健康、国际范围内的人权和健康、发展中国家的传染病和母婴保健问题等。在荷兰,4个权威组织正在联合开发与全球健康问题相关的样板课程,涉及冲突的影响和健康方面的人权侵犯,人道主义援助和医学中立,大面积杀伤性武器对健康的影响,战争造成的心理伤害,在防止冲突、调解和人权侵犯方面卫生工作者的作用等内容。目前,美国有96%的医学院校开设有此类课程,87%的学校将其列为必修课程,93%的学校允许学生到发展中国家进行为期2个月左右的实践,鼓励学生理解成本效益,掌握缺乏先进诊断技术和资源情况下的初级医疗服务策略等。

1.3教学模式改革

医学教学模式的改革先后经历了赫尔巴特式、弗赖克斯纳式、西余式、以问题为中心式和以社区为中心式等模式。以问题为中心的教学模式在加拿大首先开展,是针对学生在自学中所涉及的各种问题,以培养学生解决实际问题的能力为目标,边实践边学习的一种教学模式。通过问题的提出、讨论和解决,促进学生自主学习、交流和批判性思维等能力的培养。为适应社区卫生保健事业的发展,不少国家亦开始实施面向社区的医学教育和家庭医学课程教学,广泛吸收医生参加教学活动。德国柏林洪堡大学、柏林自由大学等提出的疾病教学螺旋(LehrundLernspirale)模式,按照各类疾病从症状观察—器官系统的结构功能—生命过程各时期生理变化—疾病的发生、发展与转归—临床实习—与病人的交际—伦理观念的基本教学螺旋组织教学,值得借鉴。此外,根据英国丹地迪医学教育中心的研究总结,有些国家还应用了“以职业素质为导向(Professionalism-oriented)”、“以能力为基础(Compentency-based)”和“以职责为基础(Task-based)”等教学模式,也代表了医学教育课程模式改革的一种趋势。

延长学制，可以使学生有足够的时间系统学习基本理论，以适应现代医学的需求。医学教育人才模式培养改革，首先必须深入进行教学内容和课程体系的改革，以基本知识和基本技能为支撑点构建课程体系，同时要学习现代科技和现代医学知识，特别是引入反映当代科学与技术发展趋势的新知识和新成果。长学制医学高等教育可以突破局限，采取与综合大学合作办学、共同培养医学人才、促进学科交叉的原则，因为医学多学科相互渗透，健全和完善学生的知识体系是非常有用的。同时，这也是在高水平上培养高级医学人才的需要。为了适应当今社会对卫生保健的需求，我们培养的医学人才应具备深厚的理论功底和熟练的临床操作。

一、办八年制医学教育的可行性

1999年后，世界医学教育联合会（纽约）第一次制定了本科医学教育国际标准，要求在任何社会，医学教育的主要目标应该是为学生向社会提供一个特定的医疗服务做准备。因此，它要求全世界的医学院校，医学教育的机构、过程和产品应该具有一个高度的统一。核心的医学教育由医学课程的基本理论和实践所组成，它包括生物医学、为科学、社会科学、一般临床技能、临床决策能力、沟通能力和医学伦理等，这些因素是培养高层次专业医生的必要条件。围绕这一标准，医疗教育除了传授专业知识外，更应重视对全面能力的综合培养。实践证明，医学临床水平的提升是基本的驱动力和核心竞争力，这些竞争力主要源于多学科不断的交叉融合。因此，以长学制临床专业为突破口，努力创造与继续教育平台相支持的临床八年制教育，不仅有利于发展医学教育，同时也可以保持自己的特色。

为了满足社会需求，不断调整办学模式和人才培养模式已成为高等医学院校寻求自身发展的内在追求。目前，高等教育的普及和高校的扩招，医学院校试办八年医学教育，这将有利于提高高等医学院校的教学质量，引进优秀的报考医学专业人才，以满足医疗精英教育的需求。目前，学校在学科建设和人才培养等方面已经有了长足的发展，十余年长学制人才培养的探索在客观上也促进了医学院校之间科目和学术的交流，弥补了单科性人才培训院校的不足，为高层次的医学教育教学改革提供了良好的学科基础。

国外医学教育主要有两种大型模型：一种是以美国为代表的本科入学制度，即4+4+3模式（四年预科学位，四年医学专业学位，3年住院医师继续教育）；另一种是以法国为代表的2+4+2（或+4）模式（两年大学通识教育课程，四年医学本科教育，2~4年全科或专科住院医师继续教育和学位论文阶段）。其共同特点是把临床博士培养作为执业医师的基本条件。此外，日本的医疗系统是6年医疗+4年大学。相对而言，我国的医学精英培养依然是以研究生教育为重点，医学教育结构的缺陷导致了医学教育培养出来的高级人才的基础知识较弱，人才与工作岗位脱轨现象突出。

二、医学八年制教育的培养目标

教育部原林惠著副局长和医学界八位院士在探讨中就曾经指出了我国未来的高层次人才培养主要是走“五或八年的道路”，即五年主要是培养通用型人才，八年主要是培养一些高层次人才。卫生部在《中国医学教育改革和发展纲要》明确提出，根据我国卫生服务需求和医疗卫生服务的发展，高等医学教育在坚持目前制度及模式的基础上，我们还应该逐步扩大长学制医学教育。八年的医学教育和其他类型的高等教育相比较，具有较高的专业化程度、昂贵的培训成本、训练周期长、社会要求高等特点。目前，中国八年医学教育仍然是在“试点”的探索阶段。截至2012年底，有超过10所大学被我国教育部批准进行试点八年制医学教育（医学博士学位）。目前国内外医学专业的八年制规模都还比较小。据调查，目前国内除了北京大学招生超过200人外，其他大学的招生人数都控制在100人以内。可见，所有八年制医学教育都把其划为精英教育的范畴，立足于“精品人才”的培养，开展“精英”教育。确保八年制医科学生的培养质量是长学制医学教育必须解决好的一个问题。在八年的教学中要求学生必须掌握多种核心能力，包括沟通技巧、基本医疗科学和临床实践相结合的能力、了解医疗伦理和职业道德的能力、使用循证医学解决问题的能力、继续学习的能力，等等。

需要注意的是，在医学教育教学中不能过于强调其特殊性，否则就不能很好地实现医学与人文科学的衔接。现实中医学课程仍然继续使用分学科教学，把其作为一个单一主题的形式设置，这虽然符合学生的学习习惯和学习特点，但随着医学院校分科的不断细化，课程种类的增加，课堂教学时间所占比例较大，学生的负担重，缺乏充分认知和进行知识结构调整的自学时间，直接影响了学生的能力培养和形成创造性思维，不利于人才长期的发展，只可以说培养出了一些自主学习能力比本科更强一些的实用专业技术人才，但距离高质量、具有良好潜力的复杂临床医学人才的标准还有很远。因为医生的实践能力主要是在医疗实践训练出来的，不是在课堂培训出来的。

1国内专业认证的进展

1．1专业认证标准的制订和基本内涵2003年教育部设立了“中国医学教育质量保证体系研究”项目，委托中国高等教育学会医学教育专业委员会，主要根据“全球标准”研究中国本科医学教育标准，并于2004年完成标准的制订。为推动中国的医学专业认证工作的开展，2008年3月教育部成立了医学教育认证专家委员会和临床医学专业认证工作委员会。2008年9月教育部、卫生部联合颁布《本科医学教育标准－临床医学专业(试行)》(简称“中国标准”)，标志着我国医学教育认证工作正式启动。“中国标准”共分为两个部分:第一部分，本科临床医学专业毕业生应达到的基本要求，包括思想道德与职业素质目标、知识目标和技能目标3项标准、35条亚标准;第二部分，本科临床医学专业教育办学标准，包括10项标准、44条亚标准。第一部分是对培养结果的基本要求;第二部分是对培养过程的基本规范，也是认证的重点。贯穿“中国标准”主要有七个理念:一是强调共同利益方的参与;二是突出以学生为中心的理念;三是鼓励考核方法的改革;四是加强教师的培养;五是搞好教育资源的建设;六是注重教学质量的控制;七是重视科学研究对教学的促进。目前，我国国家级医学教育认证体系已初步建立。

1．2专业认证的实施教育部2011年计划，到2020年完成127所举办临床医学专业的公办院校的首轮专业认证工作。2012年5月，教育部、卫生部出台《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》，明确指出“建立临床医学教育专业认证制度，2020年完成高等学校临床医学专业首轮认证工作”，为我国专业认证工作制度的建立和工作的开展指明了方向。截止2014年2月，国内已完成20所院校的专业认证:哈尔滨医科大学是国内第一所参加专业认证的高校，时间是2006年5月，使用的是“全球标准”，示范效应明显;2008年3月华中科技大学同济医学院采用当时尚未颁布的“中国标准”进行了试认证;2009年11月汕头大学医学院成为“中国标准”正式颁布后第一所进行认证的医学院;2010年进行了中南大学湘雅医学院的专业认证;2011年进行了吉林大学白求恩医学院、中国医科大学、广西医科大学的专业认证;2012年进行了嘉兴学院、长治医学院、重庆医科大学、桂林医学院的专业认证;2013年进行了齐齐哈尔医学院、赣南医学院、北京大学、沈阳医学院、滨州医学院、杭州师范大学、承德医学院、浙江中医药大学和温州医科大学等9所院校的专业认证。

1．3已认证院校存在的主要问题据了解以上20所院校均通过了认证，完全认证有效期限为8年，绝大多数院校为有条件认证，有效期限为3～6年。存在的主要问题是学校在组织管理、教育模式、课程体系、考核评价等方面还存在不足。一是在组织管理方面，用人单位、社区等相关利益方在参与医学教育的教学目标原则制定、学生质量的评价、提供社会对学校改革发展的需求等方面参与度不够;听取政府主管部门、用人单位、毕业后教育机构的意见较少;学生和教师参与教育决策不够，教学指导委员会中领导多、一线教师少。二是在教育模式方面，教育观念落后，教学模式陈旧，以学生为中心的教育模式并未普遍有效实施;传统的“三中心”的影响依然存在，即教学活动以教师为中心、教学环境以课堂为中心、学习资料以教材为中心;学生自主学习能力的培养不够，表现在讲课多、自学少，必修课多、选修课少;教师存在认识误区，认为自己的主要职责是传授知识，讲得越多，学生收获就越大;教师包办有余，指导不足，“授人以鱼不如授人以渔”没有真正落实到行动;教师没有把自己的角色从授课者、信息传递者转变成学习的管理者和辅导者，学生被动地学;本科生参加科研，进行科研训练机会不多;学生直接接触病人的机会比较少;开设综合性课程的改革力度不大。三是在课程体系方面，横向、纵向整合不够;评价方法仍以学科为基础，不利于课程整合。四是考核评价方面，考试方法局限，知识测试的比重高，技能、态度测试的比重低;总结性评价多，形成性评价少;考试结果对学生自主学习的促进作用不明显。

2专业认证对医学教育的影响

认证是对学校整体状况的评价，主要是针对学校的办学目标、物质条件、教学质量、管理水平、毕业生就业情况和实际工作能力、总体办学效益等全方位进行评价。专业认证对学校的办学理念和专业建设及教学改革具有正向激励作用，对医学教育的影响主要体现在以下四个方面。

2．1转变教育理念，突出学生的中心地位“中国标准”强调共同利益方的参与、突出以学生为中心的理念、鼓励考核方法的改革等。共同利益方是指用人单位、政府主管部门和毕业后的教育机构。例如:“中国标准”中提到:“医学院校的办学宗旨和目标的确定需通过各方面人员(学校的领导、医学院的行政管理人员、教职人员、学生、用人部门以及政府主管部门或学校的主办者)的认真讨论，得到上级主管部门的同意，使全校师生周知。”;“教学评价必须有政府主管部门、用人单位、毕业后教育机构的积极参与，并考虑他们对教育计划提出的改进意见，让他们获知教育评价的结果。”;“医学院校必须积极开展以学生为中心和自主学习为主要内容的教育方式和教学方法改革，注重批判性思维和终身学习能力的培养，关注沟通与协作意识的养成。”;“提倡进行综合考试，以鼓励学生融会贯通地学习;提倡学生自我评估，以促进学生主动学习能力的形成”。专业认证促进学校转变教育理念，将以教师为中心转为以学生为中心，以课堂灌输为主转为以学生自主学习为主，以理论讲授为主转为以师生交互式为主，以评教为主转为以评学为主、评教与评学相结合，以终结性评价为主转为以形成性评价为主。

2．2深化教育教学改革，提高人才培养质量“中国标准”强调为保障人才培养质量，必须深化教育教学改革。例如:“中国标准”指出:“医学院校应积极开展纵向或(和)横向综合的课程改革，将课程教学内容进行合理整合。课程计划必须体现加强基础，培养能力，注重素质和发展个性的原则，课程设置应包括必修课程和选修课程，两者之间的比例可由学校根据实际确定。”;“课程计划必须依据医疗卫生服务的需要、医学科学的进步和医学模式的转变。”;“教学方法包括教与学的方法，鼓励应用引导式、问题式、交互式等模式。进入生物医学课程、临床医学课程教学阶段，鼓励采取小班、小组方式教学。”。整合课程是贯穿于“中国标准”的重要理念之一，也是专业认证过程中的重要采分点。整合课程不但可以优化课程体系，避免教学内容的重复，而且可以减少学生学业负担，使课程更好的被学生接受。课程整合不仅要考虑学科间知识的相互融合渗透，教学内容的衔接，还要考虑整合后课程的课堂教学组织以及教材选用等问题，不仅是对教师知识底蕴、教学能力和水平的考验，而且是对教学管理者对教学的认识以及教学管理能力的考核。认证过程是自我评估的过程，有助于学校通过深入细致的自我分析，确定适当的教学目标，配备合理的教学设施、师资力量，最终达到改进学校的课程设置、管理方式等办学模式，完善与提高学校办学质量的目标。专业认证起到了导向和杠杆作用，通过认证学校不断深化教学改革，提高人才培养质量。

1临床问题的提出

任何临床问题的提出都基于对该问题现状的准确把握，即对该问题在国内外研究现状的全面了解，需要具备扎实的医学基础知识和优秀的文献检索和总结能力。而我国的医学教育体制与发达国家相比，在生源与就业模式、课程计划、教材选择、教学方法、师资配备等方面均有相当的差异。以美国为例：首先，美国医学院招收的是完成了大学本科的学生，而我国的医学院校招收的是高中毕业生，美国学生必须经过11年的学习教育才能获得专科医生培训的机会，在医学基础知识和临床实践能力方面都存在一定的优势。其次，美国医学院在临床实习前阶段都采用了跨学科的整合课程模块，课程设置还体现了与临床的早期接触。而且，美国医学院对教材的选择比较灵活，一般没有统一教材，由教师指定一些课余读物，有利于启发式教学。这种以问题为中心的教学方法，有利于培养学生分析问题和解决问题的能力。可以看出，美国的医学教育思维很好地秉承了循证医学的理念，从问题的提出阶段即很好地丰富了学生的医学知识，并启发了其学习的主观能动性。而在我国，本科阶段的教育多数时间在院校内学习基础课程，临床见习与实习的时间短，但却涵盖了内科、外科及专科等众多专业。短暂的实践时间与海量的临床知识之间形成了巨大矛盾。因此，经过这样培训的医学生毕业后的执业能力是可想而知的。

2临床问题的解决

循证医学强调运用最新证据解决临床问题。而我国目前医学教育的现状则是以教科书为蓝本，采用灌输式的教学方式，学生只是被动地去接受知识。由于教科书的出版周期非常长，导致其所倡导的医学理念已经落后很多。医学知识每年知识更新速度达10％，其半衰期大约为5年。多数医学生接触新的医学知识的机会仅来自于不定期的学术讲座以及强制性完成的综述。由于传统医学教学模式的长期渗透，当前大多数的临床教学仍然采取依据教科书的灌输式教育。虽然这种教学模式有条理清晰、系统性强的优点，但忽视了学生整体的学习状态。在这种模式下，学生根本无需开动脑筋去思考问题，只是被动地去接受和背诵知识。这样会越来越弱化学生发现问题与解决问题的能力，不利于学生创新能力的培养。而循证医学所倡导的运用最新证据解决临床问题，很好地解决了这种照本宣科的填鸭式教育的缺点，使学生不仅仅局限于教科书内的很可能已经过时的医学知识，转而运用科学的试验方法获取新的临床证据，从而能极大地提高学生的学习积极性和主观能动性。

3科研能力的提高

中国的医学教育从某种意义上说是学历教育，也即意味着许多医学生为了更好的工作机会，会在本科毕业后选择继续攻读研究生学历，并取得硕士、博士学位。而在最初1979年中美建交的相关协定中，中国大陆177所院校的临床医学本科学位被认可相当于美国MD（MedicalDoctor），可以申请美国医师执照考试。美国MD和中国临床医学本科在法律地位上和实际操作中地位也是对等的，都是取得医师执照前的基本医学教育，培养目标是相对等的。但实际上在我国只有临床医学博士的执业水平才能达到美国MD的水平。由于我国目前特殊的职称评定系统对科研的特殊要求，使得科研教育成为研究生教育的重要组成部分。目前的研究生做科研存在着盲目追求热点，缺乏创新性的问题，从而导致大多数的研究脱离临床实际，造成人力物力的浪费。这样的科研教育不仅无法达到预期目的，而且会极大地伤害学生的创新能力。运用循证医学的思维，从现有的临床实践中发现问题，运用基础医学试验或临床试验的方法将其解决，并将结论应用推广至临床实践。这种科研思维会比上述科研教育取得更好的效果。从微观上讲，这种思维方式很好地提高了学生的科研能力，达到了教育目的。从宏观上看，每一次成功的运用都节约了宝贵的医疗资源，促进了医学的发展。

4结语

循证医学是21世纪的临床医学，其所具备的创新、求是、务实的宝贵品质是推动医学不断发展的重要动力。在我国的医学教育改革中引入循证医学的方法、理念和原则将会从根本上改善现有的教育模式。以问题和案例为基础，以学生为中心、教师为引导，鼓励学生从模仿型、记忆型转变为创新型、思考型。只有这样才能够从整体上去提高教学的效果和教学的质量，推动医学教育快速发展。