试论商业医疗保险中的道德风险范文

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摘要：结合实际，针对商业医疗保险中道德风险进行了论述。

关键词：商业医疗保险；道德风险

目前，保险行业如同朝阳般发展，众多保险公司越做越大，不断发展前进的还有其中的商业医疗保险。而且就商业医疗保险来说，它比其他类型的商业保险发展的更快。商业医疗保险的发展不仅取决于保险费用收入作为评价标准，还取决于支付水平。我国的经济发展局势逐年提升，最近新闻联播上主持人都说到中国不怕美国发起贸易战争，这也从侧面反映出经济的发展态势，理所当然的人们经济条件也是越来越好，相对应的人们就会追求更好的物质文化，对自身的健康也有了更多的投入。更多的人愿意与保险公司签订商业医疗保险合同。有些人的医疗费用支出比一般人多，社保作为一种社会保障制度，不能很好的满足每个人的医疗费用的补贴，所以商业医疗保险的需求程度不断提高。商业医疗保险为已参加社保的人带来更多的保障，降低医疗费用支出带给日常生活的压力。商业医疗保险弥补了社保的不足，还能让人们老有所医减轻给家庭带去的负担，还带有返还的功能。保障商业医疗保险的发展就很有必要，其中道德风险问题就是一个制约因素。

1部分文献综述

保险公司的商业医疗保险的发展局面在不断变好，但是相关的运行机制还不够成熟完善，商业医疗保险的发展受到许多因素限制。现在商业医疗保险的运作模式很难限制医疗服务行为，进而无法控制医疗费用过高的增加，阻碍了商业医疗保险的发展。

1.1关于道德风险理论。

亚当•斯密(1776)在他写的《国富论》一书虽然没有明确的提出道德风险这一概念，但文中的内容写到了这一风险的存在。在上个世纪八十年代西方的经济学家提出了道德风险这一概念，意思是在经济活动中一方竭尽的获取对自己有利的东西，这种行为同时对别人不利，这是一种自私自利的行为。对于道德风险问题一开始是ArrowK.J(1953)在《具有不确定性的医疗保健经济学》写到,他从道德风险出发，对保险合同成立后被保险人为了保险赔偿金而做的欺诈事件进行了探究。他探究完以后写道道德风险是被保险人的个人倾向行为模式，由于保险保障的存在而发生了变化。Dionne（1954）在之后的一年更深一步探究，因为保险事故除了当事被保险人自己最清楚真像外，旁人的勘探很难得知事故的真实原因，所以众多保险人的调查只有从被保险人的口供来判断保险事故的发生原因，他最后总结道保险人的部分保险是最优均衡结果。Laffont&Mar-timort（1956）在道德风险疑问探究出现的第三年后于《激励理论：委托模型》中做出了随机保险收益模型，有竞争性市场下的，也有垄断性市场下的，最后总结出道德风险存在于保险市场，保险公司的破产原因里面可能就有道德风险的影响。时洪洋、郑先平、周杨（2014）提到说在保险市场中,保险合同成立后，如果被保险人因为疾病而在医疗机构花费的费用，其中部分是可以找保险公司报销的，具体怎么报销也是按照此前双方签订的商业医疗保险合同的内容来参照视情况而定。由于商业医疗保险里报销的相关规则，购买商业医疗保险的人为了获得更高的安全性，以便支付更少的保费，他们会试图隐瞒他们的病史或为他们投保疾病，或将责任转嫁给保险公司而不注意他们的健康问题，所以，投保人这种疾病的发病率高却又隐瞒了保险公司，这是非常规履行保险合同，投保人的这种行为通常来说就是叫做事前道德风险。当投保人自己心里清楚又故意隐瞒的疾病发病时,一是为了治疗自己的疾病,二是知道自己与保险公司签订的商业医疗保险合可以去报销支出的医疗费用，三是常人对疾病的畏惧心理因素，想要自己痊愈重新获得健康的身体状态,这些原因会使得投保人到医疗机构就医时会产生很强烈的医疗需求,要求尽可能高的医疗服务水平，投保人这种放大了自己医疗费用的行为,通常来说叫做事后道德风险。

1.2关于我国医疗保险中的道德风险的研究

1.2.1定性研究。关于我国医疗保险中道德风险的表现形式，陆越（2016）提到，商业医疗保险市场中，道德风险有不同的表现形式，一种是事前道德风险，一种是事后道德风险以及事后道德风险中的需求一方的风险。商业医疗保险前期道德风险观点通常来说，就是投保人与保险公司签订商业医疗保险合同后，主观上就有对商业医疗保险合同的依赖心理，还有对自身疾病不一定会出现的侥幸心理。正因为如此，他们对于自身健康状况维持的投入变少，对疾病的预防减弱，疾病的出现概率也就随之上升，这样一来去医院就医医疗费用支出也自然而然的变多，最后就成了保险公司的赔付增加。由于医疗保险的标的是医疗服务的成本，其实质是为了保障投保人的身体健康，正常来说一个人要是理性的话是不会让自己的身体健康去成为筹码的。在对商业医疗保险较长的实证研究过后，结果显示事前道德风险对医疗保险的发生率没有显著影响。投保人对医疗服务的过度需求与使用是事后道德风险的表现，到医疗机构可能小病大治，即被保险人在医疗机构消费支出过高，还可能有医疗资源的提供方对医疗服务机构的过度供应。商业医疗保险市场中道德风险占主要的是事后道德风险，医疗费用成本上升的根本原因也是由于事后道德风险的存在。所以商业医疗保险市场中道德风险问题的探究更主要的就是事后道德风险。投保人在与保险公司签订商业医疗保险合同后过度医疗消费和欺诈是其出现事后道德风险的比较主要的表现形式。关于医疗保险中道德风险的危害，时洪洋，郑先平，周杨（2014）提到商业医疗保险中道德风险产生的危害就是医疗服务过度需求投保人的道德风险行为造成保险公司的赔付金额支出提高，如此一来产生了很多不必要的浪费/加大保险公司的风险。有的时候，部分医疗机构可能会为了追求更高的利益，会把前来看病的患者导向花费更多的治疗手段，脱离了实在两个字，这也是网上经常看见的现象，看病贵，出现一些莫名其妙花费的医疗流水单。以上两种情况很容易造成医疗费用的过度增长，加重了保险公司的负担，阻碍了商业医疗保险的发展。有许多投保人在保险公司购买保险后，不会考虑自己的病情是否需要去大医院诊治，都会因为商业医疗保险的存在去大医院诊治，投保人的这种行为无疑增加了医院的就诊率和医疗服务需求，还提高保险公司的赔偿率和浪费医疗资源。既然道德风险对商业医疗保险有很大的影响，那么自然需要一些防范措施去有效削弱影响，辛桂华（2015）对商业医疗保险中存在的道德风险问题研究后提出了一些主要对策：保险公司与医疗供给方建立合作关系；提高保险公司的专业经营能力；完善监督检查机制，增强道德风险控制能力；在有条件的情况下信息共享，建立对投保人有效的奖惩激励机制。周浩翔、魏东海、古彦珏、冯欣贤、曹晓雯（2018）在研究我国商业医疗保险中道德风险防范的机制中写道医疗保险所涉及的学科领域包括学科较广，所以受信息不对称影响较大,就容易出现过度医疗等一些道德风险问题。消费者导向本就是医疗保险市场的中心,道德风险的形成与价格和需求关联紧密。美国兰德医疗保险实验此前进行过一项研究,得知医疗保险拥有的人越多、保险公司支付水平的上升、医疗保险覆盖的地域范围扩大，这些都会使得医疗费用支出不断提高,总结到医疗保险合同中每提高百分之十的支付比例那么投保人医疗费用的支出也会提高百分之一到百分之二。这个结论也就是说商业医疗保险会使得投保人医疗费用增加，反映出商业医疗保险中有着道德风险存在的问题。国外的学者为了分析验证兰德医疗保险实验的结论,在该医疗保险实验的后30年里总结数据，最后证实是对的。这些进行验证的学者认为在医疗保险市场里,这条实验的结果对医疗保险政策的制定有参考借鉴的作用。

1.2.2定量研究。在定性研究中有提到过商业医疗保险中事后道德风险一种表现形式就有投保人产生过度的消费行为。Zweifel与Man-ning(2000)提到投保人购买商业医疗保险后心理上知道可以报销医疗费用后自己实际支出比较少，这会显著增加医疗费用和医疗需求。医疗机构供给的过度同样是商业医疗保险中事后道德风险的一种表现形式。Emons(1997)利用瑞士某个州一些医生给病患一些手术做的安排的数据,观察了组成患者人员比例,他发现医生给一般患者安排的手术等一些医疗服务要比医生家属或者熟人多出来近百分之三十三。袁正、孙月梅、陈禛（2014）拟运用CHNS,实证检验商业医疗保险是否存在道德风险，其所用数据来自CHNS(ChinaHealthandNutritionSurvey)，想验证商业医疗保险购买决策受影响的一些状况。个人在选择购买商业医疗保险时只有两种选择，利用二元因变量Logit模型进行估计，购买时yi=1,不购买时yi=0,该模型最初由McFadden（1973）指出。假定商业医疗保险购买决策服从Logistic分布，回归结果显示,上个世纪九十年代末到本世纪初年与上个世纪九十年代末到本世纪二十年代初的两个结果很相似,说明道德风险这个问题影响到商业医疗保险市场。上文提到过，兰德这个公司通过政府的扶持，研究医疗保险市场，在不同的医疗计划里采用随机分配的方式分配一些参与研究的人，主要是通过不一样的付费比例。他们的结果有着充足的资金支持，有着足够多的不同参保人员来得到作比较的数据，可信度高。黄枫、甘犁(2012)通过CHNS的数据，比较两种不同的保险制度，自付比例对劳动保险制度和城镇职工医疗保险制度下社会成员医疗支出和健康状况的影响。结果表明，劳动保险存在严重的道德风险。

2问题

现在肉眼可见的城市发展速度，购买力的提高和奢侈品普及度提高，人们对于文化需求的以及医疗健康的关注度也日益增加，与此同时，医疗费用的增加以及医疗资源的不平均以及浪费问题变得更多。现如今医疗费用的提高受许多因素的影响，比如说人口的老龄化加重、自然环境的恶化导致疾病发生率增加、大城市竞争越来越激烈的工作环境给人的精神压力的变大、还有医疗技术成本的问题等因素。从别的角度来看，医疗费用逐步提高也是受医疗保险市场的道德风险的影响，就一般情况一般来说，投保人是不会抱着故意的心态去损害自己的身体健康状况去非道义的获取赔偿保险金,但有时候投保人在与保险公司签订医疗保险合同后，相对来说医疗机构有关的医疗服务价格发生波动，投保人所需支出的医疗费用比以前是变少了，按照正常情况来说投保人自然而然的就会增加自己享受的医疗服务水平。现实生活中由于许多不确定因素保险公司对被保险人很难做到真正全面的了解，存在信息不对称的问题，而部分投保人选择看更多的医生和开出更多的药。医疗费用由第三方保险公司支付，与此同时医疗机构内的一些医务人员知晓有医疗保险的存在，知道患者的医疗支付水平因医疗保险的存在得到提高，有可能为了提高医疗收入以及收取回扣，给患者很小的问题要进行复杂治疗，多次检查，高价药品的使用和处方的扩大导致了医疗资源的不合理配置，部分医疗资源使用过度，最后造成医疗资源浪费，保险公司也多了很多不必要的损失。

3建议

3.1调整起付线。

在商业医疗保险合同设计中，建立合理的起付线可以加强对事后道德风险的控制。在合同中合理的起付线可以一定程度上缓解投保人过高的医疗服务需求，可以减少保险公司在商业医疗保险里不必要的赔偿金损失和相关的管理成本。

3.2加强核保力度。

在核保环节中，更仔细的掌握被保险人的状况，避免过多的信息不对称，更加合理的评估被保险人可能出现的风险，对于被保险人曾经去过的医院的病例多加记录，了解被保险人的身体健康状况，重视健康资料以及财务资料，提高对投保人风险控制识别的能力。

3.3加强与医疗机构的联系。

虽然一般来说人们购买了商业医疗保险后是不会主动做出道德风险问题行为的，但部分人去医院有的时候可能有医疗工作人员的诱导因素存在，出现了过度消费的情况。所以有一定的必要与医疗机构加强联系。出现过事后道德风险的投保人，保险机构可以制作一个信用积分规则，投保人的事后道德风险性的行为会扣除其信用值，这也将连带影响他购买其他保险时或者续保时的核保环节。相反的，就要对合乎合同规定，没有出现事后道德风险的人为其购买其他保险或者续保时提供一些福利优惠项目。

作者：高榕蔚 单位：湖北经济学院