中医证候分型标准化统计学探讨范文

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摘要：

中医各疾病证候分型标准的缺失在很大程度上阻碍了现代中医药临床与科研的发展，因此如何制定中医证候分型标准成为了当下急待解决的问题。目前证型标准化的统计学处理方法之间存在很大差异，正确的数据分析方法可以确保所制定标准具有极高的临床可靠性，选择何种统计方法成为了关键。利用符合中医辨证规律的数理方法，对常见疾病的中医证候进行多中心合作、大基数样本的临床流行病学调查，根据所获得的数据进行分析，提取证候要素，是目前建立证候标准化研究方法的可行之路。

关键词：

中医证候；证候分型；标准化；统计学方法

中医基于整体观念的辨证论治是中医学诊断及治疗的特色。建国以来关于中医辨证分型的研究一直是中医诊断学领域最为瞩目的焦点，但缘于中医各家学说、经验、理论等等纷繁复杂，自成体系，具有强烈的主观、模糊与随意性[1]，因此逐渐形成了多种证候分类标准同时并存的现象，所谓的标准并不具有权威性，临床大多以推荐治疗指南存在。然而标准是构建国家核心竞争力的基本战略要素，在未来的国际竞争中，标准是各国竞争的焦点。随着传统中医药巨大的医疗价值和市场潜力日益被挖掘，中医药标准化的国际呼声和需求日益高涨。东亚地区的日韩甚至欧美等国家纷纷开展了传统中医药各种标准的研究与制订，通过各种渠道和方式争取制定国际标准的主导权。中医药标准化面临着激烈的国际竞争，不做标准将失去主导权，因此开展证候的标准化研究有重大的现实意义，制定并具有权威性的中医各病种的证候分型标准是抢占中医药国际话语权的有力切入点。以下就适合中医证候分型标准化研究的方法以及目前常用于证候分型研究的几种多元统计分析方法的对比选择作一综述。

1适合中医证候分型标准化的统计学方法

中医疾病证候分型的标准化、客观化是临床辨证施治规范化的坚实基础，近年来大批研究者在中医证候诊断标准研究方面做了不少有借鉴意义的尝试，涉及病种广泛，根据不同疾病的特点在思路和方法的实践上进行了新的探索，取得了一定的成果。

1.1聚类分析[6]、因子分析[7]、主成分分析[8]结合何丽清等[9]对北京市三家医院共586例年龄介于50至74岁之间的符合膝骨关节炎诊断标准的女性患者进行了前瞻性研究，作者采取临床流行病学调查方法，收集整理四诊信息，以聚类分析中系统聚类Ward’s法将该病分为三个证型，即肾气亏虚型（386例）、风寒湿痹型（141例）和痰瘀互阻型（59例）。唐伟等[10]收集了张炳秀教授2004—2010年间收治的644例共计755诊次胃脘痛病案，记录下患者的症状、体征、舌脉等临床资料，并进行聚类及因子分析。其结果显示胃脘痛的临床证候可分为以下六类：脾胃虚寒、肝气犯胃、湿热中阻、脾胃气虚、痰湿内蕴、瘀血停胃，每一类证候对应一组贡献率不同的具有高相关性的四诊信息。王春晓等[11]根据颈椎病患者的临床表现、舌脉体征等设计调查表，采集575例患者的四诊信息，运用聚类分析和主成分分析法对调查表中98个常见症状进行分析得出8类证候：痰湿阻络，寒湿痹阻，气血两虚，湿热侵袭，肝肾亏虚，脾肾阳虚，血瘀气滞，肝脾两虚。根据分析结果可知，颈椎病病机复杂，虚实并见，其基本的病机是以“邪实”为主，主要表现为气滞、湿热、寒湿、痰湿，并见血瘀之邪；而正虚主要表现为阴虚、阳虚、气虚和血虚，这提示聚类分析和主成分分析用于中医证型的分类研究具有一定科学性。

1.2人工神经网络相关研究边沁等[13]用一种基于MFB_P算法的神经网络模型，以742例乙肝临床病例资料为研究对象，对乙肝的中医证型进行了规则的提取与研究，并根据其解决实际问题的能力对网络的性能作出评价。其研究结果表明，这种神经网络运算模型有较强的获取数据规则的能力，决定该网络性能优劣的关键因素是如何在原始数据的基础上有效地表示知识以及控制输入的信息。该方法用于证的标准化研究具有方法学上的可行性，值得进一步深入探究。孙贵香[14]在冠心病临床流行病学调查的基础上，采用MATLAB神经网络工具，构建冠心病对应的中医证候人工神经网络模型。并运用回顾性及前瞻性检验的方法，客观地检测该网络模型的性能。结果可见，对已采集的496例患者的四诊信息进行回顾性检验处理后，该模型的诊断准确率高达90.5%，且具体证型判别的准确率与样本例数呈正相关性。新采集的132例病例进行前瞻性检验显示，模型的诊断准确率达到了91.36%[12]。

1.3结构方程的应用申春悌和张华强[16]采用DME(designmeasurementevaluation)流调方法，以盲法处理和分析了400例更年期综合征患者的资料，采用因子分析和结构方程模型，研究本病的证候分布及各证所包含四诊信息及实验室检测指标，以探讨中医证候分型标准建立的思路与方法。李国春等[17]采用临床流行病学/DME的方法采集慢性萎缩性胃炎病人的中医宏观四诊信息和胃镜病理特征资料，根据病例特征的多维指标和中医先验理论建立合适的结构方程模型，并拟合模型考核其合理性，从202个慢性萎缩性胃炎病例的22个辨证相关指标中，随机抽取了四个潜在因变量，分别与中医的四个常见证型相对应：脾胃湿热证、肝胃不和证、脾胃虚弱证和胃阴不足证，并与相应显性症状相关，四个潜在的因变量都受同一个潜在的自变量影响，而潜在的自变量则反映了慢性萎缩性胃炎的共性[15]。

1.4关联分析章浩伟将灰色理论中的灰色关联分析应用于中医肝病的诊断中，给出了症状程度表达的解决方案，并建立了结合专家系统和灰色理论方法的推理诊断模型，实现了一种新型智能化中医肝病诊断方法，通过实际病例检验来验证了该方法的可行性，并根据上述方法构造了中医肝病七个主要证候的中医专家诊断系统，该系统依靠灰色关联分析等方法组成的模糊推理技术来实现。目前通过60例肝病临床病例的检验得出诊断正确率约为78.3%，进一步证明该系统的推理方案是比较成功且可行的[18]。

1.5多学科交叉的方法任占利等[2]通过翻阅大量的古今文献进行调研，且经大量临床实践，结合临床流行病学、循证医学、计算机学、数学、国际量表学等有关规则，研制出较客观、可计量、能重复的《中风病中医证候诊断标准》。

2常用于证候分型研究的几种多元统计分析方法对比选择

总结目前运用于证候研究的多种数理方法，虽然不乏有基于大数据挖掘的神经网络、结构方程模型、关联分析等先进方法的运用，但这些方法在证候标准化研究中仍处于尝试阶段。较多应用于中医证型标准化研究中的数理统计方法，仍然是传统的多元统计分析方法。目前常用以下几种多元统计分析方法进行证候分型的研究。

2.1聚类分析是研究“物以类聚”的一种方法。目前中医药领域在对证型的研究中所采用的聚类方法，多数以统计软件将收集到的四诊资料进行基于距离的聚类，统计分析软件根据各变量之间的关联程度，分层逐步聚而成类，最后结合中医理论和名中医临床经验确定为几类，从而形成对病例观察的全部变量分型分析。由于是基于距离的聚类，必然导致使用者定义聚类对象之间的距离具有强烈的主观性。此外，采用聚类分析时如果两个强相关的变量同时进行分析，易造成聚类结果的区分度不强或者意义不大，并且容易舍弃低频高相关的变量，而中医症状、体征包括舌脉表现之间存在大量的多重共线性关系。针对这种共线性问题，需要对变量进行预处理，如删除频数过低的变量，合并意义相近的变量，或者组成变量群集合，再进行下一步聚类分析，可以尽可能地减少变量的损失，保留更多有意义的变量。

2.2主成分分析和因子分析二者皆为用于将多个相关变量简化为少数几个综合变量集合作为新的变量的多元统计分析方法，这种统计方法可以在尽可能保留变量信息的基础上降低变量维数，减少信息的丢失且能得出有效结果。中医证候的要素纷繁复杂，因此有不少学者尝试用主成分和因子分析法找出辨证的主要症状因子，并进行证型分布研究，即所谓的“抓主症”———满足主要症状条件即可判断为某一证型。但这种统计分析的前提是假设各因子之间是相互独立的，而中医理论认为证候与证候之间、证候与症状、症状与舌脉之间存在广泛联系，相互之间并非能达到统计学意义上的单纯独立，并且存在及其复杂的线性或非线性关系，所以他们的统计思路不完全符合中医证候理论，也意味着方法学选择上的错误。

2.3回归分析和判别分析不少学者通过此类分析方法建立证候诊断标准，该方法特点首先需要依据专家的经验，确定所研究的证候类型归属，然后通过对新观测病例四诊信息的数据进行分析，建立一个所谓的最佳判别函数和回归方程。虽然判别函数和回归方程是对数据的数学层面的总结，但是它们的建立是以专家主观判断为前提，因此根据此类方法建立证候诊断标准，其实就是根据专家经验建立标准，有循环论证之嫌，因而其客观性较差。

3证候标准化研究现存问题与展望

迄今为止，关于中医“证候”的标准化规范化研究已然取得一定的成果，但就其本质而言仍未取得实际意义上的重大突破。其原因有以下几方面：①证候名称及其概念的规范并没有完全统一。由于历史原因，对于同一种证候名词的理解因人而异，而证候名及其概念的规范恰恰是制定证候诊断标准的先决条件；②中医证候分型标准制定的方法学有待进一步提高与完善。目前尚无公认的根植于中医基础理论的证候研究的方法学。现采取多学科交叉联合，以证型标准化方法学为基础，结合不同病种之间的差异，来制定中医常见病种证候标准；③目前中医证候分型标准的研究仍停留在证候的静态研究上。“证”是疾病发展过程中某一阶段的病理概括、是一疾病个动态发展过程的表述。因此中医证候分型标准化研究，应建立在动态临床病例模型研究的基础上，充分挖掘证候的内涵与特质。

总之，利用符合中医辨证规律的数理方法，对无法与西医相对应的常见疾病的中医证候进行多中心合作、大基数样本的临床流行病学调查，根据所获得的数据进行分析，提取证候要素，是目前建立证候标准化研究方法的可行之路。除此之外，如何科学、合理的将建立在临床病例信息采集基础上的，使用符合中医辨证分型规律的数理统计分析方法，分析的结果所建立的证候分析标准转化成操作性、实用性强的证候诊断标准，来满足临床工作中实际的需求，也是目前中医证候分型标准化研究中非常重要的环节。这需要将撰写好的标准运用到临床实际中进行多中心的验证，同时结合专家咨询与论证，不断修改直至完善可行。尽管目前还没有成熟的数理方法应用到中医证候标准化研究当中，但随着多领域、多学科交叉探索的深入，未来会发现更合适中医证候标准化研究的统计模型与计算方法，相信合乎中医主流思想的证候研究的方法学不久的将来将会有所突破。

参考文献

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作者：李尊 单位：上海中医药大学附属龙华医院风湿科