实行职工医保统筹管理通知范文

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各县（市、区）人民政府，市人民政府各部门，技术产业开发区管委会，新区管委会办公室，各有关单位：

为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，提高医疗保险统筹层次，增强医疗保险基金的互助共济能力，提升医疗保障水平和经办服务能力，体现基本医疗保险制度的公平性。根据《省人民政府办公厅关于印发省医药卫生体制五项重点改革年度实施方案的通知》（政办〔〕26号）和《省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》（政〔〕50号）等文件精神，结合我市实际，经市政府研究，决定实行城镇职工基本医疗保险市级统筹，现将有关事宜通知如下：

一、任务和原则

城镇职工基本医疗保险市级统筹的主要任务是：年7月1日起，将目前全市城镇职工基本医疗保险市区及所辖九（县、市）十个统筹地区调整为一个统筹地区。建立与我市社会经济发展相适应、全市统一的城镇职工基本医疗保险制度。提高统筹层次，实行城镇职工基本医疗保险市级统筹。

城镇职工基本医疗保险市级统筹的原则是：基本医疗保险的水平要与我市经济发展水平相适应，实现保基本、保大病、可持续发展的原则。在全市实行统一的基本医疗保险政策，坚持参保缴费与待遇享受相联系，实现效率与公平兼顾的原则。坚持统筹规划、分步实施、稳步推进的原则。

二、市级统筹的范围和主要内容

（一）市级统筹的范围

1．城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工和退休人员。

2．无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）。

（二）市级统筹的主要内容

市级统筹初期先实行全市统一缴费基数、统一征缴比例、统一待遇水平、统一经办流程，逐步实行统一基金管理、统一信息系统、统一监督管理。

三、基本政策

（一）缴费基数

1．用人单位以上年度单位在职职工工资总额为缴费基数，职工以本人上年度工资收入为缴费基数。

2．灵活就业人员以上年度全市社会平均工资的60%-300%核定缴费基数。

3．参保职工工资收入低于全市上年度社会平均工资60%的，按照60%核定缴费基数，高于上年度社会平均工资300%的，按照300%核定缴费基数。

（二）缴费费率

1.基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴费费率按单位上年度职工工资总额的7%缴纳。职工个人缴费费率按本人上年度工资收入的2%缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

2.灵活就业人员可选择按核定缴费基数的9%或4.9%缴纳。按9%缴纳的建立个人医疗账户；按4.9%缴纳的不建立个人医疗账户，只享受统筹基金应付待遇。

3．用人单位和职工个人缴费费率，随全市社会经济和医疗水平的发展，按规定程序批准可适当调整。

（三）医疗保险个人账户划账基数和比例

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费中的一部分由社会保险经办机构按照职工不同年龄段分别划入个人账户，具体划账比例为：45周岁（含45周岁）以下按本人年工资的0.8%划入；46周岁（含46周岁）以上按本人年工资的1.2%划入；退休人员按本单位平均退休费的3.5%划入。

四、累计缴费年限

累计缴费年限是指参保职工的实际缴费年限，包括参保职工参加基本医疗保险前的视同缴费年限。城镇职工及灵活就业参保人员达到国家规定退休年龄，办理退休手续时，医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）为男满30年，女满25年。原在职职工转为灵活就业人员参保的实际缴费年限需满10年。累计缴费年限不足的，应足额缴纳累计缴费年限的医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

五、医疗保险计算年度

全市城镇职工基本医疗保险计算年度为当年7月1日至次年6月30日。

六、医疗保险待遇

（一）医疗保险统筹基金起付标准。在医疗保险年度内，使用基本医疗保险统筹基金时，参保人员个人应首先支付起付标准费用。根据就诊住院治疗定点医院等级、次数，考虑参保人员的经济承受能力和充分利用基层医疗机构资源，具体统筹基金起付标准如下：

2．转往统筹地区以外住院治疗（含因公出差急诊）医疗费用报销比例按全市统一规定执行。

（四）城镇职工基本医疗保险特殊医疗和特殊门诊病种的管理按全市统一规定执行。

（五）城镇职工大病救助医疗保险筹资标准，最高支付限额按政办〔〕186号文件执行。

七、医疗保险经办管理

实行市级统筹后，全市各级经办机构要按照内部控制管理机制要求，实行统一的参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付等经办业务流程，统一基金支付范围、统一转诊制度，逐步统一医疗费用结算方式

八、医疗费用结算

（一）市级统筹后，县（市）参保人员在参保地定点医疗机构发生的应由统筹基金支付的医疗费用，由各县（市）社会保险中心同医疗机构直接结算。

（二）县（市）参保人员确需转往市区定点医疗机构住院治疗的，须经县（市）定点医疗机构相关专家签署意见，由县（市）社会保险中心审批后，持转院申请单到市区指定的定点医疗机构就医，出院结算时，除个人负担部分外，其余应由统筹基金支付的部分，由市社会保险事业管理局直接与定点医疗机构结算。

（三）县（市）参保人员确需转往本市以外医疗机构住院治疗的，由参保地经治医院申请，县（市）社会保险中心审批。转往外地住院治疗和长期异地居住人员所发生的医疗费用，由县（市）社会保险中心按规定审核报销。

九、基金管理

实行市级统筹后，近期实行全市医疗保险基金统收统支的管理难度较大，启动初期采取先建立调剂基金，逐步过渡到统收统支、统一管理。

（一）建立市级统筹基金调剂制度。市级统筹后，市及各县（市）城镇职工基本医疗保险基金财政专户、收入户和支出户暂保持不变。按照城镇职工基本医疗保险上年统筹基金实际征收总额的5%建立市级风险调剂金，由县（市）社会保险经办机构按年度上解至市医疗保险调剂金账户，用于各县（市）统筹基金支付不足时调剂使用。市级风险调剂的总规模原则上控制在上年全市2个月的统筹基金支付水平，达到规模后暂停提取。

（二）建立市级统筹基金结算平台。提取部分医疗费用结算周转金。主要用于县（市）参保人员转往市区定点医院住院医疗费用即时结算。医疗费用结算周转金按县（市）城镇职工基本医疗保险上年统筹基金征收总额的25%提取，由各县（市）社会保险中心每年一次性上解至市级城镇职工基本医疗保险财政专户，实行“分户建账、分别结算”。各县（市）参保人员转往市区住院发生的医疗费用应由医疗保险统筹基金支付部分超出本县（市）上解周转金数额的，超出部分由该县（市）予以弥补；结余部分并入下年该县（市）上解周转金继续使用。

（三）建立风险共担机制，分级负责，加强管理。落实基金预算制度，强化预算执行情况监督考核。各县（市）人民政府要进一步增强社会保险责任意识，确保完成城镇职工医疗保险各项目标任务。城镇职工基本医疗保险应由财政负担的用人单位缴费部分，财政部门按规定的缴费标准列入预算，保证医疗保险费按时足额到位。同时，要加强缴费基数稽核，提高基金征缴率，严格基金支出管理，加强医疗服务监管，杜绝基金不合理支出。凡未完成年度征缴、扩面任务造成基金缺口的，当年统筹基金不足支付部分由各县（市）人民政府负责解决；完成市下达的各项目标任务仍有缺口的，首先由各县（市）历年累计结余统筹基金弥补，统筹基金累计结余不足支付时，可申请市级风险调剂金。市级风险调剂金的具体使用办法由市人力资源和社会保障部门会同财政部门研究制定。

十、信息管理

依托“金保工程”的实施，整合现有的医保信息资源，规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等内容，建立全市统一的医疗保险信息管理系统，统一发放社会保障卡（医疗IC卡）逐步实现全市范围内定点医疗机构，定点零售药店与社会保险经办机构的联网结算和就诊购药的“一卡通”，提升就医结算管理服务能力。

十一、补充保险

（一）公务员医疗补助。公务员医疗补助不纳入市级统筹范围，仍按照属地原则管理，各县（市）要按照《国务院办公厅转发劳动保障部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（国办发〔〕37号）要求，结合实际建立健全公务员医疗补助制度。

（二）企业补充医疗保险。各县（市）要积极鼓励和引导有条件的企业，在参加基本医疗保险的基础上，按照《市人民政府办公室批转市劳动局等部门关于市企业补充医疗保险实施意见的通知》（政办〔〕6号）文件精神，建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险由企业按规定自行管理。

十二、提倡和鼓励社会各界捐助社会保险基金，支持发展全市社会医疗保险事业。

十三、组织实施

城镇职工医疗保险市级统筹是深化医药卫生体制改革的重要工作之一，也是省市两级政府向人民群众承诺要办好的实事之一，是一件关系到人民群众切身利益的惠民工程。市政府将把这项工作列入对县（市、区）政府目标责任考核的内容。各地、各部门要充分认识开展城镇职工基本医疗保险市级统筹的重要性、紧迫性和艰巨性，要高度重视、精心组织、周密安排、积极推进。市人力资源和社会保障部门要加强对市级统筹工作的指导，妥善处理市级统筹推进过程中出现的问题，做好市级统筹政策与现行制度的衔接；财政、审计部门要加强对医疗保险基金的监管，完善基金财务和市级调剂金的专管制度；卫生部门要切实加强医疗服务管理，促进医疗机构提供优质、价廉、规范的医疗服务；全市各级社会保险经办部门要积极做好各项准备工作，共同努力，确保市级统筹工作顺利实施。

十四、其它规定

（一）城镇职工基本医疗待遇报销比例和最高支付限额高于市区的，允许有一定的过渡期，逐步与市级统筹接轨。

（二）相关配套政策由市人力资源和社会保障局会同有关部门另行制定。

（三）本《通知》自年7月1日起施行。