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投保的意外险NO：号保险单项下被保险人为：;于年月日出险并已向XX财产保险股份有限公司分公司提出索赔。该案的赔款金额：(￥)，现由被保险人本人签名授权由代为领取被保险人的赔款，由此所产生的一切法律纠纷，由被保险人与受托人自行解决处理。
□取支票□转帐
投保人签章:户名：
年月日开户银行：
被保险人身份证复印件粘贴处
帐号：
被保险人签名：
年月日
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