植物状态与最小意识的比较范文

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《华北理工大学学报》2016年第4期

［摘要］①目的应用三种不同临床意识量表来评估意识障碍程度，并比较各量表间的敏感性，继而为临床使用提供依据。②方法研究对象来自2013年9月～2015年6月在本院康复中心住院的97例植物状态（VS）患者。应用格拉斯哥昏迷量表（GCS）、改进的昏迷恢复量表（CRS－R）和中国植物状态量表（CVSS）分别对患者进行评分，以24周或者患者符合最小意识状态（MCS）作为评分的终点。分析患者由VS转换为MCS时各个量表的敏感性以及CRS－R量表中各子量表的敏感性。③结果各量表敏感性分析显示，CRS－R量表诊断敏感性显著高于GCS和CVSS（分别为：χ2＝29．35，P＝0．000；χ2＝44．34，P＝0．000），其中以视觉子量表敏感性最高。这三种量表的总分相关性分析结果显示：CRS－R和GCS在急性期与慢性期的相关性有统计学意义（P＜0．05），与CVSS仅在急性期有一定的相关性（P＜0．05）。④结论在意识障碍恢复过程中，CRS－R量表对于判断MCS的敏感性最高，其中以视觉子量表判断MCS较敏感；而对于意识障碍程度严重并且没有明显恢复的患者来说，这三种量表对判断意识障碍程度的一致性较好；CRS－R量表可被广泛地应用于意识障碍评估的各个阶段。

［关键词］植物状态；最小意识状态；意识量表

植物状态（VS）定义为患者虽然能够睁眼但对自身和周围环境毫无觉知；最小意识状态（MCS）定义为可见间歇性，不协调的意识行为，可偶尔，但不可靠，听从命令，追踪人脸或发出有意义的语言。VS和MCS均属于严重意识障碍。意识障碍是通过行为量表评分进行诊断的［2］，然而，临床上对意识障碍的诊断仍然有很高的误诊率。本研究综合应用了格拉斯哥昏迷量表（GCS）、改进的昏迷恢复量表（CRS－R），中国植物状态量表（CVSS）三种量表来评估患者的意识障碍程度，目的在于探讨不同意识量表的敏感性差异，进一步为临床应用提供可靠依据。

1对象与方法

1．1研究对象

选自2013年9月～2015年6月在本院康复中心住院的97例VS患者。纳入标准：入院第1天经三种量表（CRS－R、GCS、CVSS）评定为VS，年龄15～70岁，包括外伤和非外伤，评定前1天未使用中枢神经系统兴奋剂、神经肌肉功能阻滞剂或镇静剂。排除标准：发病前有发育、神经、精神方面疾患；有其它危及生命的共患病。

1．2研究工具研究选取三种量表进行评估，GCS、CRS－R、CVSS。国内评估意识状态的量表主要为GCS和CVSS。

1．2．1GCS量表

GCS由苏格兰格神经外科教授GrahamTeasdale与BryanJ．Jennett提出，最初应用于脑外伤昏迷，现已扩展至评估各种原因导致的意识障碍，GCS量表由于操作简单容易掌握，是目前急救中心最常用的意识评估工具，也是重症监护室首要鉴别意识状态的评定量表。

1．2．2CVSS量表

CVSS是由张国瑾等人研制，并于2001和2012年进行过修改，包括执行指令、眼球跟踪、情感反应、肢体运动、语言及吞咽等6个方面，未见全面的心理测量分析报告。

1．2．3CRS－R量表

由美国JFK康复医学中心提出，用于昏迷后意识障碍程度的评估，是目前国际公认鉴别植物状态和最小意识状态的测量工具，有多种语言版本，包括英语、法语、意大利语和汉语等版本，不同语言版本的CRS－R量表均具有较好的信度和效度，是区分植物状态和最小意识状态可靠的工具，主要用于意识状态的诊断及鉴别诊断，CRS－R是目前国外公认的评估意识状态的量表，在临床上对意识障碍的诊断仍然有很高的误诊率。

1．3方法

所有患者在本研究的前12周每2周使用三种量表测评1次，在12周后每4周测评1次，脱离MCS患者不再测评，研究在24周后终止。患者第一次MCS诊断标准：三种量表中有一种量表支持MCS诊断。详细记录患者每次测评结果。

1．4统计学处理

使用SPSS18．0软件进行统计学分析，各量表间和CRS－R各子量表间比较使用χ2检验，使用相关性分析比较各量表结果的一致性，P＜0．05认为差异有统计学意义。

2结果

2．1不同量表诊断MCS的敏感性

97例VS患者中，在24周内有53例患者由VS转变成MCS或者脱离了MCS。该53例患者纳入研究分析各量表的敏感性，男37例，女16例；按病程分类：急性期30例，慢性期23例；按病因分类：脑外伤47例，脑出血6例。53例患者首次被诊断为MCS时，使用CRS－R量表可以诊断52例患者，GCS量表可以诊断28例患者，CVSS量表可以诊断20例患者。CRS－R量表诊断敏感性显著高于GCS和CVSS，差别具有统计学意义（分别为：χ2＝29．35，P＝0．000；χ2＝44．34，P＝0．000）。视觉运动是最常见的未纳入GCS量表的MCS信号。在被CRS－R诊断为MCS而GCS仍诊断为VS的24例患者中，其中有16例存在着眼球追踪性移动，7例患者视觉对象定位超过2秒，l例患者存在自主性运动反应。并没有发现GCS诊断为MCS，而CRS－R没有诊断为MCS的病例。只是有1例患者开始通过CVSS诊断为MCS，CRS－R未诊断为MCS，但在6周后CRS－R和GCS均诊断这个患者为MCS。

2．2CRS－R不同子量表诊断MCS敏感性

53例由CRS－R诊断为MCS的患者（包括1例CVSS首先诊断，6周后CRS－R也诊断为MCS的病例），当CRS－R量表首次评定患者为MCS时，视觉子量表诊断的敏感性最高，与运动子量表相比较，χ2＝13．18，P＝0．019；与听觉子量表相比较，χ2＝32．91，P＝0．000，与言语反应子量表相比较，χ2＝77．41，P＝0．000；与交流子量表相比较，χ2＝39．33，P＝0．000。

2．3各量表诊断VS的一致性

在研究24周内，被CRS－R量表诊断未脱离VS的44例患者，GCS和CVSS量表一致诊断为VS，其中慢性期31例，急性期13例。病因分类为：脑炎3例，缺氧后脑病6例，脑外伤28例，脑出血7例。

2．4CRS－R总分、GCS和CVSS总分的相关性分析

入院时这三种量表一致确定为VS时，用CRS－R总分及各量表的总分来进行相关性分析，结果显示无论是在急性期还是慢性期，Spearman系数在CRS－R量表和GCS量表间存在较强相关性（P＜0．05），而在CRS－R量表和CVSS量表间，只有急性期显示有一定相关性（P＜0．05）。

3讨论

本研究结果显示，首次诊断MCS时，CRS－R量表的敏感性明显高于GCS及CVSS，其中又以视觉子量表的敏感性最高，提示CRS－R适用于鉴别植物状态与最小意识状态，与以往研究结果一致。患者昏迷2周后一般会进入植物状态，为了区分植物状态和最小意识状态，CRS－R量表是目前最佳的选择。GCS量表不包括视觉追踪和视觉定位的子量表，CVSS量表虽然有视觉运动评分，但由于缺乏具体规定，比CRS－R量表更易得分，每年由于这两项引起的误诊率居高不下。

在本研究的24周内，被CRS－R量表诊断未脱离植物状态的患者，GCS和CVSS量表一致诊断为植物状态，说明对处于植物状态情况下的患者，三种量表具有相同的敏感性，提示三种量表均适用于严重意识障碍患者的诊断。本研究以CRS－R总分与GCS、CVSS的总分进行相关性分析结果显示：在急性期和慢性期，CRS－R量表和GCS量表间具有相关性；而只有在急性期，CRS－R量表和CVSS量表间具有相关性。以往研究显示CRS－R能够有效地鉴别急性和慢性恢复期的意识障碍患者。综上所述，在意识障碍恢复过程中，三种量表中CRS－R量表诊断最小意识状态的敏感性最高，且其中视觉子量表最为敏感；对于意识障碍程度严重的患者，这三种量表判断意识障碍的状态具有较好的一致性；CRS－R量表可应用于意识障碍评估的各个阶段。

参考文献

［1］余丹，高坚，李景琦，等．应用临床意识量表评估意识障碍程度的敏感性［J］．中华急诊医学杂志，2012，21（004）：406－410

［2］陈璇，苏绮璇．脑电频谱边界频率与意识障碍程度的相关性［J］．广东医学，2013，34（9）：1410－1412

［3］张瑛，何敏慧，赵发林，等．中文版CRS－R量表的信效度研究［J］．护理与康复，2013，12（8）：715－717

［4］万继峰，高邦茹，杨芳，等．醒脑静注射液治疗急性脑梗死伴意识障碍的疗效观察［J］．世界中西医结合杂志，2011，6（11）：950－952

［5］张瑛，何敏慧，应丽美，等．意识障碍患者行为评估量表研究进展［J］．健康研究，2012，32（5）：381－385

［6］林正豪，黄敏，岑福兰．意识障碍患者脑脊液乳酸水平与预后的关系［J］．中外医疗，2013，32（18）：14－15

作者：李芬；才战军；孔令娜 单位：唐山工人医院急诊科