胎儿筛查先天性肺腺瘤样畸形案例范文

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摘要：目的探讨先天性肺腺瘤样畸形（congenitalcysticadenomatoidmalformationoflung，CCAM）的临床病理特点、诊断与鉴别诊断、治疗与预后。方法分析8例CCAM的临床特征、大体表现、组织学形态。结果均在胎儿筛查期间彩超发现CAMM，其中男性2例，女性6例。8例均为单侧肺病变，未见双侧病变，其中左肺3例，右肺5例，均伴有纵膈、心脏移位，对侧肺不同程度受压缩。肺组织部分区域细支气管发育畸形伴囊性扩张，囊壁被覆立方上皮及少量纤毛柱状上皮，囊壁缺乏平滑肌、软骨、黏液腺体成分，周围肺呈囊性扩张。根据Stocke的CCAM分型方法，Ⅰ型5例，Ⅱ型3例。结论CCAM是罕见的支气管发育畸形，发病机制不清，目前主要根据Stocke的CCAM分型方法进行诊断，主要与胸膜肺母细胞瘤Ⅰ型鉴别，产时子宫外处理技术可能会成为主要治疗手段。

关键词：先天性肺腺瘤样畸形；Stocke分型；产时子宫外处理技术

先天性肺腺瘤样畸形（congenitalcysticadenoma－toidmalformationoflung，CCAM）是罕见的支气管发育畸形，一般在胎儿时或出生后2年内发现［1］。近期厦门市妇幼保健院病理科收集8例CCAM尸检病例，回顾临床及病理资料，现对CCAM的病理表现、发病机制、鉴别诊断及目前治疗方法探讨如下。

1材料与方法

1．1一般资料

厦门市妇幼保健院病理科近期收集8例胎儿CAMM，胎龄（20±5）周。8例均在胎儿筛查期间彩超发现CAMM，胎儿母亲要求终止妊娠，送检胎儿到我科进行尸检，其中男性2例，女性6例。8例均为单侧肺病变，未见双侧病变，其中左肺3例，右肺5例，均伴有纵膈、心脏移位，对侧肺不同程度受压缩（图1～2）。

1．2方法

病理切片制作：取材于4％中性甲醛固定12h，经脱水、透明、浸蜡、包埋、切片及HE染色，由2名高级职称的病理医生在显微镜下观察诊断。

1．3CCAM病理分型方法

STOCKER［2］根据囊腔的大小与镜下特点将CCAM分为5型：0型：囊腔最大径0．5cm，为支气管样结构，囊壁含软骨、平滑肌和腺体，管腔内衬覆假复层纤毛柱状上皮、高柱状上皮、黏液细胞，该型最少见；Ⅰ型：由单个或多个囊组成，囊腔最大径可达1cm，囊呈背靠背生长，管壁含平滑肌、纤维、散在孤立的软骨板，囊腔内衬覆假复层纤毛柱状上皮、高柱状上皮、33％的病变有黏液细胞，此型最多见；Ⅱ型：整个病变由扩张的支气管样结构组成，囊腔直径一般1～2．0cm，囊呈背靠背生长，管壁无软骨，间见少量肺泡管结构，5％的病变囊壁内见横纹肌，囊腔内衬覆纤毛柱状上皮、低柱状上皮，此型发病率仅次于Ⅰ型；Ⅲ型：肉眼为实性，在镜下才可见到病变为微囊或者弯曲的腺管状结构组成，表现为腺泡样或类腺瘤样的病变，囊腔直径一般＜0．5cm，囊腔内衬覆立方、低柱状上皮，壁间无软骨和复层肌纤维；Ⅳ型：病变为薄壁的大囊，囊腔直径7cm，囊内壁衬覆肺泡上皮和低柱状上皮。

2结果

2．1巨检

8例均为单侧全肺受累及，大小3．5cm×3cm×3cm～5cm×4．5cm×4cm，其中3例切面未见明显囊性改变，切面灰白、淡棕实性质软，5例可见囊性改变，实性区灰白、淡棕实性质软，囊性区囊腔直径0．5～2cm，囊腔含少量淡红色液体，囊壁光滑，菲薄。

2．2镜检

肺组织部分区域细支气管发育畸形伴囊性扩张，囊壁被覆立方上皮及少量纤毛柱状上皮，囊壁缺乏平滑肌、软骨、黏液腺体成分，周围肺呈囊性扩张。根据STOCKE的CCAM分型方法，Ⅰ型5例，Ⅱ型3例（图3）。

3讨论

CCAM是一种错构瘤样病变，以肺组织多囊样增生和终末支气管异常发育为特征，从而引起一系列病理、生理变化的先天性疾病。CCAM的发病机制目前认为有3种：其一，支气管闭锁学说，认为是支气管闭锁导致支气管过度增生，并推测CCAM是肺发育过程中细胞增生和凋亡的结果［2］。其二，生长因子学说，认为神经胶质细胞衍生营养因子（GDNF）、VEGF／VEGFR2以及其它生长因子如FDF、血小板源性生长因子BB等与CCAM的产生有关［3］。其三，遗传因素，主要包括HOXB5、CyclinD1、PCNA、CC10等的过度表达及FABP－7的抑制性表达，以上基因的表达或抑制均与肺组织过度增生相关［4－5］。CCAM发生于胚胎7～10周，随着国内产前筛查的推广，CCAM可在孕18～22周经产前超声发现。超声方法具有无创、简单、方便、花费少等优点，但受操作者主观影响大，且易受胎儿体位、肋骨影响，尤其是微囊性，表现为边界不清的回声略高区［6］。近年来，MRI在胎儿产前诊断中的应用越来越广泛，MRI不仅具有较高的软组织分辨率，还能够进行多平面、大视野成像，在显示病灶的同时能够观察周围器官的情况，提供丰富、全面的诊断信息［7］。病理镜下表现是诊断CCAM的金标准，主要根据STOCKER提出的诊断标准［8］。在CCAM鉴别诊断方面，主要与胸膜肺母细胞瘤I型、肺隔离症、支气管源性囊肿相鉴别：①胸膜肺母细胞瘤Ⅰ型：好发于婴幼儿的罕见恶性肿瘤，为肺的囊性病变，囊内壁被覆呼吸上皮，上皮下为密集的原始间叶恶性细胞，似葡萄状肉瘤生发层细胞，灶性区域可见小细胞横纹肌母细胞分化［9］；②肺隔离症：其镜下所见与CCAM较相似，但叶外型肺隔离症在肺叶外，而CCAM位于肺叶内；叶内型肺隔离症虽然与支气管不相通，但是由单独的系统动脉供血，影像学检查时即可发现［10］；③支气管源性囊肿：多为单囊，壁间有透明软骨、黏液腺体及平滑肌，CCAM常为多囊且缺乏软骨。目前治疗CCAM首选方法是出生后肺病灶切除，无症状患儿可选择出生3～6个月后手术，如果有症状时应立即手术；手术方式可以选择开胸切除或胸腔镜手术切除；手术范围可根据CCAM的累及范围，选择肺段切除、肺叶切除、全肺切除［11］。母胎医学的发展使得胎儿期治疗CCAM成为可能，主要治疗方法包括激素治疗、简单的羊水穿刺术、胸腔羊膜囊分流穿刺术、产时子宫外处理技术（EXIT）及开放性胎儿手术［12］。

参考文献：

［7］沈敏，江魁明，谭昱，等．胎儿先天性肺囊腺瘤样畸形的MRI诊断［J］．中国临床医学影像杂志2016，27（7）：502－505．

［8］陈祎，张赟，曹颖，等．先天性肺囊性腺瘤样畸形3例及文献复习［J］．医药前沿，2018，8（7）：267－269．

［9］徐升，刘光，王瑾，等．婴儿胸膜肺母细胞瘤临床病理观察［J］．诊断病例学杂志，2012，19（1）：19－22．

［10］孙勤学，陈振东，周莹艳，等．27例肺隔离症的影像学诊断分析［J］．中国现代医生，2017，55（14）：106－108．

［12］孙瑜．胎儿先天性肺囊腺瘤的筛查与诊治［J］．中华围产医学杂志，2013，16（9）：532－534．

作者：何泽生 杨毅斌 郑良楷 孔令员 单位：厦门市妇幼保健院病理科