商业保险补充医疗救助的实施路径范文

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实践证明，引入商业保险开展特困群众大病补充医疗救助工作，具有以下优势：一是可以弥补单纯通过行政手段进行救助的不足，商业保险公司严格按照程序办事，能够避免人为因素和人情干扰，体现公平救助；二是可以发挥保险公司的专业优势，快速准确地审核患者看病就医信息及相关单据资料，为患病群众提供快捷、高效服务；三是可以节省取证、调查、赔付等环节的大量人力、物力资源，降低政府救助成本，减轻社会管理负担，节省政府投入。商业医疗保险救助模式的创新，构筑起历城区以新农合和城镇居民医疗保险为基础、以大病周转金为应急、以商业保险救助为补充、以大病医疗救助为辅助的“四位一体”医疗保障体系，丰富了保障层次，提高了保障水平，有效缓解了特困群众看不起病的状况。历城区特困群众大病补充医疗商业保险救助工作于2011年1月1日起正式实施，截至2011年底，共有113人次（77名）特困群众得到救助，累计发生住院医疗费用374.95万元，其中可纳入报销范围的费用302.62万元，新农合和城镇居民医疗保险报销134.3万元，救助保险赔付75.66万元。农村特困群众共有83人次（61名）得到救助，累计发生住院医疗费用284.03万元，其中可纳入报销范围的费用223.47万元，新农合报销89.17万元，救助保险赔付58.76万元。农村特困群众自负比例从68.61%下降到47.92%。城镇特困群众共有30人次（16名）得到救助，累计发生住院医疗费用90.92万元，其中可纳入报销范围的费用79.15万元，城镇居民医疗保险报销45.13万元，救助保险赔付16.9万元。城镇特困群众自负比例从50.37%下降到31.79%。

存在的问题

1.商业保险整体赔付率有待提高。考虑到实际情况的复杂性，历城区卫生局在与保险公司的合作协议中，确定以2011年大病补充医疗商业保险赔付率达到90%为基准，如整体赔付率达不到90%，保险公司留10%的运行成本，将剩余资金退回或抵顶下年保费，若整体赔付率超过100%，超出部分由保险公司自负，这个制约条件较好地保证了政府资金的安全。2011年保险资金使用率较低，预计全年使用率仅40%左右。主要原因有以下三点。一是新农合政策变化因素。在2010年底保险方案确定并与保险公司签订协议后，2011年新农合筹资标准由每人每年130元大幅提高到250元，各级医院住院报销比例相应提高，并增设了重大疾病医疗保障，将参合农民每人每年累计最多报销金额由6万元提高到12万元。这些措施明显提高了参合农民的受益水平，但是同时降低了救助保险赔付率。二是医药费用增减变化因素。在2010年研究保险方案时，历城区卫生局按照新农合近年来的运行规律，将低保群众的医疗费用自然增长比例设定为20%，但是2011年特困群众的医疗费用实际比2010年减少了8.46%。三是城镇低保人员医疗费用信息不足，影响了测算的精度。由于济南市医保部门不能提供有关城镇低保人员的医疗费用信息，历城区卫生局在测算保险方案时只能依据农村低保人员赔付方案推算城镇低保人员的赔付方案，因此达到保险赔付标准的城镇低保人员比例以0.83%计算,但是实际运行数据显示，这个比例仅0.38%，实际获得赔付人数比测算人数少54.29%。

2.政策宣传的力度还需加大。历城区卫生局通过召开座谈会、发放宣传资料等多种方式对政策进行了广泛宣传，但是部分特困群众对这一新生事物的认知程度还不高，对政策的理解也有待深入。

建议

1.调整方案，扩大特困群众受益面。根据城乡特困群众大病补充医疗商业保险救助工作的运作情况，充分考虑新农合政策变化和医疗费用自然增长规律等影响因素，在保费金额、保险对象、赔付比例及赔付封顶线不变的情况下，适当降低起付金额，努力提高受益率，使政府资金发挥最佳使用效果。

2.强化宣传，提高惠民政策知晓率。在前期宣传工作的基础上，进一步采取多种有效形式如受益群众典型宣传等进行全方位宣传，让特困群众充分了解这一惠民措施，使其在患病住院后能够及时得到补偿。（本文作者：郭军单位：山东省济南市历城区新型农村合作医疗管理办公室）