城乡居民大病保险内部审计重点与方法范文

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[摘要]本文对商业保险公司承办城乡居民大病保险业务所面临的业务特点和风险问题进行探析，并指出内部审计的重点及方法。

[关键词]内部审计大病保险；风险；医疗；方法

城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。具体做法是，从政府医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。大病保险是对基本医疗保障的有益补充，切实减轻了人民群众大病医疗费用负担。大病保险业务具有不同于传统保险业务的鲜明特点，从立项、竞标、承办、服务，到队伍建设、系统开发、医保协作，都是全新的业务形式，面临多种风险。内部审计人员应保持对国家政策的敏锐性、对审计工作的审慎性以及审计方法的创新性和灵活性，高度重视，认真对待，有效防范大病保险业务的经营风险和合规风险。

一、大病保险业务的特点

从总体层面上讲，大病保险业务具有政策性强、涉及面广、监管要求严、专业要求高等特点；从业务层面上讲，大病保险业务在参保人、保费来源、风险机制、经营模式等方面与传统保险业务有着显著的区别，经营管理上呈现出较为鲜明的独特性。

（一）政府出资，资金管控重中之重

大病保险业务保费来源于城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金以及城乡居民基本医疗保险基金，其资金性质属于财政资金。如果商业保险公司在资金、费用方面出现违规或舞弊问题，性质将更为严重，可能涉嫌侵占、挪用财政资金，甚至触犯刑法。

（二）购买服务，能力建设大势所趋

政府以购买医疗保障服务的方式引入商业保险公司承办大病保险业务，主要是因为商业保险公司在精算管理和服务资源等方面具有优势，可以为养老保险制度改革提供技术支持和相关服务。这就要求商业保险公司在“保本微利”的原则下，持续提升服务能力，在与医疗救助等制度紧密衔接共同发挥托底保障功能的同时，控制不合理的医疗费用支出，这些都对商业保险公司的专业服务能力提出严峻挑战。

（三）独立运营，管控流程逐步完善

监管机构要求商业保险公司对大病保险业务进行单独核算，单独识别和汇总相关的保费收入、赔付支出、费用支出等损益项目，设立独立的大病保险业务收入账户和赔付支出账户。同时，还要求商业保险公司开发专门的大病保险信息系统，实现与基本医保信息系统、医疗机构信息系统及医疗救助信息系统的对接。财务、业务的流程和管控都与传统业务进行区分，独立运营，几乎相当于重建一套内部控制流程，新流程下内部控制的健全性和合理性都有待评估。

二、大病保险业务审计重点

（一）投标管理方面监管机构

对商业保险公司参与竞标大病保险业务提出了较多硬性规定，包括应具备的条件、应提供的资料以及不得发生的费用和行为等，都属于监管“红线”，商业保险公司应当严格遵守。内部审计重点包括：一是投标、承办大病保险业务是否经过总公司授权。二是投标环节是否按照总公司精算意见书、法律意见书和相应授权书的意见进行，是否存在自行决定投标价格或擅自签署变更、补充协议，修改保障范围和水平、保险费、承办费率等要素的情况。三是在预投标、投标、中标、合同签订等环节是否按照规定依次向当地监管部门报告投标情况，报告是否及时、准确、真实。四是在投标和承办大病保险业务过程中，是否存在串标、商业贿赂、不正当竞争等监管明确禁止的违规行为。

（二）服务管理方面

大病保险是一项民生工程，提升服务体验、强化服务保障能力是商业保险公司参与大病保险的出发点，是否具备专业的服务能力和较强的履约能力，也是监管机构关注的重点内容之一。内部审计重点包括：一是服务能力建设方面。服务网点是否配备独立柜台或专职服务人员，是否建立大病保险专属服务队伍，专职服务队伍中医学背景人员是否充足；大病保险业务管理系统是否实现与基本医保信息系统、医疗救助信息系统、医疗机构信息系统对接等。二是结算服务方面。是否实现“一站式”结算，并向参保人提供异地结算服务；赔款结算是否存在向参保人多赔付、少赔付、重复赔付等情况；赔付后是否及时对参保人进行回访等。三是客户服务方面。在宣传大病保险时是否存在误导公众的情况，如减少或夸大保险责任，强制搭售其他商业保险产品等；是否及时妥善处理大病保险业务投诉，是否制定服务评价考评细则，并按要求定期开展服务考核工作等。四是医疗风险管控方面。在卫生行政或基本医保主管部门授权或联合工作模式下，是否建立大病保险医疗核查制度，是否采取医疗巡查、驻院监督、病案评估等措施对医疗行为的真实性和合规性进行审核，是否能有效剔除虚假就医、挂床住院、违规医疗等不合理费用。

（三）财务管理方面

大病保险业务资金来源于财政资金，财政资金的使用也是国家审计的重点之一，商业保险公司应独立使用、独立管控、严格监督。内部审计重点包括：资金费用管理方面，是否设立独立的大病保险业务收入账户和赔付支出账户，并严格按照账户用途和类型划拨和使用资金；费用列支是否真实，是否存在非法侵占基本医保基金的情况；费用列支是否规范，是否存在超标准、超范围列支大病保险经营费用，违规列支业务招待费和礼品费等情况。统计报送方面，会计处理时是否按照规定界定受托管理合同和保险合同；大病保险财务经营数据是否准确，财务系统与业务系统数据是否一致；是否按照规定及时报送大病保险财务经营数据及相关财务情况。

（四）风险调节管理方面

大病保险风险调节是指商业保险公司与当地政府相关部门协商建立动态风险调节机制，采取合理方式，对大病保险经营期间的超额结余和政策性亏损等情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。监管机构要求风险调节应遵循收支平衡、保本微利的原则，但从目前各家商业保险公司承办的情况来看，做到“保本微利”的还在少数，大多数公司不同程度上存在着亏损。因此，内部审计应对盈亏情况进行关注：一是合同约定情况，大病保险合作协议中是否明确风险调节的启动条件与调节实现方式。二是合同执行情况，是否能够按照合同约定将超额结余返还基本医保基金，或对政策性亏损进行政策性补贴等。

三、大病保险业务审计方法

（一）调阅资料

1.调阅报送资料。一是获取投标环节相关资料，检查材料是否完整，与合同协议核对内容要素是否一致。二是获取报备监管机构相关材料，检查报备是否及时、准确、真实。三是获取大病保险合同协议，检查是否明确保费划拨和赔付标准，是否明确风险调节机制，约定条款是否能够实现商业保险公司“保本微利”承保。

2.调阅内部资料。一是获取大病保险服务人员档案及专业培训资料，检查服务人员是否符合规定，是否对服务人员定期开展培训，每年累计培训课时是否达到40小时。二是获取服务评价考评细则及考评材料，检查是否采取年度考核、日常检查和随时抽查相结合的方式对大病保险项目开展服务考核工作。三是获取投诉处理台账，对于投诉事项是否及时开展调查，调查是否客观、详尽，是否采取适当方式答复投诉人。

3.调阅外部资料。一是获取大病保险业务收入账户和赔付支出账户银行对账单和流水，检查大病业务资金使用是否收支两条线，是否存在大病保险业务之外的其他用途。二是获取政府及监管机构对承办单位进行检查、处罚、服务评价等相关资料，分析是否存在内部控制薄弱环节。

（二）数据分析

大病保险业务要求建立专门的信息管理系统，在具备完善系统、完整数据的条件下，可以获取承保、理赔、费用报销等数据，结合风险点进行分析，调阅资料核查取证。

1.承保数据分析。承保环节涉及客户信息完整性和真实性问题，可以筛查参保人信息中“姓名”“身份证号”“联系方式”为空白或虚拟的数据，分析原因，检查数据对接过程是否存在问题。

2.理赔数据分析。理赔环节涉及多赔付、少赔付、重复赔付、虚假赔付等问题，一是筛查同一参保人累计赔付金额大于协议赔付上限的数据，核实是否存在多赔付的情况。二是筛查建档立卡人员实际赔付比例未按协议中扶贫条款规定上调的数据，核实是否存在少赔付的情况。三是筛查同一参保人同一病种赔付数据条数大于1且金额相同的数据，核实是否存在重复赔付的情况。四是筛查赔款支付对象与参保人不一致的数据，核实赔款支付的真实性。

3.费用数据分析。因涉及财政资金，费用列支环节主要涉及规范性和真实性问题，一是筛查包含“会议费”“旅游费”“手续费”“佣金”“中标服务费”“咨询费”等关键字的报销事项，调阅相关财务凭证及附件，核实列支事项是否合规，是否属于监管机构明令禁止发生的费用。二是汇总分析集中采购、大额采购、异地采购、对私支付的报销事项，核查采购经办人员和供货商资格，是否存在利用虚假费用报销套取资金的情况。三是筛查在租赁费用、待摊费用中涉及的固定资产为非自用资产的数据，核实费用分摊是否合理，是否存在将外部机构费用、本公司传统业务发生的费用违规分摊至大病业务中的情况。

（三）现场检查大病保险业务

在办公模式上一般采取医疗机构“一站式”服务以及与当地政府主管部门（医保局）合署办公两种，在合署办公的服务网点，商业保险公司派驻人员参与提供医疗费用审核、医疗巡查等服务。审计人员应现场检查服务网点，询问驻点人员的工作职责和业务流程，查看业务档案及相关管理系统，一是检查是否具备保监会要求的政策宣传、业务咨询、“一站式”结算、信息查询、投诉受理等服务能力。二是检查宣传材料印制、使用是否合规，是否包含误导信息，是否同时宣传其他商业保险产品等。

作者：崔宇慧；张磊单位：中国太平洋保险（集团）股份有限公司