民国时期的公共卫生护士制度及实践范文
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摘要：公共卫生护士是随近代公共卫生学而兴起，在公共卫生所有的治疗、保健和预防工作中承担责任的职业群体。至今公共卫生护士是许多国家的公共卫生人力资源中数量最多的组成部分，拥有高效的公共卫生护理人力资源是促进人群健康的重要保证。民国初年，公共卫生护士首先在北京、上海开始引进，知识界和卫生界对公共卫生护士连接卫生机关与基层社会的的重要作用有着深刻认识。南京国民政府时期，又在一些卫生试验区进行试点，公共卫生护士进行家庭访视、预防注射和承担护理工作，对民众保健做出了重要贡献。到抗战爆发前夕，已经推广到十几个省份。民国时期效法欧美，对公共卫生护士的制度建设、试点做出了一定的努力，为我国基层公共卫生建设提供了有益经验。
关键词：公共卫生护士；基层卫生建设；卫生实验区
公共卫生护士是随近代公共卫生学而兴起，在公共卫生所有的治疗、保健和预防工作中承担责任，不同于普通护士仅负责病人护理，而是如妇婴卫生、学校卫生、工厂卫生、卫生教育、医药救济等方面都要参与，在行政方面，有协助推行公共卫生事业的职责，被时人称为“推行公共卫生事业的下层干部”，至为重要，公共卫生护士与一般护士最主要不同之处在于，一般护理护士仅仅负责辅助医疗和护理病人工作，而公共卫生护士灌输民众卫生常识、协助预防注射、接种、防治床染病的发生和蔓延，对各地方医药卫生机关和其他社会服务团体有联络合作之责，还负责宣传卫生常识，故而金宝善认为公共卫生护士在整个医事卫生事业中占有基础地位，“顾欲言建设，首需人才，目前之急务，莫若加紧训练医务人员，而医务人员之能深入民间，作最下层工作者，则为公共卫生护士。”[1]他认为卫生建设的步骤“厥有四端，而为辅助推行，则一惟公共卫生护士是赖。”[1]还有人甚至指出“公共卫生为今日中国新兴事业之一，公共卫生护士亦应运而生，将来的公共卫生事业能收效几何，好多的事情，胥视这些卫生护士的努力程度而定。因此，在中国的公共卫生护士，除了原有的工作之外，更要负上一个促进公共卫生事业发达的责任，这种责任，是何等的重大！断非随便任何人所能负担得起。”[2]至今公共卫生护士是许多国家的公共卫生人力资源中数量最多的组成部分，拥有高效的公共卫生护理人力资源，是促进人群健康的重要保证。民国时期引进并推广试点公共卫生护士制度达二十余年，成为中国公共卫生事业发展史中的重要组成部分。目前学术界对此问题论及甚少，笔者不揣浅陋，对其制度的引介、推广与实践的情况做粗略探讨，以就教于方家。
一、公共卫生护士之发轫
在西方，护士之来源，源于古代基督教妇女，对于贫病无人服侍者，自愿到其家中看护，以尽仁爱之心。当十字军初兴时，多数妇女组织军事护士，每日为患者洗衣、穿衣或其他看护事项。至1856年南丁格尔女士勤苦且经验丰富，为看护工作作出了超凡的贡献。此后有专家提出建立公共卫生护士制度的主张，其理由是一些贫病患者不能在医院治疗，需要在家中有人提供必要的看护和治疗。后该氏与南丁格尔女士共同创办拜访护士学校，以培养公共卫生护士人才为宗旨，比一般护士要求具有更高层次的训练，因为与患者更接近且医师往往不在场，需要更好独立工作能力。还有向患者教授卫生知识，向地方当局报告卫生情形及建议的职责。[3]也有人指出西方公共卫生护士起源于19世纪中期英国的有组织的家访护士，旨在为病、穷家庭提供预防性护理保健服务。随着儿童卫生运动的深入，在19世纪末家访护士逐渐发展为公共卫生护士。1898年美国洛杉矶卫生局率先雇佣公共卫生护士，开展对病、穷家庭的家访预防保健服务。[4]（P45-46）在美国，公共卫生护士一直以来都是专业公共卫生工作队伍中最重要、最庞大的分类之一。公共卫生护士在母婴保健、妇幼项目、免疫接种、传染病控制和当地公共卫生机构的临床操作上发挥了重要作用。[5]（P163）自海禁大开，西医输入中国，基督教传教士提倡女子文化，创设女子学校，开展男女平等教育，设立医院及护士教育，开创女子新职业途径，由医院护士而为公共卫生护士者，为数颇多，1909年成立中华护士会，第一次大会集于鼓浪屿，1915年开办护士学校登记，该会会员达5000余名。在南京设立总会、主办刊物为《中华护士季报》。[6]（P1）此后，公共卫生护士又在北京发展起来，北京方面协和医学院培养的医士和护士具有临床医学和预防医学并重的观念，开始开设预防医学课程。同时在格兰特教授的倡导下，与北京市卫生科联合创办了公共卫生教学区，称为“北京市第一卫生事务所其目的是为学生提供实践场所。1932年国民政府成立了中央卫生实验处，专门培训公共卫生护士。随后协和医学院专门成立了公共卫生护理系，王秀瑛担任系主任，专门负责培养公共卫生护士。
当时开设的课程有公共卫生概念、健康教育、心理卫生、家庭访视与护理技术指导等，学生到卫生事务所实习，后来实习地点又扩展到学校、工厂。[7]（P10）通过地段保健工作中的家庭访视（由约10名公共卫生护士和若干护士实习生）来加以转变的。除了假日之外，地段护士每人进行家庭访视约5—10次。据一所年报统计，1936—1937年及1937—1938年的年度家庭访视总数分别为16300次和21531次。凡经地段护士访视过的病人或病家，不仅有访视记录，而且一所病案室也有他们的家庭记录，将家庭每个成员的患病及健康情况按规定的表格记录下来北京协和医学院举办。到1925年北京京师警察厅与协和医学院合作试办卫生区事务所，次年改称北京第一卫生区事务所，内设公共卫生护士二十余人，开中国举办公共卫生护士的先河。学校卫生、工厂卫生、地方拜访、如孕妇之拜访、产妇之拜访、新生儿之拜访。入学学龄儿童、成人肺痨患者之拜访、成人内科病患者之拜访、传染病患者及其接触者之拜访，此外公共卫生事务所设立公共卫生护士训练班，每年开班两次，特别养成公共卫生护士人才，以派遣至全国各卫生机关服务为宗旨。此后随着西方公共卫生护士制度的日益科学化，中国在这方面又进行了相应的努力。[8]（P448）名医叶恭绍自协和毕业后，曾在此工作。她回忆，除了给协和医学院的学生讲课外，其实际工作和科研工作主要是在第一卫生事务所进行的。当时，妇幼卫生科还有一位比她高两班的毕业生魏淑贞大夫，魏和叶的分工是她侧重搞‘妇’，叶则侧重搞‘幼’，但基本工作是两人分担的。此外，还有四名助产士管地段接生。还有公共卫生护士（不属于妇幼卫生科，属公共卫生护士科领导）做地段的家庭访视。原协和儿科主任盖大夫同内科主任狄维德结婚后，辞去儿科的工作，也到第一卫生事务所的儿科门诊义务工作。[9]在上海， 第一个公共卫生护士是到沪的蔡永英女士，为蔡元培先生之侄女。素抱牺牲精神，在美国充任公共卫生护士有年，成绩卓著，应南市普益社之聘，来沪服务。普益社首先提倡，即系谋公众福利云，中华平民教育促进会还成立了公共卫生护士研习班，专门进行农村公共卫生的研究，1928年上海南市普益社也开风气之先，聘请上海第一个公共卫生护士，使得上海公共卫生基层工作大有起色。[10]（P179）南市普益社。自聘任公共卫生护士以来。积极在南市区域指导进行，渐收成效。[11]1930年代，公共卫生事业在中国发展进入一个新阶段，国民政府又竭力倡导公共卫生护士事业，组织专家研究相关问题、制定工作方针、进行制度建设、培训人员在卫生实验区中进行试点，取得一定的成效。
二、知识界、卫生界对公共卫生护士的认识
早在20世纪二三十年代，就有一些公共卫生领域的专家研究欧美发达国家公共卫生事业发展状况之后，给予公共卫生护士以高度关注，认为公共卫生护士在整个公共卫生事业发展，尤其是确保基层民众获得医疗保障及享有相关社会服务方面具有至关重要的作用。当时即有论者纪景寿指出公共卫生护士的重要地位，“一地卫生事业发达与否，可以说完全乎在公共卫生护士是否有才干，是否努力工作，是否能教导人民，是否肯与他人合作。是以公共卫生护士工作与卫生事业的发达，民众之健康，国家之强盛，民族之兴衰，都有极大之关系。”[12]他还认为公共卫生护士是推动公共卫生事业的原动力，能够深入民间作最下层工作者，仅有公共卫生护士。无论繁华的都市，偏僻的穷乡，学校，家庭，机关，以及工厂等地，均有公共卫生护士之足迹；尤其在穷乡僻地，请不起医师的地方，而公共卫生护士能以极低的薪金代价，埋头努力在苦干。[12]还有人认为
公共卫生行政系由政府执行，关于增进人民健康的一种学术，其目的在人民获得健全之体格和防御疾病的力量，在公共卫生的设施中，护士为不可缺少之一员，故公共卫生护士实为个人及家庭卫生的指导者，为卫生机关与个人的中间人，为卫生业务实惠达到民间之桥梁。”[1]公共卫生护士与一般护士不同之处在于，一般护理护士仅仅负责辅助医疗和护理病人工作，而公共卫生护士灌输民众卫生常识、协助预防注射、接种、防治床染病的发生和蔓延，对各地方医药卫生机关和其他社会服务团体有联络合作之责，普遍宣传卫生常识，故时人指出“公共卫生为今日中国新兴事业之一，公共卫生护士亦应运而生，将来的公共卫生事业能收效几何，好多的事情，胥视这些卫生护士的努力程度而定。因此，在中国的公共卫生护士，除了原有的工作之外，更要负上一个促进公共卫生事业发达的责任，这种责任，是何等的重大！断非随便任何人所能负担得起。”[13]由上可知，公共卫生护士在整个公共卫生系统中不可或缺的重要地位，无论在城乡，公共卫生护士在确保人民健康、防御疾病、普及卫生常识、贯彻国家相关政策等诸多方面有着不可替代的作用，很多职能是普通医生无法取代的，这些已经被不少有识之士充分领会。关于公卫护士的具体工作性质和类型，时人认为在公共卫生机关工作的护士，多半是担任卫生教育、预防疾病的工作、医院护士的重要工作，是使病人恢复健康，公共卫生护士的重要工作是防人不防病，这两种护士工作，可以说是异途同归，保全人类健康的目的。公共卫生护士整天向学校里、工厂里、或社会团体家庭里奔跑，其主要工作目的，其主要目的是使一般人民了预防疾病保持健康的常识，以及日常生活卫生习惯，完全侧重于健康教育工作。所以美国公共卫生专家温斯络说“公共卫生事业必须注重卫生教育、这种教育工作以公共卫生护士去做最容易收效，因为与社会人民接触的机会最多的缘故”。
还有专家对公共卫生护士的职责做了论述，认为公共卫生护士是一种职业化科学化艺术化的由卒业护士，曾受过公共卫生专门训练的人，对于个人家庭与团体服务，其工作包括解释与应用卫生学，社会科学和其他各种科学的原则和实施方法，矫正缺点、预防疾病、增进健康、教育民众、护理病人，护士是受过专门公共卫生训练，能够对家庭及团体做卫生上的服务，对外能够解释应用卫生学及社会医学及其他科学者。除了专业知识意外，具有教导和组织民众的才能，有合作互助的精神，有研究及学习的兴趣，是用脚行用手做用脑想，奔走在风霜烈日下，干人所不愿干的工作，服务于最底层被人们遗忘了的民众的保健工作。[14]时人还指出公共卫生护士还应负责乡村的环境卫生、巡回医疗、卫生宣传妇婴保健、学校卫生，其中最主要的任务是卫生教育，灌输卫生知识、减少民众疾病率死亡率，使得民众从萎弱中解脱出来，改善家庭卫生状况、做民众卫生导师，收到每一个家庭的欢迎，联络社会各机关如同血管供给人体细胞营养，将社会情形中有关卫生者带回家，可见，一般社会民众对卫生发生感应的职责，全在于公共卫生护士，公共卫生护士在整个公共卫生事业中具有举足轻重的作用。公共卫生护士的工作范围甚广，社会上的人从出生到死亡各个时期都需要公共卫生的保护。
公共卫生护士给民众以终身的保健方法，他们抱有一视同仁的精神，凡有健康障碍和精神上的痛苦，公共卫生护士都应该设法协助。健康教育灌输健康知识，使每个国民明了健康的意义。必须有设计和教授的才能，进行卫生演讲、卫生展览、卫生表演、卫生电影及各种卫生习惯的训练。健康检查。为早期发现生理上的缺陷和预防传染病起见，各团体定期巨星健康检查，发现有某种缺点，及时矫正。[15]（P167-181）我国公共卫生护士开创者之一胡惇五①还制定了公共卫生护士行政建设的大纲，在其制定的大纲中，首先十分重视组织方面的作用，认为，组织“合二为一体，分而为数部，各部工作各有专司，条理分明，不趋紊乱， 分工合作，不费时日，互相扶助，事半功倍，是谓之组织”，认为完美之组织，为公共卫生事业之基础，公共卫生护士组织可分为三种，公立、私立、公私兼设，公立机关卫生署、卫生局所设立的护士组织，私立的则经费有私人机构负担，如河北定县平民教育会卫生部之护士组织，公私兼设之公家私家各有义务，行政人员由两方面选派，亦有经费分任之机关，如北平第一卫生事务所。她还对公立机关私立机关组织建立公共卫生护士事业的方法步骤，委员会统一标准计程度、经费问题提出见解。“溯之泰西各国公共卫生护士之历史，则私立机关往往先于公立公共卫生护士事业，在我国则不然，除平民教育会及少数教会医院始办公共卫生事业外，其大规模之公共卫生护士工作，大都始于公立或公私兼设之机关。”[16]此外，中华公共卫生护士学会的成立是相关领域的重大事件，该会为全国性学术团体，成立于1935年2月28日，以胡惇五为理事长，会址设于南京，该会以“联合公共卫生护土，共谋公共卫生之发展并谋学术之研讨”为宗旨。其组织：以会员代表大会为最高权力机关，理、监事会为执行机关。理事会下设秘书、研究，组织3股，监事会下设秘书，审核2股，分掌学术研究计划，资料收集、书报编辑发行、会员调查登记以及经费的征募和审核等事项。[17]（P264）
三、20世纪二三十年代公共卫生护士制度的实践
在上述考察研究基础上国民政府倡导实行了公共卫生护士制度、进行了一定的试验。1930年代，国民政府为了开展公共公共卫生建设，在全国各地建立卫生实验区相继进行了公共卫生护士的试点工作。如江苏南京、上海、浙江兰溪、安徽萧县及陕西数县、青海部分地区、甘肃兰州等、涵盖沿海及内地多个地点。国民政府在发达的地区大城市上海率先展开了此项工作。如上海市吴淞区卫生事务所，颇有声色，经过三个时期的发展，工作涵盖候诊教育、传染病统计、生命统计、母子会、等多方面。公护服务地点也逐步扩大，例如病房、门诊室、调剂室，均有公共卫生护士涉足其间。[18]在职能方面，公共卫生护士往往起到医生和其他类型卫生人员所做不到的医疗保障作用，例如吴淞卫生模范区卫生事务所保健课公共卫生护士，凡疾病不能住院者，往住在家医治，该课护士按其症状轻重，予以适当的护理。“盖以公共卫生护士在救护上视全镇似一医院，以一家为病室，就其卫生教育方面观之，以一镇为一大学，一家为一教室。”[19]（P91）还有一些慢性轻症，初起时较为轻微，然而历久不治，最后治愈无望者，如肺痨、心脏病、肾病，等初起较轻微，病人往往不重视，诊病几次后病情不见缓解也不见加重，病人自认为痊愈，实际上病根未断，这种情况，医院医师往往爱莫能助，该区护士按住址访视，随时向病人解说劝导，动员其继续治疗，直到病根去除。[19]（P91）南京的学校卫生护士工作较有成效。南京卫生事务所组织南京健康教育委员会学校卫生护士也开展得颇有声色，先在南京25所学校学生12000余人，每护士管理学生3000余人，后增至96校学生24800人护士主要工作为健康教育，公开演讲、学校学生咨询个人谈话、卫生训练管理此外还进行家庭访视、环境卫生视察、健康检查等活动。[20]公共卫生护士事业在内地开展得也颇有成效。
在陕西，1934年中央派员筹建陕西省卫生组，协助陕西省办理环境卫生妇婴卫生、陕西省立助产学校、成立健康教育委员会、成立华县卫生院、榆林卫生院、三原卫生院西安因长期交通梗塞，民智未开，一般卫生情形，虽较甘宁青等省为优，然与东南诸省相较，则相形见绌。更谈不上卫生普及，在西安，中下层民众对于卫生常识更是缺乏，街道粪便随处都是，臭气四溢，滋生蚊蝇，1932年霍乱流行，死人不计其数，防疫处办有公共卫生助理员训练班、公共卫生护士训练班，期满派往各县每县为两人，办理公共卫生事业。进行健康教育、在学校设立健康教育讲习会、卫生队训练班，进行卫生演讲、个人卫生谈话及文字宣传活动。健康检查、缺点矫治、传染病预防、健康检查、家庭访视取得一定成绩，华县、三原则开展卫生教育、卫生治疗、协办卫生运动大会巡回治疗及宣传演讲、知道各保甲进行户口及医药调查。存在困难是两县妇女泥古太甚，在妇女中进行卫生工作较难。通过家庭访视、产后检查、护理接生训练接生婆办理环境卫生和种痘工作。[21]在兰州省立医院，有公共卫生护士对西北民众进行候诊教育，在门诊时间内与病人进行个人谈话，以促进西北民众具备相当的卫生常识。划定兰州市第三区为家庭访视暂时区域，但遇有他区需要访视的患者，也同时进行。调查中等学校3所，小学10所，当冬季卫生运动大会开始时，从事卫生宣传和戏剧表演。通过宣传，人民对于卫生略有印象，门诊人数，也渐次增多。1935年2月继而实行预防接种371人，有完成了22所中学、7所小学2700人的白喉预防注射197人和种植牛痘7554人。这一年4月举行了儿童健康比赛大会和儿童节卫生运动大会在兰城垣庙会时进行卫生宣传工作、还举办卫生展览。该年9月检委会会成立，组织7校学生卫生队，开展沐浴运动，促进学生养成沐浴习惯。[22]青海的公共卫生护士，除了一般的医疗工作，最有特色的做法是组织巡回医队。[23]
当时政府建立在全国范围内建立若干乡村卫生实验区，都设立有公共卫生护士，承担基层民众卫生保健工作。如江苏江宁、汤山卫生实验区、上海高桥、新闸卫生实验区、云南曲靖卫生实验区建设，都有公共卫生护士的身影。如汤山实验区卫生事务所下设医生及两名公共卫生护士，皆为女性，一名妇婴卫生兼管门诊，除有特别事故及狂风暴雨外，每日下午均前往各村访视孕妇及产后之母子。遇有临产，则携带消毒纱布及其他接生器具药品，往产妇家中接生。另一名负责学校卫生及卫生宣传工作。防疫、卫生宣传及学校卫生等由医生和护士共同担任其中霍乱等流行病预防注射由公共卫生护士担任。全区及分区诊所共有公共卫生护士5人。卫生调查专家称“读者当知汤山区卫生工作稍有成绩，实大都彼等之功也”，实为对公共卫生护士工作的肯定。[24]云南曲靖卫生实验区也设有公共卫生护士，负责调查户口、生命统计事项，惟因人地生疏、未有当地人事合作，故未免有遗漏之虑。后该区专门成立户口调查办事处，解决这一问题。负责妇婴卫生如产前检查、临床服务、产后检查、婴儿保健等一部分工作，组织教育性集会如母亲会、儿童会等，并作家庭访视。九个月中，举行母亲会13此，参加者145人。接种牛痘、霍乱预防按户注射，均有公共卫生护士承担。[25]在曲靖实验区，公共卫生护士为卫生机关之一主干人员，多种卫生工作，必须经由护士之手，方能达于民众。
故曲靖卫生实验区成立之初，即设立公共卫生护士组，人员包括指导员一人，护士三人，其工作方面分为：其一，家庭访视。该区为便利家庭访视起见，将城区划分为四个地段，每个地段约有600户，人口约3000左右，由一护士负责之。访问种类包括产前、产后、新生儿、婴儿、学龄前儿童、学龄儿童、成人以及各种病人。工作范围包括卫生教育、疾病护理、传染病管理、预防接种、家庭环境改进、社会调查以及出生死亡等调查工作。9个月中，该区护士共访视家庭2325家，访视凡5305次，案数为867件。其二，卫生教育。该项工作，包括个人谈话、集体谈话、护理示教、候诊演讲、儿童会、母亲会、妇女家庭卫生研究班、卫生演剧、卫生展览及文字宣传等。统计该区护士共举行个人谈话34330人，内包括候诊演讲172次，听讲人数3748人。其他卫生集会、卫生戏剧、卫生展览、文字宣传等，公共卫生护士均积极参加。[25]另外，就举办方式来说，公共卫生护士具有多样化的特点。不只是政府有关部门举办，当时一些民间团体所举办的公共卫生护士事业也很突出，如基督教普益社、广州家庭卫生促进会、基督教女青年会、平民教育会卫生部等均有所举办。江宁县作为卫生试验区试点重要县份，对公共卫生护士生的工作的重视表现在很多方面，首先在学校环境卫生中不仅注重学校环境卫生设施、教导训练卫生、进行家庭访视，联络家长感情。督促学生在家庭中实施卫生信条、卫生戏曲表演、预防与宣传教育工作。学龄前儿童会及母亲会的实施。其次，农忙时和天气最热是还常举行月光会或灯光会，因为乡人每到农忙或天气炎热时时，实施卫生工作和家庭访视有莫大障碍，于是利用晓间农人较闲时或月光和灯光之下进行卫生谈话，效果甚大。[26]
如果说在大城市经济发达地区，公共卫生护士的工作职责能够如计划进行，在基层单位困难相当之大。如浙江兰溪实验县，为一小县城，其卫生行政管理处仅仅设公共卫生护士1人，其要求任务更加偏重实际，下设五个卫生所每所有护士或护士兼助产士一人，以有限之人力做最经济最有效的工作。进行家庭访视、夜校卫生教育、妇女班卫生教育、利用农事闲暇，做巡回卫生演讲，还要举办卫生展览等等，工作量之大可以想见。乡村公共卫生护士遇到的问题更多，困难更大一些，除了环境卫生、学校卫生、环境卫生，关系民众健康至为重要，乡村公共卫生最难推行的就是妇婴卫生，吴兴县乡村妇女，皆知识浅陋，风气闭塞，不易开导，凡是与妇女怀孕生产有关的事皆保守秘密，缺乏卫生常识和设施，婴儿与产妇患病而死者时有所闻，相关经济的损失也很大。另外，民国乡村建设运动中，乡村建设派曾期望由乡村教师承担起包括卫生事业在内的所有乡村公共事业，但事实证明，当时的乡村教师培养机制和乡村教师的实际工作条件都不可能使之成为这样的“全才”或“通才”①。虽然存在种种困厄和阻力，到抗战爆发前夕，公共卫生护士试点工作已经取得可观成绩，如时人所言“关于公共卫生护士，他是近代新兴崛起的一种新事业，自从有了公共卫生护士后，始将一切关闭于医院范围内的护士工作，扩大到社会方面去服务；其发达速度颇快，有一日千里之势，江苏、浙江、安徽、湖南、湖北、福建、广东，西至四川、甘肃、宁夏，北至绥远新疆等省，都有公共卫生护士的足迹。[27]
纵观民国时期的公共卫生护士建设，虽然取得不小成绩，但存在的问题也不少，致使其发展受到一定限制。由于有相当大的困难，未全面有效解决当时广大基层民众缺医少药，遑论医疗保障，享受相关社会服务问题。存在的问题概括起来有以下诸端：其一，人才缺乏，少数医生集中于大都市能存农民居于乡间不易得到预防和治疗。例如陕西省因经济情况特殊，不特公共卫生护士人才不易罗致，即使正式普通护士学校毕业的护士之护士亦寥若晨星，陕西省为此曾设立公共卫生助理员和公共卫生训练班，虽招考资格为中小学毕业，但强半为小学毕业者，训练六个月及派往各地服务。这种急救的办法，能否胜任公共卫生护士的工作，尚属疑问。[21][28]仅上海高桥等办公共卫生护士助理训练班，已属创举。有些试点如榆林卫生院距离省会较远，情形隔绝调查者甚至对该处公共卫生护士情形一无所知。即使在40年代后期的上海有人调查：总计上海19个卫生区，每区人口在50万人以上的有一个，人口在30万以上的有两个，在20万人以上的有3个，10万人以上的有5个，10万人口以下的3个，其他五个不详。即使以14个有答卷的卫生事务所而论，所服务的人口已在280万人左右，若以61位公共卫生护士来计算，每人须负4万余人口的重任，离理想的标准和实际的需求还远得很。[29]（P178）其二，经济困难，农村破产，经济凋敝，政府和相关民间机构都难以负担巨大的医疗费用，相关待遇提供不出来。美国罗氏基金和美国医药援华会曾在我国开展了一些环境卫生技术人员培训和试点工作，试点范围内的环境卫生状况有较大的改善。在这些地方曾一度控制了烈性传染病和寄生虫病的暴发流行，但是，当时的政府不支持环境卫生工作，不拨给必要的经费，试点地区的经验既不可能坚持下去，也不可能向全国推广。[30]（P33）江苏句容县卫生院仅仅设公共公共卫生护士一人，每月薪金为洋50元。 [31]其三，在乡村建设派、学院派、政府势力、宗教及社会服务团体努力下、通过公共卫生护士建设试图探索一条通过公共卫生护士解决基层医疗卫生保障问题的途径，但仍存在不少问题，虽然在一些大城市民众社会团体、宗教团体组织之下，这项事业有一定的社会基础，但在广大农村，一些人曾努力试图跟本土实际情况结合起来，例如医学卫生民间化、到农村去的口号甚嚣尘上，有专家也提出鉴于中国人口85%在农村，训练公共卫生护士的原则应为多收农家子女，并注意勤俭服务的精神，以为挽救农村的张本，[6]（P9）但未能达到应有效果，公共卫生护士与如何更紧密结合乡村社会，成为当时各界解决基层卫生服务保障的一大难题。其四，政府和社会没有树立对公共卫生护士正确的观念和态度，导致该项事业发展阻力重重。首先是政府机关及公共卫生专家虽然对公共卫生护士的重要性有着清醒认识，一到实际，对于护士工作的态度随即改变，认为其所做工作是次要的、辅助性的，乃至于护士的待遇、在政府机关中的等级偏低，由于医生对护士有轻视之举，“很多护士受不了医生的气，爽性不在医院中工作，因此，医院中感到护士少了。”[32]
综上可以看出，基层人员是整个公共卫生事业建设的基石，考察以公共卫生护士为主体的基层公卫人员、制度的发展历程，可知传统民间社会向现代国家机制的转变过程中，伴随着公共卫生体系扩张及本土化，不仅是单纯的公共卫生立法、投身政府和私立卫生机关人员进行具体实践问题，而且需要加强对传统社会资源进行合理的汲取，处理好传统与现代、中国与西方文化相遇后所产生的巨大张力，通过试验、反思，适应中国知识与体制的多元性和复杂性的特点。尽管存在不少问题，民国时期效法欧美，建立并推广公共卫生护士制度的做法，从人员培训、建设方针政策、社会服务理念等方面都对当今的医疗卫生改革和公共卫生建设提供了一些经验和有益启示。
作者：胡勇 单位：西北大学