统计学角度探求病案监管改进之策范文

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医院病案信息学科的主要工作内容是以病案的流通管理、质量管理和以病案信息为基础的医疗统计[1]工作所组成。随着医患关系出现新的情况、医院内部管理的加强和医院信息化的大趋势,病案统计工作近年取得了非常大的进步,主要表现在病案流通管理工作不断加强、病案质量监控工作不断深入、国外先进的质量管理理念已经被介绍和部分应用,以及医院统计的研究更加活跃。在此背景下,学科工作流程的优化和改造已经成为迫切需求,而卫生统计学则可以在此过程中发挥重要作用。

1病案统计一体化管理模式下的流程管理

随着信息技术和现代管理学科的发展,病案统计管理模式正急剧地从原来的各自为政的手工运作管理模式向计算机网络化管理模式转化,大部分医院已经利用病案首页信息作为住院统计信息的来源,实现病案统计信息一体化管理。因技术业务上的客观需要,国内多数医院病案与统计在管理体制上为同属于一个科室,并形成了一套相对固定合理的业务流程。在管理体制上,病案统计的一体化管理,使病案统计科室拥有了临床医学、护理学、病案管理、信息技术和卫生统计等多种专业的人员,具备了多专业科室的特征。这样的科室如果在专业上各自为政、互不相干,很容易造成科室工作流程的断裂,科室凝聚力的下降。积极思考各专业间的合作,顺应工作的需要,组成任务型团队,则可以发挥各专业的长处,弥补其他专业的不足,实现科室任务的协同提高。

2统计学专业支持作用

在病案质量监控管理和病案流通管理工作中,卫生统计学专业人员可以很自然地加入到管理的团队中来,发挥统计学专业优势,促进病案与统计工作的共同提高,形成团队力量,增强科室的凝聚力和创造力。以资料收集、资料分析和信息反馈为主线的统计学思维融入日常的管理工作流程的尝试,已经出现在病案归档管理[1]、病案质量监控管理[2-3]等实践过程中,所取得的效果为统计学参与流程的改造优化树立了典范。同时,卫生统计学方法是众多先进质量管理理论[4-7]的重要的实施环节之一。病案管理过程中卫生统计学的全面参与,为实施包括PDCA、六西格玛法等在内的先进质量管理方法奠定了坚实的基础。在质量管理流程实施过程中,用数据说话始终是流程中的关键问题。所以好的病案管理必须有卫生统计学强有力的专业支持。

病案的管理工作是基础性工作,收集了很多一手资料,但没有使用合适的方法对这些资料进行整理和解读的现象普遍存在,这是非常可惜的事情。卫生统计方法在病案管理工作中的系统应用,可有效改进工作流程,实现流程的优化。以病案质量监控为例[2-3],病案质量监控从随意的抽查几份病案,到规范的随机化的抽样方法设计转变;从简单的病案甲级率统计,向多指标、多角度的综合评价体系转变;从关注个案性的病案书写缺陷,向关注群体共性特征、揭示共性问题的思路转变;从单一的与临床医生的个案沟通,向与管理层、临床医生建立通畅的信息反馈机制转变。在这一系列的转变过程中,体现出了流程的改进和质量的提高,体现出了卫生统计学对管理的专业支持作用。统计学在病案质量监控管理流程中的作用如图所示。

3卫生统计学服务病案管理的途径

3.1统计设计统计设计包括两个方面的内容:一是为避免信息偏倚而事先采取的质量控制措施,如随机化设计[3]。二是为管理过程信息收集而设计的各类表格化记录方案,以便于后续规范的信息收集、信息分析和信息反馈。统计设计工作至关重要,它直接关系到整个管理任务实施过程的科学性。只有在保证科学性的前提下,以此方案为基础的后续信息分析和管理措施才有生命力。

3.2统计分析病案管理过程的统计分析包括原始资料收集、整理和分析三个步骤,前两个步骤为后一个步骤做准备,关键的分析阶段要做好以下几个方面:一是做好指标的挖掘,根据原始资料的特点,采用分层、数据转换等手段进行多角度的数据挖掘分析,以期比较全面地反映真实的情况,有的放矢,有针对性地实施管理措施。二是要在指标的基础上做好指标的整合和整体信息统计内容的表述,即尽可能形成相对稳定、规范的分析文本,以便管理层以更方便、更容易理解的方式阅读和获取真实信息。规范文本的表现形式可以形成日常工作中的“模板”,一方面大幅减轻工作量,另一方面又能提高准确性,提高工作效率和质量。

3.3信息反馈信息反馈是统计分析的目的,是将病案管理的过程信息经过充分分析后反馈给相关的人员和部门,相关人员和部门获取信息后,做出与管理目的一致的决策。信息反馈也是PDCA、六西格玛等重要质量管理措施的一个组成部分,为后续的管理效果改变,支持政策的出现等起到一个重要的促进作用。信息反馈的内容不仅来自于统计分析,也包含一部分管理性总结,两者的有机结合会使信息反馈的效果更好。

3.4统计学咨询病案检索的一个重要的目的是进行回顾性的科学研究。基于科研目的的病案检索中,应注意病案工作人员同检索申请者,病案查询者进行交流,应用医学统计学知识帮助服务对象评估研究设计的科学性,指导其进行准确的病案信息收集记录;也可以进一步帮助其进行数据管理和统计分析。所以,统计学咨询应及时地嵌入到病案的检索环节,以帮助临床的研究有一个规范的统计设计,规范的资料收集,高效地完成研究任务。

4统计学专业支持

病案管理流程中的统计方法介入是从卫生统计学专业的角度去思考和介入病案管理工作。通过日常的工作来尝试、实践、总结和固定化统计学方法技术在病案管理工作中的应用。这样一种实践,是病案与统计专业的互相渗透,是工作流程管理中的团队协作。既是对卫生统计学的发展,更是对病案信息专业的发展,值得我们更深入地去探讨和实践。特别是当病案管理流程如果采用先进的质量管理方法,如PDCA、品管圈、六西格玛等,则统计学的参与显得更为重要。因为在这些先进质量管理流程中,统计学的处理是最关键的一环,需要专业地做,否则就会流于形式,而达不到最佳效果。PDCA[4-6]循环法是程序化、标准化的科学工作方法,应用到病案质量管理中的PDCA循环法大体可分为4个阶段、8个步骤。临床路径管理法的实施一般经历准备阶段、制定路径、实施路径、监测和评价几个阶段。后四个阶段根据PDCA的原理循环往复,不断改进,逐渐使临床路径的内容更全面,项目更合理,更符合临床科室管理病案的工作实际。六西格玛法[4]是系统解决问题的方法和工具,它主要包含一个流程改进模式,即DMAIC。按照六西格玛的管理模式开展病案质量管理工作主要包括以下几个环节:界定、测量、分析、改进和控制。六西格玛注重的是统计工具的应用,用数据说话是六西格玛的精髓。国外先进的质量管理理论是建立在流程和统计分析方法的基础上,通过流程和方法的再造和改进,最大限度地追求质量和效率水平的提升,使整个管理走向更高的台阶。