浅谈军队中小型医院药学服务模式的创新范文

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《军队党的生活》2014年第12期

【关键词】药学服务；军队；医院

我国的临床药学萌芽于20世纪60年代初期，与国外临床药学的起步一致，但是由于自身文化素质和历史条件的限制，直至20世纪70年代末80年代初，一些大型综合性医院根据自身的条件，开展了不同程度的临床药学工作；20世纪90年代胡晋红教授将国外药学服务理念引进国内，开始了“一切以患者为中心”的临床药学服务，也开启了军队医院药学服务的新模式［1］。21世纪初期临床药师制的提出，加速了我国临床药学的发展，在卫生部和中国医院协会的倡导下，2006年我国开始培养不同专业的专职临床药师，为我国医院临床药学发展奠定了人才基础。2011年《医疗机构药事管理规定》的实施，要求二级以上医疗机构必须配备临床药师，而且对人员配置数量有了明确要求，全国医疗机构进入临床药学快速发展时代［2］。随着医疗机构改革和医药事业的发展，一些医院的临床药学已发展至药学服务高级阶段，药师参与临床实践，如参与临床查房、制订药物治疗方案、接受用药咨询、给予患者用药指导和个体化药物治疗服务等已成日常工作。在药师的配合下，临床合理使用药物、重视药物的相互作用、尽量减少药物的毒副作用以及正确掌握药物剂量等实际用药问题均能得以较好地解决，从而保证了用药的安全性、有效性和经济性。

1临床药学发展

20世纪80年代中期为全国开展临床药学初始阶段，在中国人民解放军第一五五中心医院老一辈药学工作者的带领和努力下，和全国临床药学发展一样，我们开展以临床药理为核心，以药物不良反应搜集为基础的临床药学工作。20世纪90年代，随着临床药理药代药动学的发展，中国人民解放军第一五五中心医院开始尝试体内药物分析，进行血药浓度监测，开展卡马西平、地高辛等药物的血药浓度监测，同时继续进行药物不良反应搜集，印制中国人民解放军第一五五中心医院《临床药学简讯》，为临床安全用药提供药学信息服务，并为患者提供用药咨询工作，在先辈们的努力下，中国人民解放军第一五五中心医院一系列药物研究取得骄人成绩，“消炎痛微囊的体外释药特性及其栓剂在家兔体内的生物药剂学评价”“常见安眠镇静药物的快速薄层扫描临床监测研究”“降糖口服液的制备、药效研究及临床观察”“快速薄层扫描测定血药浓度的研究———人体血浆中消炎痛的测定”“利多卡因和苯甲醇对人体肌注青霉素后药动学及生物利用度影响的研究”等科研成果取得后勤部和原济南军区科技进步奖。21世纪，随着卫生部临床药学制的建立和《医疗机构药事管理规定》的实施，为适应我国医疗体制改革和人们对合理用药的渴望，承载着老一辈药学工作者的硕果和寄托，中国人民解放军第一五五中心医院临床药学工作进入了药学服务发展新阶段。

2临床药学工作现状

2．1临床药学工作人员专业素质

临床药学对促进临床医疗发展非常重要，药学人才的发展与培养对医院医疗质量的提高，尤其是合理用药水平的提高更为重要。中国人民解放军第一五五中心医院临床药学已经从开始的药学实验人员、不良反应搜集人员、门诊用药咨询人员等分散模式，发展至集药师、临床药师、专职临床药师、药学科研人员为一体的临床药学新模式［3］。

2．2贯策落实政策法规，促进临床合理用药

临床药学本着“一切以患者为中心，促进临床合理用药”的工作目标，根据国家卫生部和总后勤部卫生部合理用药政策要求，认真贯彻落实国家卫生部制定的《抗菌药物临床应用指导原则》《处方管理办法》《卫办医政发〔2009〕38号》《医院处方点评管理规范》《医疗机构药事管理规定》《药物不良反应报告和监测管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》［4］等有关规定，并严格按照国家卫生部和总后勤部关于《加强抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求，全面推进医院合理用药尤其是抗菌药物合理应用工作，不断提高医疗服务质量。

2．3加强药学服务，提高合理用药水平

2．3．1深入临床，参与患者药物治疗

中国人民解放军第一五五中心医院临床药师从2008年开始在重症监护室（ICU）参与患者药物治疗，充分利用自身的药学知识，向临床适时地推荐适当的药物和具体的给药方案与用药注意事项。目前，临床药师专业分别涉及肿瘤、ICU、抗感染、呼吸、心血管、消化等方面，根据医院科室设置情况，深入临床查房已经涉及ICU、老年病科、小儿科、心胸外科、普通泌尿外科、呼吸内科、消化内科。根据各位临床药师所学专业，深入临床，参与治疗团队，提供药学服务，完成临床药师工作记录、药历；参加院外专家会诊、全院会诊，临床药师被邀请会诊；每周参加查房科室病历讨论，书写病例讨论；定期对临床科治疗室（护士）药品管理进行指导。另外，中国人民解放军第一五五中心医院使用特殊级别抗菌药物均得到专业临床药师会诊同意。

2．3．2开展处方点评，提升处方水平和质量

根据用药有效、安全、经济、合理的原则，依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，以合理性为中心，从2007年开始每月抽取门诊处方、军人处方进行分析，2011年开始加强急诊处方、军人处方分析，对用药合理性、抗菌药物使用率、注射剂使用率、基本药物使用率、药品通用名占有率、抗菌药物金额占有率进行分析，并出具分析报告，中国人民解放军第一五五中心医院处方合格率由原来的75％左右提升至95％以上，门诊抗菌药物使用率均在20％以下。每月对中国人民解放军第一五五中心医院小儿科、老年病科、呼吸科、骨科所有药物进行统计分析，对使用超常的药物尤其是抗菌药物进行监控，必要时给予警示，出具分析报告。根据发现的问题及时反馈至医务处，并联系临床科室和医生，反馈处方质量、药品质量信息，推荐合理用药方法，避免再次出现不合格处方和不合理用药的现象。

2．3．3利用信息化系统，加强临床用药监控

利用临床合理用药工作站（PASS系统）对中国人民解放军第一五五中心医院医生用药情况实施动态指导，利用卓远医友合理医疗平台、全军抗菌药物监测系统对出院病历进行回顾性分析。按照国家卫生部和总后卫生部《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，对中国人民解放军第一五五中心医院抗菌药物临床应用情况进行分析。2011年10月份开始每月抽取具有抗菌药物处方权的临床医师出院病历进行点评，每月出具抗菌药物处方及医嘱分析报告，上报至医务处，由医务处在全院会议上反馈至各科室，对不合理使用抗菌药物的临床医师进行点名批评并给予处罚，抗菌药物合理用药使用率从2011年的465％达到目前的916％，使用合理性有较大提高。2010年开始每月对全院住院患者抗菌药物使用情况进行监控，包括抗菌药物使用率，一联、二联、三联、四联及以上使用率，预防使用率，各科室排名，抗菌药物使用强度，抗菌药物占用药品收入比率，抗菌药物使用金额和数量前十名等，中国人民解放军第一五五中心医院抗菌药物使用率从66％左右降至目前的45％左右，使用强度从115DDD，下降至32DDD。

2．3．4加强药物不良反应监测

关于药物体外不良相互作用（配伍禁忌）及体内不良反应的判断，目前尚缺乏足够权威的依据。除了《中国药典临床用药须知》所注明的具有法律效力外，更多临床实际用药及其相互作用都不能及时判断，国外的资料也不能简单地照搬［5］。这不但给药师提供此方面的信息带来困难，也让许多试图通过计算机手段自动监测不良反应或配伍禁忌的工作无据可依。加强药物不良反应呈报工作，关注药品不良事件，密切关注临床用药中存在的各种问题，开展药物不良反应监测和上报，使我们对药物不良相互作用的认识有很大提高，我们在临床工作中重视药品不良反应、药品质量、输液反应等影响药物临床应用情况，并上报至全军药品不良反应监测中心，而且将其反馈至临床科室，加深医生、护士、药师、患者对药物不良反应的认识和处置，并对有些药物的常见不良反应做好预防工作。

2．3．5搜集资料，提供药学信息服务

药学信息学作为一门新的药学分支学科倍受重视，医院成为药学信息产生与利用的重要场所，随着医院局域网的逐步建设，药学信息的搜集和利用在医院内也逐步网络化，药学信息服务被提高到“药学服务”之高度。按照信息服务的对象，又可分为面向患者或大众和面向医护人员，面向患者的信息服务分为门诊服务（窗口咨询）、社区服务（面向大众）和病房服务（药师深入临床面对患者服务）［6］。临床药学室工作人员和门诊合理用药咨询窗口每天接受医生、护士、患者药物咨询，临床药师除了在临床查房时会接受查房科室的医生、护士药物咨询外，其他科室医生、护士以及患者经常打电话进行合理用药咨询。将临床药物的最新信息通过举行合理用药讲座、法规学习、出版药讯的方式反馈至临床，每月出版《临床药学简讯》并发至局域网方便医务人员学习，目前《临床药学简讯》已经出至404期；分别在全市、科内进行《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床合理应用》、《处方点评规范》、《合理用药与护理要学》等合理用药讲座，并编辑合理用药手册向患者和医务人员发放。

2．3．6加强团队协作，提升服务质量

目前我们有临床药师在老年病科、ICU与医生、护士、营养师、心理咨询师组成“五师团队”为患者服务。临床药师每周3次，面对面向患者及其家属讲解药物最佳用法、服药时间、注意事项、不良反应等，并发放《患者用药指导单》将常用药物的注意事项通过书面形式再次向老干部讲解，并发放指导单。

2．4结合临床开展药学科研

结合临床开展相关科研实验研究，重点在于解释临床合理用药中所发现问题的理论机制，例如关于临床药物动力学的研究、关于临床用药配伍禁忌及给药方法的研究、关于临床药物不良反应的研究等。并与临床科室合作“单胺氧化酶抑制剂神经保护作用的研究”“综合心理干预对空降兵跳伞应激状态心身健康的影响及应用”，分别获得后勤部科技进步三等奖，在中国核心期刊30余篇，并利用与老干部病房医务人员协作，加强对多发疾病常见药物临床应用相互作用的研究。加强药物上市后再评价工作研究，与广东省药品不良反应监测中心合作，参与参附注射液与华蟾素注射液上市后再评价工作。

3临床药学发展规划

3．1加强临床药师的培养，提高临床药师综合素质

目前医院药师大多是以化学为主的药学教育模式培养出来的，只懂药，不懂医。缺乏高素质复合型的临床药师是临床药学工作难以开展的一个重要原因［7］。一名合格的临床药师不仅应该是一个药学方面的专家，还应掌握临床医学的知识以及与医生和患者沟通交流的技巧。临床药学是一项专业性极强，与临床紧密结合的药学实践。要求每个临床药学工作者必须有扎实的药学理念知识，同时又必须具有丰富的临床实践经验，掌握临床药物治疗的最新进展，如《诊断学》《临床药物治疗学》《治疗学的药理学基础》《内科学》等相关学科，以便更好地服务临床医疗。加强临床业务知识的学习，深入病房参与查房、会诊是今后的工作重点，并定期进行科室内部病例讨论，同时医院和科室要注重和加大对临床药学人员的在职培训和继续教育工作，强调临床实践技能的培养和临床思维、临床路径的建立，努力打造和营造医院学习型科室。

3．2坚持临床查房不动摇

临床药师查房是临床药学工作开展的基础，由于中国人民解放军第一五五中心医院临床药师参与多项临床药学工作，可能导致其压缩临床查房时间以完成其他工作，阻碍了临床药学工作的持续开展，也不利于临床药师成长。今后工作中，要保证足够的临床查房时间，加强患者进行全程监护，对不良反应的发生、发展和结局整个过程有全面了解。临床药学的核心是以患者为中心，保证患者用药的安全、有效和经济，医院药学所有一切工作的目的都在于此，所有一切工作的受益人最终是患者。

3．3拓展治疗药物监测

通过对国内药物血药浓度监测文献资料的学习，以及对医院常见需要进行血药浓度监测药物的利用情况，在原有进行血药浓度监测的基础上，加强对万古霉素、环孢素、抗癫痫药物等药物的监测，同时对使用地高辛、华法林的患者进行全程用药监护，加强患者出院后随访工作，提高患者用药安全和医疗质量。

3．4进一步加强药学科研

通过与临床医务人员合作，加强对药物相互作用和不良反应的研究，通过药学科研人员，加强对药物临床应用研究，尤其对一些多发疾病的老年患者，或是合并肝肾功能不全患者的用药进行评估，并与信息技术人员合作，参照国外药物利用评价的程序，建立中国人民解放军第一五五中心医院药物利用评价系统。同时与体系部队合作，深入开展药物在军事训练中的应用研究，减轻部队官兵在训练过程中的心肺负担。

3．5开展药物个体化治疗

随着基因检测技术的日益成熟，药物基因多态性的研究成为热门，结合血药浓度监测的个体化药物治疗是临床药学今后发展的趋势，目前我们主要开展抗凝药物华法林，心脑血管药物如氯吡格雷、降糖药、抗高血压药、降脂药的个体化治疗，并与临床医生一起开设精准医疗和个体化药物治疗门诊。总之，随着我国卫生事业的开展，人民健康意识的不断提高，药学服务越来越重要，临床药学服务必将是我国医药事业发展新趋势。尽管我国临床药学的发展困难重重，但医院药学将会朝着以临床药学为基础、以患者为中心的药学服务方向发展［8］。中国人民解放军第一五五中心医院临床药学工作一定会沿着中国临床药学发展道路，以患者为中心，提供全程化的药学服务，人民不断增长对合理用药的渴望，需要我们临床药师的专业素质和服务能力进一步提高，因此我们必需加强学习，不断更新知识，提高专业水平和服务意识，才能做好临床药学服务，以达到确保临床用药安全、有效、合理、经济的目标。

参考文献

［1］朱珠，李大魁，叶敏．我国临床药学发展的机遇与挑战［J］．中国药学杂志，2000，35（4）：217－220．

［2］郑石洲，陈宙．中国临床药学发展的现状、问题及对策研究［J］．中国中医药咨讯，2011，3（7）：143－144．

［3］邓永坤，袁芳，吴秀芝，等．基层医院临床药学实践体会［J］．中国药物警戒，2012，9（3）：161－163．

［4］卫计委办公室，国家中医药管理局办公室，总后卫生部药品器材局．关于印发《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》的通知［S］．国卫办医发［2015］43号．2015－07－24．

［5］李海菊，郭春花，王媛媛．影响中国人民解放军第一五五中心医院老年住院患者潜在性不适当用药因素的回顾分析［J］．中国医院药学杂志，2013，33（14）：1189－1192．

［6］颜海弟．我国临床药学的发展现状、存在问题及改革对策［J］．中国医药导报，2011，8（15）：143－145．

［7］曹梅馨．基层医院临床药学发展现状与设想［J］．当代医学，2011，17（21）：152．

［8］卫生部，国家中医药管理局，总后勤卫生部．关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知［S］．卫医政发〔2011〕11号．2011－01－30.

作者：于秋影；李永丽；杨秀丽；石磊 单位：中国人民解放军第一五五中心医院药械科