论多模式教学在临床实践教学中的应用范文

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摘要:临床实践教学是培养学生理论知识联系临床实际能力的重要环节。风湿免疫科疾病临床表现复杂，专业性强，在风湿免疫科临床实践教学中应用多模式融合教学法，有助于学生充分熟悉和了解风湿免疫科的常见疾病及基本操作。

关键词:以问题为基础的学习(PBL)教学法;临床路径(CP)教学法;以病例为基础的学习(CBL)教学法;风湿;实践教学

临床实践教学是培养和提升学生理论基础知识联系临床实际能力的重要环节，教学质量将决定学生专业素养和整体素质。我国风湿病患病率虽然较低，但因其专业性强，临床表现复杂多样，涉及多系统、多学科，致使临床上易出现误诊、漏诊现象。因此，掌握扎实的基础理论及诊疗知识对于内科住院医师，尤其是风湿免疫科医生来说显得尤为重要。因此，在风湿免疫科医学临床教学中，作为风湿免疫科带教教师①应努力帮助学生更好地熟悉和理解风湿免疫性疾病的知识，使学生取得更高效率的学习收益。笔者认为，风湿免疫科临床实践教学应该采用多模式融合教学法，包括以问题为基础(prob-lembasedlearning，PBL)教学法、临床路径(clini-calpathway，CP)教学法、以病例为基础(casebasedlearning，CBL)教学法，多模式融合教学法的使用，有助于学生准确理解风湿免疫科多病种的基本概念、分类标准和实验室检查的意义，更有助于学生快速掌握风湿免疫科临床基本操作。

一、“以问题为基础”(PBL)教学法的应用

PBL教学是以问题为基础、围绕学生的教学方法。此方法着重培养学生的学习自主性以及发现问题、解决问题和创新的能力［1］。传统的教学方法，只是一味地增强知识的获取(即表面学习)，而不了解所学内容的意义(即深度学习)及其在临床环境中的重要性，对充分发挥学生的主观能动性不够重视，学生的学习过度依赖教师的讲授，发现问题的创新能力缺乏。而PBL教学不仅能够充分调动学生的学习积极性，也能为学生营造一个轻松的学习氛围，使学生积极参与到讨论中，被认为是将基础科学材料纳入临床教育的一种实用且易于理解的方式［2］，这对发展医学教育具有重要意义。基于问题的课程已在全球多所医学院校成功实施。在风湿免疫科临床实践教学中，通过采用“以问题为基础、以学生为中心”的教学法，能够高效、准确地帮助学生完善风湿免疫专业理论知识，提升学生理论联系临床和更新知识的综合能力。以实例来看临床实践教学中PBL教学法的具体运用及其效果呈现。患者信息:老年女性，双膝关节痛3年，加重2月。收治入院。查体:心肺腹未见异常，双膝关节浮髌征阳性，双膝外翻，有骨擦音，以右侧为著，四肢小关节无肿胀压痛。双膝X线提示双膝关节退行性变，关节间隙狭窄，以右侧为著。临床诊断为双膝骨性关节炎。对上述病例进行临床实践教学，首先应对此疾病进行一个概述，同时要重视讲解过程中树立问题意识，如向学生提出“为什么会出现浮髌征”“为什么有骨擦音”“膝外翻畸形，该术语的含义是什么?”“骨关节炎有哪些治疗方法”“非药物治疗效果如何”“置换关节的适应症”“如何保护膝关节及预防此疾病的发生”等一系列问题，以问题来引导学生进行深入思考。问题提出后，可以先让学生根据现有知识和理解提出假设回答，这样他们就会制定一系列学习目标并规划自己的学习时间，通过网络、专业书籍等资源来研究解答这些问题。再组织学生通过查阅相关专业文献进行分组讨论，分组讨论结束后，让学生带着结论和新的问题参与到班级讨论，最后带教教师针对存在的问题进行综合评议。不难发现，在风湿免疫科临床实践教学中，坚持以问题为基础、以学生为中心的教学法，能够促进学生深度学习，增强自我导向技能，提供更有效的学习环境，促进学生和学生之间以及跨学科的互动，能极大地提高学生的主动性和积极性，学生带着问题查阅相关资料，通过分组讨论寻找答案，能进一步提升学生的自学能力、创新能力和解决问题的能力。从课堂效果来看，以问题为基础、以学生为中心的教学法能起到活跃课堂气氛、提高教学效果的目的。

二、“临床路径”(CP)教学法的应用临床路径

(CP)教学法是美国20世纪80年代开展的质效管理模式，该方法主张按照路径化的方式实施教学，即根据疾病的诊治规范、指南及最新的临床研究结果，由专家集体讨论确定最优方案，同时制定出有严格顺序、时间要求的系统诊治方案。临床路径能有效减少医疗资源浪费，提高医疗服务质量，是目前国际上较先进的教学方式，哈佛医学院等将CP与其他教学法结合起来，以此提高实习医师的临床实践能力［3］。近年来各教学医院逐渐开展CP管理，类风湿关节炎、骨关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等风湿免疫性疾病陆续纳入管理，将之与住院医师培训、临床实践教学相结合，取得了良好的效果。以系统性红斑狼疮CP教学为例，首先，让学生明确CP管理的基本流程。交代患者入院后要根据入径标准、排除标准确定是否纳入CP管理。其次，指导学生学习临床路径表单的填写，熟悉临床路径过程(包括诊疗工作、医嘱、护理与健康教育和变异情况)，明确每一个内容需完成的工作。(1)诊疗工作:询问病史、查体、完成病历、下达医嘱、各级医师查房、患者病情变化、治疗效果及不良反应、与患者及家属沟通交流、下达出院通知书、完成出院小结、下达出院带药、向患者交代出院后注意事项等;(2)医嘱:确定护理级别、饮食、口服用药、静脉用药、化验检查项目等;(3)护理与健康教育:介绍系统性红斑狼疮的基本常识、日常生活、规范用药、规律随诊等注意事项;(4)变异情况:记录医嘱有无变异及变异原因。通过CP教学法使学生进一步明确，系统性红斑狼疮CP的制定应以最新的国内外诊治指南及循证医学为依据，体现诊治的标准化、规范化及科学化。学生掌握了标准的住院流程，熟悉每日工作内容和重点，学会通过管理患者掌握系统性红斑狼疮的基础理论知识，并将所学知识运用于临床实践中。对在诊治过程中出现变异出径的情况，学生要积极寻找变异的原因，提出干预措施及处理意见，也可以通过讨论、查阅相关书籍、文献资料探索解决或修正变异。总之，采用临床路径教学法进行风湿免疫科临床实践教学，能够帮助学生获取更系统、更全面的临床专业知识结构［4］。通过CP教学法达到培养学生临床思维能力、融会贯通能力的目的，同时快速提高风湿免疫性疾病的诊治水平。从教学方法及效果看，采用CP教学法可以避免带教教师教学的随意性，使教学内容更标准化、规范化，帮助学生树立规范治疗的理念，同时可增加单位时间内信息的传授量，提升教学效率。

三、“以病例为基础”(CBL)教学法的应用

CBL教学法的核心是“以临床病例为先导，以问题为基础”的讨论式教学模式，有助于提高学生的临床思维及诊疗水平［5］。CBL教学方法简单，主要依据真实的典型病例展开学习与讨论，为本科实习生提供了更多运用临床技能的机会，能够激发出学生的学习兴趣和积极性。带教教师首先要以CBL教学原则进行病史采集，挑选典型案例，然后分析临床检查及化验;最后提供多种治疗方案供思考。下面以4名干燥综合征患者诊治的临床教学为例，展示CBL教学法的应用过程及效果。第一步，病史采集。带教教师要通过筛选，采集最具典型性和代表性的病例。病例1，女，40岁，口干、眼干2年，双下肢皮疹1月;病例2，女，50岁，牙齿片状脱落5年，关节痛1年;病例3，女，42岁，口干、眼干3年，发现血小板减少2月;病例4，女，44岁，口干、眼干5年，肝功能异常1年。引导学生对上述四个病例中存在的问题及症状之间的关系开展进一步思考。如哪些症状是重点询问项目?哪些体格表现是主要查体的阳性与阴性体征?口干、眼干、牙齿片状脱落、关节痛、血小板减少、肝功能异常的原因是什么，引起这种表现的机制是什么?需要做哪些检查化验进一步明确干燥综合征的诊断?第二步，分析临床检查及化验。向学生提供患者的血尿常规、生化化验、自身抗体检查、心脏及腹部彩超、胸部CT等检查结果。之后“以病例为先导，以问题为基础”引导学生思考:初步诊断是什么?最新的干燥综合征诊断分类标准是什么?与旧版有什么区别?此疾病易合并哪些其他自身免疫性疾病?如何向患者及家属沟通有创的唇腺活检检查的必要性?如何向患者家属交代病情及预后?第三步，治疗。以典型病例为基础，通过提供多种治疗方案，结合临床路径教学法，进一步深化学生对问题的科学规范的思考。为什么不同病例选择不同的治疗方案?如何向患者及家属沟通应用激素及免疫抑制剂的必要性、副作用及定期随诊的重要性?第四步，总结。要求学生温习疾病的教学大纲，复习基础理论知识，教授学生查阅专业文献，不断更新诊疗知识。CBL教学法能够增强学生独立解决诊疗问题和熟练实践技能操作的综合能力，同时还教授学生在整个诊疗过程中如何正确地与患者及家属进行沟通交流，学生在学习过程中，不仅要详细了解病情，认真分析病因，还要学会观察患者及家属的心理变化，为患者分忧解难［6］。综上，CBL教学法主要以案例的形式体现，侧重于培养学生的独立分析和决策能力。PBL教学法以问题为中心，专注于理论知识的培养。CP教学法的应用有利于医学学生提前进入角色，培养科学的思维方式、提高临床实践能力。在不同教学阶段将三种教学方法相结合，通过向学生展示不同典型案例，提出问题并要求学生思考问题，查阅相关的医学资源，然后组织讨论解决问题，最后引入CP教学法，深入了解并掌握疾病的最新临床研究成果、诊治规范及指南，以期达到理想的教学效果。这三个方面的结合，不仅培养了学生的自主学习和思维能力，而且培养了学生科学规范的临床思维能力和综合实践能力，相得益彰，在以提高教学质量为目标的同时，对医学学生到临床医师的转型也起着非常重要的作用。

四、结语

多模式融合教学应用在风湿免疫科临床实践教学中的地位十分重要。通过多模式融合教学，学生对风湿免疫科各种病种的典型临床表现、疾病的分类标准及实验室检查、治疗方案、激素及免疫抑制剂药物的副作用等会有深刻的了解，在专业理论知识及现场模拟考查中，学生都能够取得较好的成绩。临床实践教学不仅仅是培养学生的临床理论知识，更为重要的是理论结合临床实践的综合能力［7］。所以说临床实践教学是培养学生理论知识联系临床实际能力的重要环节。建立一个有效的临床实践教学模式，既是保障人民群众健康的必要举措，也是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措。本文概述了风湿免疫科带教教师可以使用的一些较新的教学方法，灵活应用多模式融合教学，各种教学方法相互取长补短，解决理论内容与临床实践教学的脱节现象，更能使学生产生积极的学习主动性，增加学生克服疑难杂症疾病的信心，同时培养学生认识问题、分析问题、解决问题的能力，在提升风湿免疫科临床教学质量和教学效果等方面具有显著的作用。注释:①带教教师是指经过相关医疗机构核准，承担实习学生指导任务的医生。

参考文献:

［4］高洁，徐茂锦，庞亚飞，等．临床路径在风湿免疫科临床带教中的应用探讨［J］．中国高等医学教育，2015(9):71－72．

［5］李春，王晓彦，安媛，等．TBL联合CBL教学法在住院医师风湿病临床教学中的应用［J］．中国高等医学教育，2016(2):82－83．

［6］韩立坤，张天资．循证医学理念在临床医学研究生教育中的应用［J］．内蒙古师范大学学报(教育科学版)．2014(3):144－146．

［7］陈莉，张耀锋．临床专业课教学新理念［J］．中国科教创新导刊，2008(14):62－62．

作者：王勇 王芳芳 白丽杰 铁宁 达古拉 于洋 李鸿斌 单位：内蒙古医科大学