关于职工医保住院医疗费结算的通知范文

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各定点医疗机构：

为确保市本级城镇基本医疗保险制度平稳运行，提高医保基金使用效率，促进医患保三方和谐发展。根据《市市区城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》（劳社【】75号），结合近年来我市医保基金管理运行实际，现就进一步完善市本级城镇职工基本医疗保险住院医疗费结算管理有关内容通知如下：

一、按照“总量控制、定额管理、费用审核、定期考核、年终结算”的方法结算住院医疗费。

（一）结算原则

坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”和保障参保人员的基本医疗需求，减轻个人负担；坚持积极引导定点医院建立自我管理，自我约束的良性机制，因病施治，合理有效的利用卫生资源；坚持激励定点医院开展公平有序竞争，提高医院综合效益，促进卫生事业可持续健康协调发展。

（二）定点医院人次均住院统筹基金支付定额结算标准的确定

1、首先根据当年统筹基金筹集的预算额，按规定预留15％左右风险调剂金,扣除下列费用后计算出市内定点医院统筹基金可用总量：

①门诊慢性病、重症费用；②转外地发生的医疗费用；③异地居住人员发生的医疗费用；④出差探亲等特殊情况发生的医疗费用；⑤未实行定额结算管理的定点医院发生的医疗费用；⑥其他医疗费用。

2、结合定点医院级别、医疗水平、综合与专科、收治病种特点、医疗业务扩增及前两年实际发生医疗费用和履行协议情况等因素综合确定各定点医院当年住院定额结算标准。市医保中心可根据当年医保基金筹集额、国民经济增长及医保政策调整等因素，对定额结算标准进行调整。

3、定额结算标准实行按月结算、年终决算。

①定点医院每月发生的参保人员住院医疗费用，未超出定额标准规定的按实际发生的住院人次乘以定额结算标准的90％结算，其余10％留作质量保证金，根据年终考核结果兑现。每月超出定额结算标准规定部分，当月扣留，全年综合平衡，不超过5％范围内据实结算，超过5％-20％之间的医疗费用，定点医院和市医保中心各负担50％，超过20％以上部分，全部由定点医院承担。

②定点医院在年度内能够严格执行医保政策，合理收治病人，无过度诊疗等违规现象，但由于当年开展新诊疗技术多，收治危重病人多，医保政策的大幅度调整等原因，虽采取了积极的控费措施，仍超定额标准较多的，可从当年医保节余基金或风险调剂金中按适当比例给予补偿。

二、对全年收治参保人员较少的定点医院，可不按“定额”结算管理，暂按服务项目结算。市医保中心要加强对其发生医疗费用的审核与管理。

三、对定点医院住院医疗费用在实施“总量控制，定额结算”管理的同时，积极探索医疗保险支付方式的改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等结算办法。

四、加强住院医疗服务管理

各定点医院要严格掌握参保人员入出院标准，不断强化对住院医疗费用的监控管理，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，严禁诱导住院、挂床住院、分解住院、弄虚作假、推诿拒收医保重病人等违规行为的发生，一经发现，将按照服务协议有关条款予以严肃处理。

五、本通知自年1月1日起执行。此前有关住院医疗费用结算规定与本通知不一致的，以本通知为准。

六、城镇居民基本医疗保险结算办法可参照执行。