死亡法医鉴定案例统计分析范文

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摘要：目的探讨外伤后死亡案例鉴定中损伤、疾病及医疗损害参与死因关系的特点。方法：选取某鉴定中心近6年受理的涉及外伤后死亡70例死因鉴定案件进行回顾性研究。结果：1．70例案件中，损伤与疾病关系案例发生率高，男性与女性比例2:1，20～59岁青壮年占61.4%；2．损伤形式多为交通事故及高坠，疾病以心血管疾病最多，损伤后可并（继）发症多为继发性感染；3．伤后存活时间可能与伤者年龄、损伤的类型或伤后并发症有关；4．伤病关系中最常见的类型是“疾病为主、损伤为辅”；5．3例外伤曾行医疗损害鉴定，认定医疗损害因素参与死因的案例有2例。结论：将外伤后死亡的参与因素分为四类有利于在指导外伤后死亡法医学鉴定，除了关注传统的伤病关系外，也应留意医疗损害因素，在分析该类检案中要全面的考虑，综合分析。

关键词：死因鉴定；伤病关系；法医学；疾病

在外伤后死亡的法医检案中，有些案件的死因比较复杂，涉及多种因素参与，除了有伤病关系以外，也有与医疗损害因素关联。在检案中，确定损伤程度并不难，但是被鉴定人损伤与疾病并存，如伤者原患有某疾病伤后发生恶化，或者伤后出现并发症，特别是在外伤后接受过不当的治疗，因此要判断损伤在死因中的参与度要考虑的因素较多。为探讨涉及伤病关系在外伤后死亡特点,明确两者在检案中的关系，特别是同时涉及医疗纠纷案件中，划分损伤、疾病和医疗损害因素的各自参与度，本文对有损伤参与的70例尸检资料进行分析，望能为该类案件的鉴定提供参考。

一、材料和方法

（一）案例资料从某司法鉴定中心2009～2014年法医检案资料中选出70例有损伤参与的检案进行分析。选用案例的要求包括：被鉴定人有机械性暴力所致的外伤病史，伤后发生死亡。本文涉及伤病关系中所指的疾病是死者在伤前就具有的自然疾病，或由外伤并（继）发症。统计的案例资料均完整，包括委托函、相关病历资料、尸体解剖以及组织病理学检验记录、鉴定书等，部分案例还包括医疗纠纷鉴定书、影像学资料等。

（二）外伤后死亡参与因素的分类鉴于损伤、疾病或医疗损害因素共存案例的复杂性，考虑本次案例的实际，结合文献资料，将外伤后死亡案件死因参与因素及关系分为四类，即：（1）单纯损伤致死；（2）损伤为主、疾病为辅；（3）疾病为主、损伤为辅；（4）医疗损害辅助。

二、结果

（一）一般情况本组70例被鉴定人中,男性47例,女性23例，男女之比为2:1。年龄4～96岁，平均年龄51.7岁年龄不详3例，其中20～59岁的年龄段居多（43例），占61.4%。检案中的外伤形式包括交通事故、高坠、打击伤、压伤及其他，交通事故有54例，占比77.1%，其次为高坠有12例，占17.1%；打击伤2例，压伤1例。

（二）疾病情况70例检案中，原患自然疾病者17例，占24.3%，其中，只患一种疾病者14例，占20.0%，同时存在两种疾病者3例，占4.3%，伤前无疾病者53例，占75.7%。原患自然疾病高血压疾病12例，占70.6%，冠心病有6例，占35.3%。损伤后发生并（继）发症者12例，占17.1%，其中单为感染性并(继)发症者10例，单为非感染性并(继)发症者2例。

（三）医疗损害的参与情况70个外伤死亡后的案例中有3个案件曾进行医疗纠纷司法鉴定，占比4.3%，其中有2例认为医疗机构在诊疗过程中有过错，其过错与死亡后果存在因果关系，在伤者的死亡后果参与度中分别评定为次要因素和轻微因素。（四）外伤后存活时间1．外伤后存活时间与年龄的分布情况案例显示对于是否有医疗因素介入共同参与外伤后死亡的检案，现按照受伤后伤者存活时间分为当场死亡与伤后经过治疗后死亡进行分类，具体如表1。 2．伤后存活时间与并发症经过统计，70个案例中，外伤后死亡案件损伤作为根本死因的占18例，其中1例有医疗损害因素参与死因，外伤后并（继）发症参与直接死因的案例占12例，详见表2。（五）伤病并存的直接死因70例外伤后死亡的案件中，伤病同时存在者占17例，直接死因包括有7例为生命器官功能衰竭，4例为急性冠脉综合征、3例为继发感染疾病、2例为颅内出血和1例为肺栓塞。其中3例继发感染疾病中有1例合并有医疗过错因素的参与死因（见表3）（六）外伤后死因参与因素的分类本次统计的70个外伤后死亡的案例中，单纯损伤致死的52例，占比74.3%；损伤与疾病共存者16例，占比22.9%，其中，损伤为主、疾病为辅的3例，疾病为主、损伤为辅的13例；有医疗过错因素参与的有2例,占比2.8%，1例为合并损伤，另1例合并有伤病。在单纯损伤致死的52例中，因绝对致命伤直接致死者共有44例，占比达62.9%，损伤后的并（继）发症致死者8例，占比达11.4%。（表4）

三、讨论

（一）存在伤病关系案例的特点涉及损伤与疾病关系的件数（16例）占同期损伤参与死亡原因检案的尸检总数（70例）的22.9%，损伤参与死亡原因检案的检案数（70例）占同期检案总数（447例）的15.7%。反映涉及损伤与疾病关系案件容易引起纠纷。可能是由于该类法医检案多由双方纠纷引起，而伤病关系又容易引起纠纷等原因有关。此外，本次统计发现男性明显多于女性，年龄以20～59岁青壮年为主。可能与青壮年男性经常在外面工作、且从事容易引起外伤的高风险职业、同他人接触机会多，较易发生损伤而引发纠纷。

（二）外伤形式的特点涉及损伤参与死亡原因的检案中的损伤，其损伤形式多样，本次统计发现交通事故与高坠损伤所占比例较大，分别占77.1%和17.1%。对于伤病并存的检案中，损伤方式多为交通事故，占伤病并存检案的94.1%。交通事故如此高比例的发案率可能由于现在经济发展私家车显著增加，道路建设不规范，人们的安全意识下降致使交通事故多发有关，也可能是由于道路交通事故致使案件涉及排除他杀和涉及保险赔偿而进行尸体剖验。对于高坠伤，伤者往往当场死亡，伤情特别严重，死因多明确为单纯性损伤致死，故外伤导致死亡的结果伤者家属一般也能够接受，所以很少发生损伤与疾病关系乃至医疗纠纷。

（三）疾病因素的特点伤前所患自然疾病以高血压疾病最多，有12例，其次是冠心病，有6例，说明心血管系统疾病尤其是高血压、冠心病，是威胁人类生命健康的常见疾病。对于有这种疾病参与死因的检案，往往机械性损伤比较轻微，自身疾病比较严重，有着比较特异性的病理学基础，鉴定时应详细了解案情和病史，确定有无外伤史，以区分外伤诱发或单纯因情绪激动、精神紧张而诱发。另外，本组统计显示损伤后有并（继）发症者12例，占17.1%，其中单为感染性并（继）发症者比较常见，共10例，为非感染性并（继）发症者2例，这种损伤并（继）发症属于继发疾病，在有并（继）发症者导致死亡的检案鉴定中，虽然损伤并非直接死因，但损伤是始发因素，且往往成为根本原因，故损伤因素一般需要承担责任。

（四）关于外伤后伤者存活时间年龄的分布图显示单纯性损伤未经治疗便死亡主要发生在40～59岁之间的人群，但是这个年龄段人群在经过治疗组其例数较少，说明此年龄段人群当场没有死亡经治疗后存活率较高，可能由于该人群的器官组织功能还较好，经过合适的医疗后，病情有好转，积极的治疗仍有意义。但是，对于伤病同时存在的案例中，60～79岁之间的人群在治疗组里面的死亡率比较高，可能由于伤者年纪大且合并有基础疾病，身体条件较差，治疗效果不佳。从受伤后存活的时间是反映并准确区分损伤与疾病关系的一个重要因素。在本次统计的70例外伤后死亡案例中，伤后立即发生死亡者共有41例，占58.6%。其中单纯损伤导致死亡的38例，可能原因为巨大机械性暴力，如交通事故、高坠等情况，引起伤者生命器官出现即时性毁损，导致其当场死亡，伤情特别严重，伤后存活时间极短，故在司法鉴定过程中较为容易排除伤病关系的纠纷，而且伤者未经过医疗过程，更不涉及到医疗因素的纠纷。另外3例当即死亡者在尸检中并未发现致命性的外伤，检验主要见3例存在冠心病的急性发作、高血压等的病理改变，分析认为，3例案件可能由于外伤的作用下，诱发病情凶险且进展迅猛的急性冠脉综合征或高血压疾病突然发作，致使伤者当即死亡，外伤可能起着辅助死因或者诱因的作用。损伤为根本死因的案件共有18例，直接死因可分为损伤及外伤后并（继）发症。统计发现直接死因为外伤的多在20天内死亡，可能为机械性暴力引起伤者致命性损伤的发生，且该损伤的伤情重且进展快，如大动脉出血和严重颅脑外伤，往往导致抢救、治疗无效就死亡。直接死因为并（继）发症者，伤者的死亡多发生在外伤51天之后。可能伤者外伤伤情严重，但经过治疗后得到一定缓解，不过并未好转，后由于长期卧床引起的继发感染，如肺部感染、褥疮等，加重病情，最后在严重损伤、并发症或者医疗过错因素的作用下死亡。统计发现有2例为肺栓塞，死亡发生在20天以内，属于继发性非感染性疾病，可由损伤后早期发生，死亡迅速，上述表现符合该类疾病的病程进展。统计结果提示伤后存活时间可能与伤者年龄、损伤的类型或伤后并发症有关，但机制还需明确。

（五）伤病关系参与死因绝对致命伤直接致死的案件，伤情严重且清晰，死因明确，往往不易引起纠纷，但是由于外伤后伤者因损伤引起的并(继)发症而导致的死亡，容易引发伤病关系的思考，故有时会与第2类的案件相混淆。在检案过程中，可将第1分类再细分为两个亚类：（1）因伤直接致死，（2）因并（继）发症而死亡。后一亚类在检案容易被忽视，损伤本身并不是致死的原因，直接致死的是损伤后的并（继）发症，由于外伤是并发症的始发原因，属于根本原因，故对于这类司法鉴定案件，如并发症为损伤所引起的，且在当时当地的条件下难以避免，损伤因素应负有责任。经统计，外伤后死亡的检案中以第3类的检案有13例，占比18.6%，但是在涉及伤病关系的检案中占81.3%。由此可见，外伤后死亡涉及伤病关系的检案中，以损伤作为诱因和辅助因素参与疾病致死的检案是主要组成部分。可能由于外伤并不严重，不足以引起伤者死亡，但伤者自身具备严重的疾病，如冠心病等，虽然外伤本身可以加重生理的负担，但可诱发或加重原有严重的自身疾病。

（六）医疗损害参与死因本次统计中，3个案例进行过医疗纠纷的鉴定，占比4.3%，比例低。可能由于外伤救治后死亡的案例中，绝大部分伤者损伤过程明确，损伤后果清晰，死亡往往容易被接受，故涉及医疗的纠纷并不常见。这往往会引起部分法医的忽视，但随着社会发展，人民群众的法律意识不断增强。在医疗过程中，遇到涉及致命外伤的症状和体征较为隐匿，或是外伤时伤者已有其他疾病时，往往容易产生医疗纠纷。这意味着除了通常我们认为的伤病关系以外，外伤经过治疗后死亡的案件的死因鉴定中，可能还涉及有医疗损害因素的介入。对此，有研究已开始关注外伤后死亡的医疗纠纷。因此，法医在鉴定过程中也应给予关注。本次统计中，有1例交通事故致肝脏破裂，由于医方未及时发现，致使救治时机偏晚，分析认为医方有过错，在死因的参与度中为次要因素；另1例在严重颅脑外伤后继发感染，由于医方未能按规定应用足量的抗生素，存在过错，且在伤者的死亡后果中参与度为轻微因素。由此可见，上述两个案例中由于过错的医疗行为导致医疗因素参与死因的构成，因此，伤者最终的死亡后果涉及伤、病、医疗损害三个因素。尽管如此，本文涉及医疗鉴定的案例医疗损害在死因参与度均在次要因素及以下，与既往研究一致，可能由于外伤后死亡案例中伤情一般比较严重且进展迅猛，客观上治疗难度大，往往使医护人员来不及采取有效措施，或者以目前的医疗水平或手段无法救治，因而造成死亡的最主要因素还是外伤或疾病，故笔者将医疗损害作为辅助因素列为第4分类。涉及在外伤后死因鉴定案件中有部分牵涉医疗因素的介入，故在鉴定中应考虑到医疗损害参与死因的可能，详细询问委托方是否进行过医治，是否对医疗过程认可，有无进行过医疗纠纷的鉴定，如有必要，申请查阅伤后诊治的所有病历资料，甚至需要邀请临床专家会诊。

作者：宋健文 岳霞 单位：广东司法警官职业学院