智能监管对医疗保险管理的影响范文

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【摘要】随着信息化、智能化时代的来临，医保监管方式也在不断的趋于信息化、智能化，并在当今社会下不断迭代完善，让医保监管更加精准、快捷。本文是从一名基层医保人视角对医疗保险监管在新时代的困境和对策作出个人剖析，试图阐述智能监管对医疗保险管理的作用、措施和发展方向。

【关键词】智能；监管；医疗保障

一、实施精准智能监管的必要性

对于骗取和浪费医保基金的行为，我们深恶痛绝。医疗保障制度建立20多年来，医保监管一直存在着“九龙治水”水难清，备受诟病。欺诈骗保现象屡禁不止。主要表现为：假人、假病例、假住院、人卡药不符、以物代药、分解住院、大处方、滥检查等方式套取医保基金，甚至多方利益主体共同实施骗保，浪费了大量的医保基金。据资料记载，2017年全国发现套取医疗保险基金是2.07亿。还有多少欺诈骗保行为未被发现？尤其在今年“骗保”风波越演越烈，更使这项工作变为全社会关注的热点敏感问题。因此医保监管是一项长期艰巨的任务，是维护医保基金安全，促进人民健康生活的关键举措，一直以来都在医疗保障体系建设中占据着重要位置。只靠日常巡查、专项督查等常规手段无法以点带面，面面俱到。只有通过大数据的智能监管，让医患之间、医企之间行为全程透明，实时监管，全程痕迹有据可查，让一切违法违规的行为在大数据面前无可循形，才能实时制止、及时发现违法违规行业，保障医保基金安全，向参保人交出一份合格的答卷。

二、智能监管对医疗保险管理的影响

智能是一种高级的综合能力，包含有：感知、逻辑、辨别、计算、分析、判断等多种能力，它让人可以深刻地理解事物的过去、现在和将来，拥有思考、分析和决策等能力。而医疗保险业务的实质是对医疗信息在医疗机构和医保管理机构的传输和处理，涉及医药企业、医疗机构、医务人员、参保人员等多方利益主体，医疗信息浩如烟海，导致医保监管千头万绪，效率低下，如果只通过专项督查、飞行检查等震慑，不能形成一种实时的、长效的机制，医疗费用仍然节节攀升，基金安全仍然岌岌可危。智能监管是顺应经济社会发展，通过大数据对医疗保险参保缴费、就诊购药、待遇支付、药品销售、医疗行为、床日管理等全方位、全流程的采集、分析和决策的过程，可对医保基金运行情况实时监控和近期发展作出预测，有利于更实时、更精准、更专业的事前、事中和事后监管。黑龙江绥化通过“智能监管”仅2年，该地区医保基金便从2015年底收不抵支，到2017年底已实现累计结余千万元。

三、实施医保基金智能监管的措施

在新时代背景下，医保监管面临新问题。欺诈骗保现象屡禁不止，违法违规手段越来越隐蔽，涉案金额越来越大。迫切需要我们国家层面进行规划，统一设计标准，省市县密切配合，运用智能化新技术，为新医保护航。

（一）顶层设计是有效监管的方向舵

党的十八大以来，以习为核心的党中央高度重视医疗保障工作，作出了一系列的顶层设计，为新时代医保改革指明了方向。国家医保局的组建，破解了“九龙治水”的难题，形成了“一龙管水”的合力，有利于从源头处加强医保基金监管。国家医保局在政策指引、体系建设、组织协调等方面已做了大量工作。成立网信工作领导小组，建设全国医保业务信息编码体系，规划构建以国家医保监控中心为总引擎，省局保监控为主阵地的“1+N”全国医保智能化监管新平台，省级平台与国家平台标准一致、流程一致、接口一致、管理一致。医保智能监管的发展步伐将持续加快，改革的红利将逐步显现。

（二）标准化是有效监管的根本保障

一直以来，医保难监管根本原因之一就在于人员、医药、医疗信息无标准、不透明。因此，信息的标准化成为医保管理最基础也是最核心的工作。标准是规范性文件之一。其定义是为了在一定的范围内获得最佳秩序，经协商一致制定并由公认机构批准，共同使用的和重复使用的一种规范性文件。标准化是现代社会进步的基本要素。指出，我国将积极实施标准化战略，以标准助力创新发展、协调发展、绿色发展、开放发展、共享发展。自我国建立医疗保障制度20多年以来，仍然未能建立完善的标准体系，严重制约了医疗保障的监管，难以适应医疗保障的现代治理需要。建立全国统一的医疗保障基础共性标准，形成全国医疗保障系统共建共享、相关部门单位衔接交换的“通用语言”迫在眉睫。2019年6月20日，国家医疗保障局印发了医疗保障标准化工作指导意见的通知，统一分类、编码、维护、和管理医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务，明确了编码规则和方法。据悉，今后国家医保局还将统一编制医保医师、定点医疗机构等11项信息业务编码标准。全国统一的医保业务编码标准，既做到与国际标准、国内临床兼容，又不影响结算，确保“无感过渡”，将让医保业务管理和基金监管在信息高速公路上“纵向全贯通、横向全覆盖”。各级医疗机构、协议管理药店和医保管理部门需按照全国统一的医保业务编码标准积极、尽快改造各类“字典”，去除“自定义”字典，确保标准执行不走样、不偏向、不走神。

（三）新技术应用是有效监管的催化剂

随着经济社会的发展，新技术得到广泛应用。通过应用云平台，进行数据集中和集约化建设；应用深度学习，自动识别和分析医保业务产生的文字、图像数据，在海量数据中挖掘可疑行为，精准识别隐藏的违规、欺诈、骗保问题，精确定位异常场景，为医保反欺诈提供依据；应用数据建模，为医保政策制定提供科学依据；应用人脸识别，杜绝人卡不符，防止冒用盗刷。比如，四川成都通过建立一个数据中心，完善八大基础数据库，采用宏观、微观两个维度近400项规则引擎，对全市1000多家医院、药店、医保经办机构三个机构、医师参保人两类人员进行实时在线监控及运行分析，取得了良好的效果。江苏东台对全市近500家协议管理药店建设统一的进销存管理、药品追溯平台、深眸摄像监控和监管指挥中心，既提升了协议管理药店信息化水平，又解决了药品映射问题；对销售药品的电子监管码进行追溯，验明正身，村绝重复销售；通过进销存数据集中管理，有效遏制药品回流；引入人脸识别技术，对持卡人进行信息识别存储和分析，既可实现脱卡支付方便参保人，又可采集生物信息，提供监管效率。协议管理药店和持卡人的购销药行为对医保人来说全程“透明”，医保基金使用率明显降低，监管的压力明显减轻。以大数据对医保支付方式改革的支持为例，可以通过大数据对药品名称、生产单位、使用量、价格等进行分析，从而为药品支付标准的制定提供数据和技术支撑，实现对不同药品区别定价。

（四）信息安全是有效监管的基本要求

有了统一的标准体系，技术实现就不存在问题，需要重点关注的仍是数据安全。医保数据涉及公民个人的隐私，安全体系还不健全，数据泄露事件层出不穷，现状令人担忧。并且随着数据规模增长，数据链条变长，数据来源多样化，数据流动性也在增强，数据安全防护的难度呈指数量级增加，个人信息泄露的风险加大，传统的安全控制措施面临严峻挑战。我们既不能因噎废食，又不能违规滥用、泄露数据。只有建章立制，明确保密责任，加强权限管理，建立防篡改、防泄露、防攻击、防丢失等安全防护体系，切实保障参保人员医疗医保信息安全。综上所述，医保基金监管乏力正是需要一个全国统一的医保信息标准和“互联网+医保”的智能化监管平台，让医疗保障体系运作更加健康稳健，倒逼定点医院和协议管理药店的行为更加透明，让人民享受到深化改革的红利，让人民权益更好地得到保障。

参考文献：

[1]公子重耳.医保智能监管+大数据药品监控不再难[Z].医改北京论坛(第13期),2018-9-16.

作者：殷海华 单位：江苏东台市人力资源和社会保障信息中心