浅谈长期护理保险财务质态均衡范文

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[摘要]截至2018年元旦，全国15个试点城市的长期护理保险试点政策均已落地实施。然而，国内长期护理保险在制度试点、学术研究领域均呈现“神散形乱”的局面，对财务平衡的研究更是存在对本质理念把握不足的问题。财务平衡影响要素分析发现，覆盖人群、评估标准、保障待遇三个因素对长期护理保险的财务运行具有“牵一发而动全身”的作用。将覆盖群体设定为16岁以上参加基本医疗保险人群，构建生理性指标与社会性指标兼具的综合性评价指标，保障标准延伸至生活照料、医疗护理领域，实现80%的保障纵深并配合以统筹层次的提升，从质态上保证长期护理保险制度的财务平衡。

[关键词]长期护理保险；财务平衡；质态均衡；覆盖人群；评估标准；保障待遇

社会保险稳健的财务运行得益于财务“质态均衡”的本质与表征等量的统一。福利经济学坚持“在权利与义务统一的同时，通过保证制度内不发生影响可持续性制度损益的方法，实现福利的最大化”。因此，财务质态均衡要求在保证财务数量均衡的基础上，实现制度内部权利与义务、公平与效率的统一。如果说财务量态平衡是财务平衡的呈现载体，那么质态均衡便是财务平衡的制度原则，“理念优于制度”，把握质态均衡必然成为财务制度利益最大化的最优选择。我国长期护理保险制度试点的实质是对拥有财务质态均衡的保险制度的呼唤。然而，就制度试点而言，青岛长期护理保险的成功仅证明了护理服务从医疗保险中分离出来具有合理性，对医疗保险的依附特征、财务平衡与可持续的目标问题均未能解决。在上海模式中，明确的保障目标、多元的筹资渠道是接近试点目标的最大特征。然而资金筹集由医保调剂、居民筹资水平较低、保险报销比例高等规定使财务平衡效应难以获得有效检验。总体试点结果远未达到财务平衡状态。当前，关于长期护理保险财务平衡的研究，大多倾向于如何通过影响因素的优化组合来达到财务平衡[1～4]。周志凯（2005）运用生命周期假说与交叠世代模型等理论，对财务可持续的质与量统一的必要性及作用机理进行了阐释[5]；雷晓康（2014）坚持财务平衡是缴费水平、待遇水平及基金增值的统一[6]；李珍（2007）则将财务的可持续性延伸为保障目标的实现与财务收支长期平衡的统一[7]。总之，质与量的有效结合是财务平衡的本质要求。制度实践显示，一切脱离质态均衡原则而单调追求财务结果的均衡终将成为空谈。因此，从财务平衡本质要求出发，通过对基础性因素的本质进行分析，明确各要素符合质态均衡的具体区间，对平抑因纯量态研究而产生的弊端具有显著作用。

1财务质态均衡的作用机理

1.1财务平衡的内涵特征

财务平衡是量的平衡与质的均衡的统一。制度稳定性的特征要求财务制度的设计必须实现一定时期内的静态平衡，即财务制度静态平衡。然而从本质均衡的角度出发，财务制度中各主体的权利与义务关系及整体制度单元的公平与效率关系始终处于相对运动状态，无法量化。因此，财务平衡的关键在于本质均衡状态的确定。作为解决社会风险的一项制度安排，长期护理保险在追求财务平衡的过程中，内在均衡集中彰显在三大内涵特征之中。其一，天赋人权是财务平衡的社会性约束条件。面对规模性社会风险，满足社会保障人权客观性特征，尊重普遍化的保障需求、保障共同性的待遇条件是财务平衡社会化的要求所在。其二，量入为出是财务平衡的经济性约束条件。在既定资源禀赋条件下，通过适当的制度安排，使参保公民能获得与其制度贡献值相对应的待遇保障。其三，健康可持续是财务平衡的制度性约束条件。作为一项涉及代际转移的基本社会保险制度，可持续是制度构建的根本要求。在统筹高层次基础上实现统收统支，也将有效增强制度抗风险能力，进而带来制度可持续效果。

1.2财务平衡的作用载体

在社会保险重视现收现付率的保障特征下[8]，参数式改革成为优化既有制度财务运行的首选方式。国际劳工组织与国际社会保障协会推广的ILO筹资模型已成为学界参数式财务研究的重要范式。如图1所示，传统ILO精算模型遵循基金总体均衡原则，包括人口统计模型、收入估计模型、成本估计模型和结果模型四个板块。在试点研究中，由于参数的选取与调整的依据存在不同，而财务的优化过程又必将以参数选取与调整为对比载体，因此参数式改革成为本文探析长期护理保险财务质态均衡的出发点与落脚点。就既有的社会保险制度而言，以制度扩面实现制度维稳、社会平均收入制定缴费基准、三方共担作为保险筹资范式等已经成为制度共识。以财务平衡框架审视长期护理保险的财务运行可以发现，缴费人群参数对收入估计模型存在基础性影响，需求评估参数有助于待遇给付人群规模的确定，具体的待遇支出规模则取决于保险制度对护理服务供给内容的报销力度。因此，选用传统社保标准对平衡试算模型分析发现，除缴费人群参数、需求评估参数、服务供给参数外，其他试算参数均可得到直接或间接的确定。值得关注的是，缴费人群、需求评估及待遇保障三部分不仅参数地位敏感，与财务平衡三大属性的关系也交织密切：对缴费人群、待遇保障的关注，直接彰显了制度天赋人权的普遍性与共同性特征；需求评估尺度的分析是出于经济角度量入为出的理性考量；制度健康可持续则是从制度约束的角度，寄希望于缴费人群、需求评估、待遇保障之间此消彼长的相互作用，具有独特的“牵一发而动全身”效果。因此，本文基于“理念优于制度、制度优于器物”的思路，选择从缴费人群、需求评估、服务供给三个指标的质态均衡条件进行财务均衡要求的探究。

2财务参数标准及“质态均衡”分析

2.1缴费人群标准的质态均衡分析

从公平与效率的角度来看，城乡二元发展路径的统一是提高资源利用效率的重要举措，而城乡制度的统一保障则是社会内部资源平衡分配的必然选择。因此，保证制度的质态均衡，要求在群体划分依据与目标群体的界定过程中协调好公平与效率的关系。

2.1.1群体划分依据的确定群体划分是保险建制工作的落脚点。受路径依赖效应的影响，长期护理保险制度的地方试点与学界研究对目标群体的界定始终较模糊。如长春、南通、承德等试点地区仅包含参加基本医疗保险的城镇职工、居民群体，而青岛长期医疗护理保险在2015年后才逐步扩展至农村人口等。为便于计算，对保障范围的研究通常粗略采取就高、就低两种标准[9]。对15个试点城市保障群体的分析发现：户籍仍然是当前界定保障范围的主要依据，大量农业人口以及非本地人口被限制在外，城镇人口则较易获得制度保障。即使在考虑城乡经济发展差异的情况下，农村户籍人群的制度保障率与常住人口仍有较大差距。依据户籍特征划分社会保障群体实质是分割了公平与效率的关系。伴随物质资料的日益丰富，关乎保障效果的社会保障效率愈发受到重视。因此，如何在保证效率下实现相对公平，逐渐成为价值理念的主流。相比于户籍，职业与社会保障效率、经济发展效益等之间的关系愈发密切，通过以制度贡献水平确定待遇水平的方式较好地实现了制度的内部公平。由此，“职业特征”必将成为新时期划分社会保险参保群体的重要依据。

2.1.2保障群体范围的确定许多国家选择“跟从医疗保险”的原则，将长期护理保险的群体范围界定为医疗保险人群，更有德国、日本、韩国对参加长期护理保险的人群进行了明确的年龄划分。国内，上海、青岛等地明确长期护理保险的保障群体为基本医疗保险的参保人群，南通则详细规定了未成年人、学生群体、特殊人群等群体的参保方式。然而，部分地区对年龄延伸边界的确定，不免忽略了长期护理保险制度的老年保障特性。由于我国长期护理的待遇给付限定为老年失能群体，长期护理的缴费行为实质成为以“资格积累”的形式发挥老年积蓄效应方式，护理保险缴费成为对老年生活的一种投资。相比医疗保险，护理保险与职业贡献的关系更为密切。从权利与义务统一的角度出发，我国居民医疗保险的目标是覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，虽然其中包含相当比例的未成年人，但从职业贡献的角度将老年护理的权利与劳动能力相结合，可以更好地平衡家庭责任、个人责任与社会责任之间的关系。因此，长期护理保险的建设目标应综合城乡养老、医疗两种制度特征，将目标保障群体设置为“年满16周岁以上参加医疗保险的人群”。

2.2需求评估标准的质态均衡分析

长期护理保险需求评估有效性不足，实质是对公民社会保险权利的损害；而过分降低保险支付门槛也是对制度健康运行的破坏。长期护理保险研究正是出于社会保障权利及制度可持续性的考虑，对各地在实现评估有效性的过程中出现“失之千里”的差距进行规范与弥补。

2.2.1基础标准的缺失关于失能标准的认定，各地试点政策不一，上海市以ADL量表、IADL量表与认知量表等多元素融合为特色的失能评估标准最为综合，其他试点地区广泛依据日常生活活动量表进行失能状态的评定，但即使使用同一量表，其失能程度的认知结果也各有标准[10，11]。基于风险的一致性和个人社会保障权利的考量，拥有综合特色的社会评价指标已成为识别一致风险程度的首选指标，也是获得社会分担资格的基础所在。因此，为保证失能风险社会意义的一致性，在生理失能标准统一的基础上，引入基于个人支配收入的社会评价指标极为重要。考虑到我国区域经济发展的不一致，排除政府财政能力差异，应统筹建立基于基础卫生资源差异的生理失能指标与基于人均可支配收入社会评价指标的两大标准，从而构建全国统一的失能评估标准。

2.2.2目标原则的忽略失能评估工作的目标是科学评价失能人员的真实状态、保证其获得相应制度保护，具有识别和分配的双重作用。在长期护理保险制度试点过程中，形成了以青岛、上海为代表的差异明显的两种试点类型（见图2）。青岛模式的评估系统包含准入评估、给付评估两部分，具有宽评估、严给付、分段评估等特征[12]；上海模式则为一体化评估系统，即依据综合评估标准对失能老人进行2～6级分类并单设报销比例，呈现宽松普适型特征。通过两地对比可以发现，青岛模式更具效率。通过双重评估标准的设置，严格对应服务类型，牺牲了部分待遇给付人群的机会公平，并以此换取更高的资源利用效率。上海模式则偏具公平，服务类型的自主选择，最大程度保障了人们接受护理服务的机会公平。然而，服务选择的自主性必然带来“驱利效应”，使保险领域的资源浪费情况难以获得妥善的解决。试点经验显示：评估级别的设置可以为机会公平创造条件，等级差异的严格限制可有效避免资源浪费。因此，为准确分配与识别失能群体的需求评估，需要以评价失能人员的真实水平为目标原则，以初评结果等级划分、分级结果组别差异为制度设计目标。

2.3待遇保障标准的质态均衡分析

在社会保障待遇给付过程中，社会保障契约是核心，而政府强制权利则是待遇兑现的保障。社会成员与政府之间就保险“资格的公认”与“权益的保障”两方面达成契约，成为制度给付的重要依据。当制度运行遭遇风险时，强制性特征将会保证契约关系的兑现。然而在权益保障能力不足时，出于维持制度正常运行的目的，强制权力常常发生僭越。着眼于我国社会保障制度实践，“强制性”在制度建设过程中的作用始终强于“权益保障”。当权益保障不足，制度新引力与强制性形成鲜明对比时，社会保障的待遇计发便成为个人利益与制度利益之间的一种对抗行为。因此，利益的非对抗性成为社会保障待遇设计的首要方面。当前，我国社会保障事业正处于刚刚脱离生存需要的层次，权益保障范围与保障待遇水平是当前层次保障待遇的基本内涵。因此，适应时展需要，综合考虑社会保障契约对保障待遇水平三方面要求，社保待遇的设计需要从权益保障范围之合理与保障待遇水平之适度两方面进行考量（见图3）。

2.3.1权益保障之合理———待遇广度关于长期护理保险的待遇广度，国内研究更多聚焦于资源利用效率与需求满足之间的讨论与测算，至今未有定论。试点城市中，青岛长期医疗护理保险仅将保障范围限定在失能人员医护需求，对生活照料、心理慰藉等需求不予涉及；上海长期护理保险的42项服务内容由基本生活照料项与基础医疗护理项组成；南通的基本照护保险的上门服务依据是护理类型与护理总时长，划分为以基本生活照料服务为核心的不同套餐。由此可见，试点政策的特殊性与学术研究的基础性使得长期护理保险的保障待遇之广度迟迟难以界定。老年护理需求虽然受主观、客观特性的影响难以量化，但作为制度作用的重要一环，待遇标准需要保证“个人利益与制度利益”之间的非对抗性。研究显示，老年护理服务需求中的基本医疗护理需求小于基本生活护理需求，大约超过一半的老人失能风险发生于基本生活照护方面[13]。因此，选用老人中相当规模的失能风险作为衡量待遇广度的标准，在彰显参保者利益诉求的同时也符合长期护理医养结合的制度定位，是个人利益与社会利益的统一，有助于避免制度强制效应产生的问题。

2.3.2待遇水平之适度———待遇深度待遇深度是指保险对社会风险的参与程度，是保险制度真实作用的体现。国际上运用社会保障支出/GDP、保险金替代率、报销比率、制度赡养比等指标，衡量社会保障权益的绝对水平。在国内，关于长期护理保障水平的研究结果有较大差异，如护理服务的平均报销比率上海为85%、长春为85%、青岛为60%、南通为55%[14]。除具体保障比例外，待遇计算标准也各有差异[11，15]。保障人类健康发展是社会保障的功能定位，基本社会保障人权是待遇考量的基础标准。由于长期护理保险的失能风险不同于传统的医疗保险范畴，而护理保险的载体（老年参保者）相对于传统病患的载体（全体参保人群）更具弱势，失能群体相较于医保参保者更具保障风险，因此化解照护风险的护理保险报销比例应高于医疗保险报销比例。与发达国家丰富的物质财富相比，我国应参考世界卫生组织的标准并结合保险实际偿付能力，将略低于医保的20%个人自付比例作为风险程度较高的护理保险个人责任边界。同时，通过从社会宏观公平、制度中观效率、责任微观对等多维度的质态分析，我们认为以GDP的1%～3%比重作为衡量长期护理保险待遇水平的目标区间；明确制度赡养比与真实人口老年抚养比之间的实际差距，将“人口抚养比/老年人口失能率×人均缴费基数”作为待遇纵深的封顶线；在坚持最低缴费年限基础上建立“多缴多得、长缴多得”机制，在制度社会公平性、制度资源供给效率、个人权益对等方面契合长期护理“质态均衡”原则。关于待遇保障深度的讨论，制度供款能力也是不可避免的话题。然而，就当前过高的社会保障费率而言，其实质已构成对个人护理保险权益的侵占。在“名义缴费率”、“医疗保险利用率”等方面的低效率，使居民对长期护理保险的供款能力受到极大限制。因此，促进“效率损失”向“有效供款”转化，可以为社会保障未来供款能力创造巨大的释放空间，保证财务质态均衡拥有充裕的作用空间。

3财务质态均衡的标准确定与制度思考

3.1财务质态均衡的标准确定

3.1.1覆盖范围逐步统一社保对象的路径依赖以及长期护理保险制度的特性决定了长期护理保险应依据职业特征对年满16周岁同时参加基本医疗保险的人群予以制度保障。考虑到社会保障目标与社会经济发展水平之间存在现实差距，建议通过“职业—城乡—区域”步骤，逐步实现一体化的统筹目标，即先对一定行政区域内16周岁以上在职群体与非在职群体分别构建保障制度，差异化缴费；其次逐步发挥社会保障、财政税收、公益福利等再分配作用，平抑因职业不同而造成的城乡、区域之间的待遇差异。

3.1.2制度保障失能率与社会失能率趋于一致应保尽保是评估制度保障的重要衡量指标。数据显示，2015年青岛失能老人与实际享受制度保障的老人数量之比的制度有效率仅为40.6%①，就全国而言长期护理风险仍存在保障空白。因此，通过构建包含生理指标与收入指标的社会综合评价指标，可以对多样化护理风险进行有效识别，借助明确的“等级划分”实现对失能状态的精确评估，进而实现对全风险的应保尽保。正如制度扩面是评估工作的先遣步伐，只有将评估标准扩展至国家统一的统筹层次，制度保障失能率才可真实反映社会失能风险。

3.1.3待遇水平的全过程统一基于社会保障人权的考虑，以生活照料与医疗护理中的基本风险作为保障广度的边界，以综合报销水平80%作为保障深度，才能最准确体现制度保障之应然状态。然而待遇水平的确定除满足“天赋人权”的核心理念外，仍需拥有一定程度“待遇可持续”的制度规范。可支撑保险健康运行的制度供款能力与制度供款责任便成为实现待遇保障的重要制度规范。德国、日本的经验启示：既有保险的精简降缴是长期护理保险发挥待遇保障能力的财务前提，而最低缴费年限的设置及特殊人群的费用加减则是保险支出端待遇可持续的关键[17]。如此，以天赋人权为保障待遇核心、“待遇可持续”为制度规范，形成待遇保障前、中、后全过程的“均衡一致”将是待遇水平质态均衡的集中体现。

3.2统筹层次、财政补贴及制度思考

在追求财务平衡的过程中，反映制度稳固性的财务独立显然是无可回避的话题，对其追求也必然需要处理好与政府有限责任之间的关系。然而，长久以来“政府兜底”的社会保障制度难以与财政补贴划清界限。各级政府在制度责任的认知与财政能力的差异之间也常常寻求平衡，致使财政补贴与统筹层次相互交织，引发恶性循环（见图4）。无论是制度统筹还是财务运行阶段，财政责任均与统筹层次关系密切。然而由于兜底责任的设计，政府财政往往在制度运行末端扮演着被动保障的角色，不断承担恶性循环带来的巨额制度成本。为避免恶性循环负强化的影响，亟需在制度初期构建起财政对财务运行、制度统筹等事项的补贴责任的调整机制，转变责任承担角色主动分化风险[9，18]。值得注意的是，风险的一致性是保险设立的基本要求。将所有老年护理风险统筹至同一制度体系内，才能最大程度保障长期护理保险财务实现持久的质态均衡，而更高级别的统筹层次中，财政也将更大范围发挥平抑量态平衡缺口、维护质态均衡的“兜底”作用。

4结语

保险制度的财务平衡并非“收大于支、愈多愈好”，确保制度功能发挥下的制度可持续，即实现质性原则基础上的量态平衡，才是保险制度财务平衡的应然状态。研究发现：对缴费人群，依据职业特征限定为年满16周岁同时参加基本医疗保险的群体，将显著减少当前以“医疗保险全人群”为缴费人群的基金收入；选择包含生理指标与收入指标的社会综合评价指标进行失能人群的确定，将减少待遇给付的人群规模；选择对生活照料与医疗护理基本风险服务费用进行80%比例的报销，将提高制度的保障能力，支出模型的计算量将会有所增加。以上三大参数满足质性原则后，财务平衡试算模型的收支量有增有减，制度的财务平衡仍旧存在量态均衡不一致的可能性。然而与传统的参数式财务改革不同，长期护理保险制度的财务将在收入模型、支出模型此消彼长过程中，为广阔的平衡余地增添了更为坚实的理论基础。统筹层次的一致性、财政责任的主动化也将使质态均衡通向财务平衡之路更获保障。

作者：卢瑞鹏 房芬 李红艳 单位：上海工程技术大学