定点医疗机构医保基金使用及管理范文

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摘要:文章以定点医疗机构医保基金使用与管理为分析对象，首先介绍医保基金超支主要原因，接着分析了如何用好管好医保基金，以便可以更好的推动定点医疗机构医保基金使用与管理，提高使用效率。

关键词:医疗；医保；基金

一、医保基金超支主要原因

第一，医护人员自我保护意识进一步加强。在许多医院，医患关系依旧非常紧张，整个社会舆论对于医护人员都处于负面状态，一旦医患在医院产生任何问题，社会大众常常给患者投入了更多同情，医生或者护士得不到相应保障。为了进一步避免医疗纠纷，广大医护人员加强了自身保护意识，在进行就诊过程中对于可能出现任何问题都会提前预想，做到以防万一。第二，医保患者就医要求变得越来越高。当前我国基本医疗保险目录中，不同厂家所生产相同药品之间价格差距非常大，尤其是进口药品价格相对于国产来说要高许多。在当前医保品种目录之中，只有药品通用名字和相关计量相符都可以作为医保基金支付范围。第三，过度医疗使得宝贵医保基金存在浪费。在现行医疗卫生体制之下，因为当前国家对于许多公立医院补偿并不到位，一些定点医疗机构为了维护自身利益都在过分追求其他方面经济收入。为了获取更高经济收入，也为了自己拥有更多市场占有率，这就使得很多医疗机构必须扩大自己服务范围，向市场提供成本更高或者档次更高药品，这就使得一些昂贵高精尖药品替代了当前普通大众所使用常规药品，这就是我们所说以药养医现象。对于广大医生来说，他们在对患者进行治疗时越来越依靠一些辅助检查。在进行治疗时，很多医生首选药品都是昂贵药品，许多优质廉价药品正在被医生抛弃。为了更好调动工作人员工作积极性，各大医疗机构都根据科室经济收入来确定最终奖金发放，这就使得更多医护人员在进行行医过程中出现趋利思想，诱导了广大医护人员想方设法增加收入，为患者提供一些根本就不必须要存在检查，这就使原本已经非常困难医保基金变得更加困难，浪费现象非常严重。

二、医保基金使用管理策略

第一，应当尽快建立医疗服务协议制度。对于医保基金来说，医保基金是否超标有两个主要因素，一个因素是给付额大小，另一个因素是定点医疗机构费用控制好坏。针对这两个因素，我们应当尽快加强协议机制建立，就如何做好和管控好医疗基金达成共识，以便使得医疗基金使用效率更高。双方当事人可以就医疗服务达成协议，医保管理部门可以制定相应给付比例，使得结算尽可能合乎救治要求。第二，严格规范各个定点医疗机构服务行为。对于各个定点医疗机构来说，他们应当建立健全医保体系，把医疗管理部门考核指标向各个临床科室进行传达。广大医护人员在治病过程中应当落实因病施治原则，做到合理开药，合理用药，合理收费，杜绝小病用大处方，过度进行检查，抗生素滥用等等不正当医疗行为，认真履行医疗规范，以严谨而又科学态度为每一名患者提供高尚医疗服务。第三，严格界定医保目录支付标准。本文建议各地医保管理部门应当对当地医药品价格进行集中整顿，重点整顿一些价格虚高或者不合理收费医疗行为。对于国外进口药品应当进行限价，对于医生诱导广大患者进行高消费行为进行坚决查处，医疗机构应当做好督导工作，使广大医生按照卫生行政部门要求合理用药，大量使用价格低廉、效果较好药品，确保医保基金使用效率更高。第四，合理确定基金结算率和门诊统酬办法。对于我国医保基金来说，应当坚持以收定支，略有结余原则，严格控制结余率，努力扩大范围，提高保障水平。为了更好使广大参保人员体会到良好医保贪欲，缓解当前住院难等一系列难题，我们应当打破医保待遇在门诊和住院之间差别，实行统筹使得医保患者在门诊就医过程中，也可以享受到相关报销待遇，根本不需要因为个人账户都没钱等其他原因排队住院。通过这些方法可以有效缓解住院难问题，减轻医保基金压力。第五，根据病种付费，确定总额预付制。医保管理部门应当探索考核管理制度，不断强化管理，确保广大医保患者权益，同时也应当考虑到定点医疗机构利益改变原有定额结算方式。例如，我们可以推行病种付费方法并且对于总额进行预测。我们需要科学合理制定各种病种费用，根据社会经济发展条件不断进行调整，只有这样才能使各个医院医疗行为得到不断规范，可以有效控制医疗成本，不断提高广大医院医护服务效率。

参考文献:

[1]秦桂琼,于伟.规范定点医疗机构医保基金的使用与管理[J].四川劳动保障,2017(5).

[2]徐庆森.加强定点医疗机构管理保证医疗保险基金合理使用[J].投资与合作:学术版,2011(4).

作者;葛燕 单位：胶州市人力资源和社会保障局