浅析医疗保险管理现状与改进措施范文

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摘要：医疗保险是社会保障体系的重要组成部分。为参保患者提供便捷、保障其切身利益是当前医院医保管理工作的重点，同时对提高医院医疗保险管理水平具有非常重要的意义。故笔者分析了当前医院医疗保险管理现状，并提出针对性的改进措施。

关键词：医院；医疗保险管理；现状；改进措施

医疗保险主要通过医疗保险制度对医疗费用进行减免［1］。随着我国经济的发展及国家新医改方案的实施，医疗参保人数不断增多，包括职工医保、城乡居民医保和新型农村合作医疗，如何有限的利用医保基金成为医保管理的重要内容［2-3］。而医院作为医保基金的直接控制和运用者在医保管理中具有重要的地位，如何在新形势下做好医保管理工作显得十分重要［4］。各医院应重视医疗保险管理现状并采取适当措施加强医疗保险管理水平，维护参保患者利益。现报道如下。

1医院医疗保险管理现状

1.1我国医疗保险管理机构不健全

医疗保险种类较多，医院面对的各级医疗保险基金管理机构也数量繁多，而不同类型的医疗保险要求和相关流程及管理部门不同，故影响管理效率的提高。

1.2管理难度加大

随着医疗保险覆盖面的扩大，医院面对各项政策措施而使社保管理机构拒付制和管理机构的行政垄断变为弱势群体，最终导致管理难度增大和成本增加，且医保政策具有多元化，如新农合、城乡居民和职工医疗保险政策不统一。异地就医存在医保政策和待遇不同，使管理难度加大。

1.3信息系统应用水平限制

对患者而言，通过医疗保险管理信息系统可以简化医疗保险报销流程。但在实际中，医院对医疗保险信息系统应用水平有限，且部分医院信息建设不完善，医院医保办无法对医院医疗行为进行监控，从而使部分患者无法享受医保待遇，且医疗费用不能及时上传数据，造成对医院的不理解和不满意。同时对患者而言，信息系统应用有限而无法通过系统向患者普及，频繁往返于医保局和医院之间，从而影响费用报销率，加重了管理负担，也加剧了医患矛盾［5-6］。

1.4医疗保险知识和政策普及不到位

随着医疗保险的不断改革和相关知识的出台，医院应进行相关知识和政策的宣传、普及，让患者了解费用报销比例、流程等及报销范围等相关政策，使其了对相关制度有清晰认识，减少医患矛盾。然而目前我国大部分医院没有对医疗保险知识和政策普及到位，且大多数患者对费用的报销比例和流程不了解。另外医院没有进行系统和全面的医保知识和政策培训，而对医保知识和政策不了解，可造成不同程度的医患矛盾，并加大医保管理功能难度，故医院应加强对医保政策的宣传，严格依照规范执行，必要时可对医保制度内容做对应考核，同时对新的医保政策应及时公示，设立相关资讯人员［7-8］。

2医院医疗保险管理改进措施

2.1完善医管理组织机构

医保办需根据工作职责和任务对工作人员实施定岗、定职的工作方式，并明确分工。成立医保质量管理领导小组专门负责医保管理问题中重大决策；并设置独立管理部门负责医保管理工作，在临床科室中设置专门医保联络人员负责医保知识普及宣传，同时实时监控临床共和科室医疗行为。另外，医保办应学习医保政策，落实医保和参保患者的门诊慢性病处方和病历抽查等具体工作，对医保费用和数据进行分析、汇总，通过信息引领等措施提供医疗保险对策建议，使管理更加规范化。

2.2加强医保宣传，提高知晓率

应加强医保政策培训，并进行宣传和普及，医院从业人员应学习医保政策，并结合医院具体情况协助领导作出服务流程；提高工作人员对医保重视程度，能够减少医保违规情况的发生。定期举行对常见问题的分析和医保服务协议解读等的培训班，不断优化医保流程，落实政策，改进存在问题；同时将最新医保政策按照科室特点分进行培训［9］。2.3设立医保咨询室定点医疗机构设立医保政策咨询室，并在醒目处公示就医流程、药品类别、诊疗项目及价格等，并悬挂医疗保险政策宣传栏，设立查询触摸屏及时查询，让参保者明确消费。

2.4医保管理智能化

医保药品目录的药品数量繁多，医保报销政策又有所区别，以往医生只能靠人为记忆，记忆的数量和准确性不能保证，从而导致很多非主观因素造成的违规情况发生，参保患者的权益也受到影响，为了方便临床，使医保管理智能化，我院医保办联合信息科，实现了对药品报销属类、限制性药品的限制范围、中成药连续使用超过14天，和两种中成药同时使用进行提醒的功能，并对目录外药品实现了自动打印知情文书的功能，可以从源头上避免疏漏情况的发生，同时信息系统的不断完善也为医保管理的长远发展奠定了基础。经过信息系统提醒后，给临床医生带来了很大便利，切实减轻了工作负担，大幅减少了临床科室的违规情况发生，同时中成药的违规使用和未签署目录外药品的知情文书的情况得到了很大改善［10］。

2.5建立监督机制，强化院内管理

落实身份识别制度，严格执行出入院标准，并成立医保管理委员会和打击欺诈骗保工作小组，对全院医保政策的制定和医保控费的情况定期召开会议，进行讨论和决策后进行医保管理，对医保管理工作中存在问题应定期讨论、处理及分析，并提出建议和措施。同时应按照医保管理制度和政策严格管理医保基金的违规使用情况对医保运行病历进行审核，加强监督，对存在问题登记、汇总，通过约谈等方式对科主任进行反馈，做到核查、落实及反馈，引导医疗保险政策规范工作［11-12］。

2.6及时协调沟通，对发现问题及时解决

医院应加强与医保基金管理机构沟通，规范诊疗行为，医保办应采取有效针对手段使医院上下积极行动，做好医保工作，有利于医疗保险的规范化，并改善医院形象、提高医院信誉。并接受管理部门监督，对医保基金管理机构和患者提出的问题进行梳理和汇总，并及时改进，建立交流和会话平台，提升医院医保管理水平，使医院管理规范、精准化，从而提高患者满意度［13］。

3效果和体会

医院医疗保险管理保证了医保政策宣传工作到位，使医务人员和患者了解医保政策和流程，并保证了医务人员严格执行相关医保政策；并通过对管理目标的培训，使医务人员了解医保部门目标，将管理工作变为医院全体人员参与，提高控制行为，保证目标实现。将绩效与考核工作相结合，以调动工作人员积极性，并提升患者对的满意度，促进医院发展。值得在医院医报工作中大力推广。

参考文献

［1］李中凯,姚晓叶,潘雯,等.医院医疗保险管理中的问题及对策［J］.中国社会医学杂志,2015,32(2):93-95.

［3］李中凯,张淑云,廖原,等.二级医院医疗保险管理工作的现状调查和完善措施［J］.中国社会医学杂志,2017,34(5):521-524.

［5］朱立明,苏奥南,张红霞,等.医院医疗保险管理与服务模式的现状及基于以人为本理念模式的建立［J］.广西医学,2018,v.40(15):130-132.

［7］李中凯,张淑云,潘雯,等.新形势下医院医保工作面临的问题与对策［J］.解放军医院管理杂志,2015,22(9):886-888.

［9］刘新,梁政亭,雷云霞.我国医院社会医疗保险管理体系的现状与思考［J］.中医药导报,2016(9):30-32.

［10］孙晶晶,魏俊丽,万昊,等.数据信息在医院医疗保险管理中的应用［J］.中国医院,2015,19(12):44-46.

［13］甘培艳,龚成香,霍小宁,等.大健康医疗背景下医院医保管理存在的问题及对策探讨［J］.西部中医药,2018,31(10).139-142.

作者：王昕 王红军 邢利民 单位：湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院医保办