结构化电子病历临床支持系统设计应用范文

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摘要：目的：本文主要对基于结构化电子病历的护理临床决策支持系统的设计与应用进行探究分析。方法：将2015.01-2015.12我院未实施结构化电子病历系统作为实施前（n=100），将2018.01-2018.12我院实施结构化电子病历系统作为实施后（n=100），对比实施前后护理文书书写时间变化、跌倒发生率以及压疮发生率。结果：实施后护理文书书写时间显著短于实施前，差异具有统计学意义（P＜0.05）；实施后患者跌倒发生率、压疮发生率显著低于实施前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：基于结构化电子病历的护理临床决策支持系统的设计与应用在临床应用中可获得良好的临床效果，可提高护理人员的工作效率、缩短护理文书书写时间，提高患者住院治疗的安全性。

关键词：结构化；电子病历；临床决策支持系统；设计；应用

随着我国信息技术的不断发展，互联网络得到极大的普及，医疗信息与管理系统学会提出了电子病历应用模型，在临床应用过程中可获得良好的临床效果，使病历朝着结构化、智能化、信息化、网络化发展，对提高医疗服务水平有着重要意义[1]。经过临床实践可以发现，基于结构化电子病历的临床护理决策支持系统能够缩短护理人员的工作量，提高工作效率，同时可有效避免多种护理不良事件的发生，具有较高的应用价值。因此，本文主要对基于结构化电子病历的护理临床决策支持系统的设计与应用进行探究分析，具体探究结果报告如下。

一、资料与方法

（一）一般资料本次实验研究对象的选择共分为两个时间段分别为2015.01-2015.1和2018.01-2018.12，将其分别为实验前、实施后，每个时间段的选取为100例。实验组患者中，男性患者为58例，女性患者为42例，患者的年龄为18-76岁，平均年龄为（47.82±6.59）岁，对照组患者中，男性患者为57例，女性患者为43例，患者的年龄为18-77岁，平均年龄为（48.03±7.42）岁，对比患者的年龄、性别等数据，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

（二）方法2018.01-2018.12我院实施结构化电子病历系统，首先应建立结构化电子病历表单以及数据库，在建立过程中应涵盖多方面内容，例如，护理措施，护理评价，护理决策，护理问题，消息提示等内容，结构化表单应具有下拉钩选项等内容，并且各表单之间的数据可相互利用。医院数据库的建立与其他单位部门有所区别，医院具有数据密集的特点，不仅应将群众医学作为参考标准，还需要多项衍生技能的配合，临床护理应改为原有的被动处理，医嘱执行给药等功能转变为以患者为核心的护理服务，并且能够使临床护理服务具有专科化。电子病历系统的建设，能够帮助护理人员在进行护理操作过程中对患者的情况进行综合判断，以减少人为主观而导致的各项护理操作失误，正确的提示完成相关护理措施。设立早期预警评分系统，将患者的基本信息输入到系统当中后，系统能够对患者的早期病情进行识别，对患者的情况计算预警值，可对医护人员进行主动提示，由此可根据患者的呼吸，血压，体温状态等对患者的病情完成评估，同时应由护理人员将上述数据进行电子病历记录，以便对患者的病情进行主动提示，保证患者安全。危险评估，电子病历记录表单由原有单一的文本格式将转变为表单格式，全部护理记录内容均能够被系统充分利用，并形成结构化数据，可对患者是否发生压疮、跌倒、疼痛等内容进行评估，可为护理人员的护理工作提供指示，以提高护理效率。风险评估联动护理计划，随着风险评估体系的应用，自动为护理人员筛选出额外需要特殊护理服务的患者，可根据患者的需求制定相应护理措施，可降低患者出现跌倒、压疮等不良护理事件的发生。1.观察指标对比实施前后护理文书书写时间变化、跌倒发生率以及压疮发生率。2.统计学分析选择统计学软件为SPSS17.0，用（sx±）和（%）表示护理文书书写时间变化和跌倒发生率、压疮发生率，行x2检验，P<0.05时，有统计学意义。

二、结果

（一）对比护理文书书写时间变化实施后护理文书书写时间显著较短，具体见表1。

（二）对比跌倒发生率以及压疮发生率实施前跌倒发生率、压疮发生率与实施后相比显著较高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

三、讨论

基于结构化电子病历的护理临床决策支持系统的创建，在临床应用过程中已取得了良好的临床效果，不仅能够使护理人员书写的时间得以缩短，同时对提高护理人员工作效率有着重要意义[2]。基于结构化电子病例的护理临床决策支持系统应用后，能够将表单和数据库充分利用，各表单之间的数据可相互联系，并通过建立各种风险机制，输入患者相关信息后，对护理人员进行有效提示，进一步提高护理人员工作的准确性，避免因护理人员的主观臆断而造成护理不良事件的发生。患者入院后，可由护理人员将患者的一般资料输入到电子病历系统中，并由系统对患者的风险机制进行评估，例如，跌倒、压疮等风险，以提示护理人员为患者提供专项服务，各数据库的数据可充分利用，为患者提供更加专业的护理服务，以降低临床患者的跌倒、压疮的发生率，使患者的住院安全性得以提高[3]。综上所述，基于结构化电子病历的护理临床决策支持系统的设计与应用在临床中可获得良好的效果，对促进护理事业的发展有着重要意义，该系统值得在临床中推广。

参考文献

[1]饶春梅,杨银玲,马旭梅.基于结构化电子病历的护理临床决策支持系统的设计与应用[J].中国实用护理杂志,2019,35(1):65-69.

[2]范英,师秋霞.临床决策支持系统在护理评估中的应用[J].中国卫生质量管理,2018,v.25；No.141(02):70-72.

[3]刘志华,曹晓均,李庆丰.基于电子病历应用模型标准的医院信息化建设实践[J].中国医疗设备,2017,6(6)88-89.

作者：李峰林 单位：厦门大学附属中山医院