中医药服务利用的公平性探讨范文

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〔摘要〕目的比较三种基本医疗保险制度背景下患者对中医药服务利用的差异及其原因。方法采用自制调查问卷，以南京市、兰州市共五家医院的基本医疗保险门诊患者为总体进行随机抽样调查。调查内容包括调查对象的基本情况、中医门诊利用情况、中医服务项目利用情况和对中医药服务提供的建议等。结果①新农合患者对中医门诊的利用率远低于城镇基本医保患者;②城镇职工医保患者对于中医服务项目的利用率要高于城镇居民医保患者和新农合医保患者。在所有中医服务项目中，拔罐项目的利用率最高(48．3%);③城乡差距使基本医疗保险参保患者对中医药服务的利用率存在差异;④患者期望依次为中医疗效的改善(68．5%)、提高与医保有关的报销比例(65．2%)、增加报销项目(64．3%)。结论政府应加大新农合财政投入力度，完善基本医疗保险制度;中医医疗机构应提高中医医疗服务质量，从而实现卫生服务提供的公平性。

〔关键词〕基本医疗保险;中医药服务利用;公平性

中医的不少药物和传统诊疗服务项目早已被纳入我国基本医疗保险，但不同基本医疗保险的中医药服务支付方式和报销比例之间存在差异。有学者通过实证研究指出，当前新农合的保障水平最低，居民医保次之，职工医保的保障水平最高［1］，因而造成了不同基本医疗保险患者对中医药服务利用的差异。笔者认为，因社会保障制度、社会生产方式等患者可选择自由度小的因素导致的卫生不公平是可以避免的不公平，且当健康促进项目没有覆盖需求人口时，卫生不公平现象加剧［2］。政府有责任为公民公平地提供同等程度的健康水平的医疗服务［3］。为研究不同的基本医保患者对中医服务项目利用的差异及原因，本研究在中医药事业发展较好的地区开展了对于不同基本医疗保险患者的中医药服务利用研究的调查，并调查不同基本医保的患者对于改善中医服务公平性的建议，探索当前社会环境下不同基本医疗保险患者中医药服务利用的影响因素，为相关部门完善中医药医保政策、改善居民中医药服务利用提供参考依据。

1资料来源与方法

1．1调查对象

本次调查于2016年12月—2017年1月展开，以江苏省南京市、甘肃省兰州市两市为调查地区，进行了中医就医意向的现场调查，以就诊于江苏省中医院、江苏省中西医结合医院，江苏省人民医院，甘肃省中医院和甘肃省第二人民医院的参加基本医疗保险的门诊患者为研究对象，进行了中医就医意向的现场问卷调查，本次共调查2342名患者，最终回收有效问卷2142份，问卷有效率为91．5%。

1．2调查方法

在文献研究基础之上，采用自制调查问卷，对南京市、兰州市共五家医院参加基本医疗保险的门诊患者为总体进行随机抽样调查。调查内容包括调查对象的基本情况、中医门诊利用情况、中医服务项目利用情况和对中医药服务提供的建议等。1．3统计学方法采用Epidata3．1软件录入数据，采用SPSS24．0进行数据的统计分析，分析方法主要包括描述性分析和卡方检验。

2结果与分析

2．1调查对象

一般情况本研究共调查有效人数2142人，其中男性846人，女性1296人;调查对象的平均年龄为45岁，其中20岁及以下占2．3%，21～40岁，占40．0%，41～60岁占36．9%，61～80岁占19．3%，80岁以上占1．5%;受教育水平:大专及以上学历人群占比最高，为40．8%，其次是高中或中专学历人群，占30．1%，初中及以下学历人群占29．1%;汉族占调查总人数的97．7%，还有满族、回族、维吾尔族等部分少数民族;调查对象中参加城镇职工医疗的占58．1%，参加城镇居民基本医疗保险的占25．9%，参加新型农村合作医疗的占16．0%。

2．2不同基本医疗保险患者对中医门诊的利用情况

对中医门诊利用频率的应答率为99．6%，其中有1065人偶尔利用中医，占49．9%;780人经常利用中医，占36．6%;从未利用过中医的有288人，占13．5%。城镇职工医保患者、城镇居民医保患者、新农合医保患者对中医门诊经常、偶尔、从未的利用率分别为39．5%、49．0%、11．5%;36．2%、49．1%、14．7%;26．3%、54．7%、19．0%。对调查结果进行卡方检验，结果显示不同基本医保患者对中医门诊的利用频率不同(χ2=26．754，P＜0．01)，差异有统计学意义，即城镇职工医保患者的中医门诊服务利用率最高。

2．3不同基本医保患者对中医服务项目的利用

三种基本医疗保险患者中，城镇职工医保患者对所有中医服务项目的利用率均是最高的，其中对于拔罐(53．0%)和推拿(50．4%)的利用率最高，对中医服务项目利用率排在第二的是城镇居民医保患者，他们对于拔罐和推拿的利用率分别为44．3%、45．2%。而新农合患者在所有中医服务利用上都低于城镇基本医保患者，新农合患者利用最多的是拔罐(37．6%)，但仍比城镇职工医保患者对拔罐的利用率要低。根据调查显示，在南京和兰州地区，拔罐、推拿、按摩为基本医保可报销项目，养生、食疗、气功暂时没有相关报销政策支持。结合本研究数据调查，可见对于参加基本医保的患者来说，可报销的中医服务项目的利用率都远大于不可报销的中医服务项目的利用率，其中拔罐的利用率最高(48．3%)。

2．4对中医药相关医保政策的建议

对中医药相关医保政策的建议的应答率为99．6%，有1372位调查对象(64．3%)建议将更多的中医药服务项目纳入医保。其中占比最高的是城镇职工医保患者(62．2%)，其次是城镇居民医保患者(24．0%)，最后是新农合医保患者(13．8%)。根据本次调查显示，73．6%调查对象表示如果气功、中医药膳课等中医服务项目可以纳入医保，患者很乐意去体验。对将更多中医服务(如养生保健)项目纳入医保的需求情况调查结果进行卡方检验，结果显示不同基本医保患者对将更多中医服务(如养生保健)项目纳入医保的需求具有差异(χ2=27．862，P＜0．01)，差异有统计学意义。结果显示，城镇职工医保患者对于将更多中医服务(如养生保健)项目纳入医保的需求更高。

2．5对于中医药服务的建议

在对中医药服务的建议方面，患者最为关注的是改善中医医疗服务的疗效，结果显示，68．5%的患者希望中医疗效有所提升。患者其次希望改善的是和医保有关的报销比例(65．2%)，也有较高比例的患者希望中医药更加便捷(44．5%)、服务更加具有特色(45．1%)以及增加中医服务机构和人员(36．1%)。三种基本医疗保障制度中，城镇职工医保参保患者对于以上各项改善中医院服务的建议的需求程度最高。从各项改善建议来看，不同的基本医保患者对具体的建议需求占比相近。值得注意的是，68．8%的新农合参保患者希望可以提高中医药服务报销比例，人数占比要高于城镇职工医保患者(67．3%)和城镇居民医保患者(58．2%)。

3结果与分析

3．1不同医保患者对中医服务的利用率存在差异

城镇职工基本医疗保险参保患者对中医服务项目的利用频率最高，其次是城镇居民医保参保患者，新农合参保患者对中医药服务的利用频率较低。在报销政策上，新农合没有城镇医保范围广，尚存在一定的筹资不公平性。从医保垂直公平性的角度看，城镇居民医保和新农合医保所采用的定额缴费方式虽然是一种对于无业人员的便利选择，但其无法反映出资能力与负担能力的差异。从制度的横向比较来看，城镇职工基本医疗保险的筹资水平远高于城镇居民医保和新农合的筹资水平［4］。由于筹资水平的高低与中医服务利用水平成正相关，所以筹资水平过低是城镇居民医保和新农合的医疗服务利用水平远低于城镇职工医保的医疗服务利用水平的重要原因之一。

3．2农村患者对中医药服务利用率最低

新农合参保患者所代表的农村患者对于中医服务利用的频率最低。农村无论中医机构还是中医人才都十分缺乏，中医医疗卫生服务提供的公平性在城乡地区存在差异。有学者通过统计1990年至2014年的医疗资源数据发现，医疗人力资源总规模表现为不断增加的趋势，但城乡之间的千人卫生技术人员数之比、千人执业医师数之比和千人注册护士数之比都没有太大变化，这说明城乡医疗人力资源的差距未得到有效改善，其中城乡注册护士的差距大于城乡执业医师的差距，表明我国卫生人力资源城乡非均衡配置也存在结构性问题［5］。以户籍、就业等为标准划分的城乡二元医保制度结构使患者不能公平的享有医疗卫生资源，影响了制度效果和医疗卫生服务结果的公平性。

3．3不同基本医保患者对中医服务项目的需求程度

不同对于把更多的中医服务项目(如养生保健)纳入医保，城镇职工医保患者的需求程度最高，说明城镇职工参保对象对中医药服务有着较高的需求，且现阶段医保目录中的中医服务项目已不能满足其日常看病利用中医服务的需求。城镇居民医保患者的需求程度次之。新农合参保患者的需求程度最低，他们更期望可以提高中医药服务的报销比例，结合本研究新农合参保患者对中医药服务利用频率最低的调查结果，提示农村居民在中医药服务费用支付能力上相对较低，进而影响其对中医药服务的利用水平，导致了医疗卫生利用的不公平，反映新农合制度在对中医药服务报销的支持力度上并没有明显的成效。对于所有基本医保患者，可以报销的服务项目利用率都高于不可以报销的医保，说明在中医医疗服务利用上存在一定的不公平性，有些患者可能因为自己所需要的中医服务项目没有列入医保报销目录而放弃选择。且不同的医保报销政策对于患者利用中医服务具有一定影响，更高的报销比例会促使患者更多地利用中医服务项目。

3．4不同基本医保患者均对中医药服务的疗效最为重视

从对中医药服务的改善建议来看，不同的基本医保患者对具体的中医药服务改善建议的人数占比相近。其中，中医药服务的疗效是调查对象最为看重的，并且希望中医药服务可以加快疗效并起到根治作用。其次，大多数患者都建议完善医保报销政策，通过医保报销制度减少自己利用中医药服务所承担的现金支付，降低就医负担。此外，患者对于增加中医药服务机构布局和人员配置，提高中医药服务提供的便捷程度，进一步提升中医药服务特色也给予较高的期望。可见，虽然中医药服务在调查对象中有着较高的利用率，但离患者的期望还有一定差距，中医药服务需要全面、综合地改进。

4对策与建议

4．1加大对新农合的财政投入，降低农村居民就医负担

为提高新农合参保居民对中医药服务的利用，政府需要进一步加大对新农合的财政投入，加强新农合医疗基金的管理，提高新农合对农村居民的保障水平。首先地方政府要多渠道筹集新农合医疗保障基金，比如通过社会各界募捐等方式。同时为了保证农村医疗救助制度的运行具有稳定的资金来源，政府应发挥更加积极的作用［6］。其次，建议建立新农合均衡补助金制度，因地区发展差异，人均财政补贴也存在差异。经济发展较落后地区的政府筹资压力大，所以在财政补贴上应该更加慎重，政府应该尽量使得资金重新分配的效益最大化［7］。

4．2合理配置城乡中医药卫生资源，实现供需平衡

为实现中医药服务提供在城乡间的公平性，首先要促进城乡中医药卫生资源配置的公平性。农村中医药卫生资源相对缺乏，为改善这一现状，一是要完善农村三级医疗保健网络，鼓励在县、乡、村开设中医服务机构，医疗机构给予一些自费项目适当的价格优惠并由政府补贴。二是给予对外支教的中医院校大学生一定的优惠政策，鼓励他们在农村进行义诊和中医知识宣讲，提高农村人口对中医的认识，改善中医服务项目在农村的可及性，还可以节约政府在农村宣传中医的资金。三是完善双向转诊机制，并鼓励城市大医院在乡村开设分支机构。这种新的疗服务集团不仅是理顺城镇医疗资源分布的重要组织形式，而且可联通城乡，盘活医疗资源存量［8］。同时，利用医保继续完善分级诊疗体系。医保的功能远不止于被动地支付医疗费用，关键的作用在于主动地引导医疗资源配置，促进分级诊疗体系建立［9］。

4．3完善基本医疗保险制度，促进筹资公平性

一个国家的基本卫生保障水平是评价其卫生系统公平性的重要参考因素。因此，我国需进一步完善基本医疗保险制度，通过加快城乡居民基本医保制度整合，解决现阶段城乡居民“二元分割”的状况，使城乡居民能够按照统一标准缴费。同时，在提高医保基金使用效率的前提下提议将更多的中医服务项目纳入医保，并适当提高具有较高成果效用的中医服务项目报销比例，缓解患者的就医负担。

4．4提高中医医疗机构服务能力，建立以患者为中心的服务模式

提高中医医疗机构的服务能力是提高患者中医药服务满意度、发展中医药事业的关键。首先，中医医疗机构要对医生增加继续教育投入，通过临床带教、交流学习、远程教育等多种方式加强对医生的业务指导和在岗培训。需要强化面向农村基层的医学生培养，加强农村订单定向医学生免费培养工作［10］。其次，中医医疗机构需要合理利用现代信息技术，做好患者信息登记工作和分级诊疗工作。推动“互联网+医疗健康”是带动国家医疗体制改革、引导健康产业链的重要战略规划。［11］并且，中医学可以适当拓宽其服务领域，因为城镇职工为中医服务的主流人群，建议将中医学与职业医学有机结合，在职业病学的领域上适当发展中医，发挥出中医药在病前预防和愈后保健的作用。最后，医疗机构应当在提供中医服务的同时提供礼仪化服务、增强人文关怀等，使中医医疗成为患者理想的特色医疗模式。

〔参考文献〕

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［3］高静，王梅红，崔媛媛．健康公平:基本医疗卫生法的核心价值［J］．医学与法学，2016，8(2):29－32．

［4］杨华．我国基本医疗保险制度公平性的规范比较［J］．长春市委党校学报，2012(1):59－62．

［5］杨林，李思赟．城乡医疗资源非均衡配置的影响因素与改进［J］．经济学动态，2016(9):57－68．

［6］李瑶．新型农村合作医疗制度的财政补助分析［J］．农村经济与科技，2015，26(12):221－224．

［7］马涛．河北省新农合财政保障机制问题分析及其完善建议［J］．石家庄经济学院学报，2013，36(2):88－91．

［8］卢丹萍，王晓萍．城乡医疗卫生资源配置公平化的伦理分析［J］．中国医学伦理学，2011，24(1):114－116．

［9］唐绍军，姜洁，曾利辉，等．分级诊疗中的伦理学思考［J］．中国医学伦理学，2017，30(1):98－100．

［10］阮灯红．南京市六合区乡村医生现状与分析［J］．江苏卫生事业管理，2017，28(4):55－56，74．

［11］王辰，卢清君．以专科医联体和远程医疗带动基层学科建设［J］．中华医院管理杂志，2017，33(1):1－3.

作者：姚育楠，陈鹏，黄素芹，朱小颖 单位：南京中医药大学卫生经济管理学院