临终患者心理护理探析范文

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《贵阳中医学院学报》2016年第5期

摘要:

在临终关怀中心理护理扮演着重要角色，虽然不能解除来自死亡的威胁和痛苦，但是我们可以运用有效的心理护理缓解临终患者的痛苦，提高生存质量。对临终患者心理活动及其心理护理进行研究是有必要的，本文结合大量国内外文献讨论临床实践中常用的心理护理方法，总结出一套方便、可行、有效的临终患者心理护理模式，为临床指导提供参考。

关键词:

临终患者;心理护理;文献综述

由于临终关怀能提高临终患者的生命质量，使患者在人生的末期安宁舒适，并使家属的身心健康得到维护和增强，近几年来一直受到大家的追捧，也是我们医护人员研究的热点［1］。心理护理伴随着临终护理的全过程，是对临终患者心理上的照护。临终心理护理以临终患者的心理需求为基础，以尊重患者尊严、减轻患者心理负担为宗旨，这既是人道主义精神又是我们捍卫生命，履行职责的义务［2］。大量临床案例表明通过对临终患者实施有效的心理护理可以减轻患者痛苦，提高患者的生活质量，缓解或消除患者及家属的不良心理问题等［3－6］。但是目前在临终关怀中开展心理护理尚未有统一规范、标准流程。本文通过国内外学者在临终关怀中常用的心理护理方法进行综述，以指导临床实践，探索出一套临床方便、可行、有效的临终患者心理护理方法，解除临终患者的痛苦。

1临终患者的心理特点

临终意味着将要面临死亡，给患者身体和精神上带来了巨大的压力，患者在临终前会出现不同的心理特征，如性情大变、脾气暴躁、害怕孤独、依赖性增强等［7］。不同年龄、性别、宗教、职业的人其应对死亡压力的心理特点也有所不同。美国精神科医师ElizabethKubler－ross的经典生死教育理论把临终病人面对悲伤的心理反应过程分为五个阶段。

1.1否认期

患者在得知自己患不治之症时最初的反应是极度的惊讶和不敢相信。患者不相信自己身体状况已病入膏肓，常常会怀疑诊断是否正确，不断地进行复查、转院等。多数病人的这种心理反应时间较短暂，也有个别患者会持续否认直至死亡。黄红艳等［8］对3例艾滋病患者跟踪调查发现艾滋病患者在否认期会出现对病史、病情、死亡的极力否认，对住隔离病房和医护人员实施严密隔离表现出极大的不满。在此期医护人员应尊重患者的想法，并理解这是大多数人在面对突如其来的巨大压力时的应激反应，给予患者和家属充分的时间去接受这个事实。对否认期患者应提供安静、舒适的环境，给予患者支持、理解和同情。不要主动与患者讨论病情，对患者来讲抱有一丝希望对治疗疾病是有益的。

1.2愤怒期

在短暂的否认后，病人很难接受病情恶化的现实，往往表现为愤怒、怨恨、生气、痛苦、易激惹等，有时会产生“为什么是我，你们都活的好好的”情绪。会把怨气迁怒于医护人员和家属，以把怒气发泄于他人来表示对疾病的不满。在此期医护人员应理解患者发怒的原因是源于害怕和无助，并不是针对某一个人。让患者充分发泄不良情绪，宣泄情感，对患者采取宽容、谅解、同情的态度。此外，医护人员还应做好家属工作，理解患者并尽力满足患者一切合理要求。

1.3协议期

经过否认期和愤怒期患者的情绪转为平稳，不得已接受已存在的事实。患者心存希望，积极配合治疗和护理，期待医学上有重大发现，希望自己能创造奇迹，期望通过自己好的表现来换取生命的延长甚至治愈疾病。这个时期对患者是有益的。在此期医护人员可鼓励患者说出内心感受，减轻心理压力，鼓励其战胜疾病的信心，积极配合治疗。

1.4抑郁期

随着患者病情的不断恶化，患者逐渐意识到自己即将失去生命，现代医学和先进技术已无能为力，往往这时陷入深深的悲伤和绝望。此时患者会表现为痛哭，有时沉默，对生活失去信心，情绪低落，渴望家人的陪伴。在此期医护人员要密切关注患者的情绪变化，多主动与患者交流，了解其内心痛苦的原因，针对问题进行疏导。

1.5接受期

这是患者最后的心理反应，对自己的病情不再抱有侥幸心理。患者认为自己已经尽力，死亡也即将来临，心理上已有准备，既不害怕也不恐慌，表现出平静与接纳。在此期医护人员要提供给患者安静、独立的环境，继续陪伴患者，不断地给予支持。尽量满足患者未完成的心愿，尊重患者的信仰或需求，如祈祷、念经等。适时给予患者非语言安慰，如轻抚患者的手，温和的目光接触等［9－12］。ElizabethKubler-ross认为临终时患者各期心理反应不尽相同，出现的时间和顺序也大有不同。我国许多学者通过研究发现我国临终病人的心理反应分期和ElizabethKubler-ross的划分不完全相同，有73.2%的患者在否认期之前存在一个明显的回避期，这可能与中国人的传统习俗、历史文化等有关［13］。在对各期患者进行心理护理时应结合各期特点，采用不同的方式方法。

2临终患者的心理护理

在认识了临终患者不同时期的心理特征后，中外学者对采取何种心理护理的方法进行了质性研究，下面综述几种常见有效的方法。

2.1尊严疗法

尊严疗法是针对临终患者进行个体化心理干预的一种新型疗法。通过降低临终患者的心理悲伤情绪，提高尊严水平，增强生存意愿，提高人生价值感从而提高生活质量［14－17］。自2005年加拿大学者Chochinov提出尊严疗法，中外学者进行了研究和运用并取到了良好效果，验证了尊严疗法对临终患者的意义［18－21］。戴宏平［22］对接受姑息性治疗的28例肝癌患者进行个性化尊严疗法，1个月后发现尊严疗法较好地改善了患者由自尊引起的压力水平，生活质量大大提高等。具体实施方法为由进行过尊严疗法培训的医护人员、心理治疗师或精神学家对患者进行访谈，访谈提纲包括［15，23］:(1)回忆一下您一生中最美好或最难忘的经历?(2)您有哪些事情想告诉家人或者想让家人记住什么吗?分别是什么?(3)在生活中您认为您承担过的哪些角色(如家庭、工作或社会角色)最重要?为什么?在这些角色中，您取得了哪些成就?(4)您这一生中最大的成就是什么?最令您自豪的事是什么?(5)您有哪些特殊的事想要告诉您爱的人?(6)您对您爱的人有什么期望吗?(7)您想传授给家人朋友哪些人生经验或忠告?(8)您对家人还有什么需要嘱咐的吗?访谈过程中访谈者可因人而异对提纲内容进行调整。访谈时间不需要严格控制，要给患者充分思考和表达的时间。虽然尊严疗法在临床上取得了较好效果，但是在实施过程中仍会遇到一些阻力，可能与中国人忌讳“死”及调查者的资质、能力有关［24］。同时，国外学者对尊严疗法的研究较多，国内研究较少，深入探讨在我国文化背景下构建尊严疗法模式，进而建立尊严疗法从业人员准入标准是我们的当务之急［25］。

2.2支持疗法

又称支持性心理疗法、一般性心理疗法，最早出现于20世纪初。其特点是医护人员利用建议、忠告、鼓励等方式来维护患者的自尊，并尽可能地提高患者的适应能力，从而防止其罹患更严重的心理疾病，帮助其逐渐摆脱困境，减少或预防心身疾病的发生，恢复心身健康。支持疗法取得疗效的关键在于治疗者和患者之间建立良好的信任关系。支持疗法的干预方法主要有倾听和疏泄情绪、说明与解释、赞扬、给予保证、鼓励、合理化和重构、建议和教育、预期性指导、扩展患者意识以及应对压力和挫折等［9］。韩业坤等［26］在癌症患者临终阶段运用支持疗法使患者大大缓解了恐惧情绪，生活质量得到提高;段晓霞［27］等对围手术期全麻患者运用支持疗法后发现其可以明显改善患者的焦虑情绪;王秀云［28］对糖尿病(心身疾病)患者进行支持疗法后发现其有利于疾病的康复，增加患者信心。国外学者对支持疗法进行了拓展，有学者认为Meaning－CenteredGroupPsycho-therapyforCancerSurvivors(MCGP－CS)是一项以意义为中心的集体心理支持疗法，对癌症幸存者进行个性化的集体参与的心理支持疗法，引导患者发现人生意义的心理干预有利于癌症幸存者适应和调整癌症后的生活，预防和减少心理困扰［29］。由此可看出，支持疗法能够改善患者抑郁、恐惧心理，实施方法简单，可以推广至临终患者。

2.3人生回顾疗法

人生回顾法起源于19世纪，是一种怀旧心理干预方法，通过回顾、评价及自我重整一生的经历，使人生历程中一些未解决的矛盾得以剖析、重整，从而挖掘出新的生命意义［30］。国内外许多学者［31－36］已经证实人生回顾法可以提高患者的自尊水平和存在意义，有利于生活质量的提高。他们认为对以往生活的回忆可以给自己一个机会提醒自己去感受他们曾经控制自己生活的故事。控制的感觉会导致自尊的增加和抑郁的减少。国外学者多将人生回顾法应用于老年人和临终患者，我国对人生回顾疗法的探索还处于初级阶段，多用于癌症患者。如肖惠敏等［33］将其运用于晚期癌症患者，金丽花等［35］将其运用于康复期癌症患者，王迎春等［36］将其运用于宫颈癌患者等。在进行人生回顾时要注意观察谈及患者挫折、痛苦事件时患者的反应，若引起患者出现负面情绪，应转移话题另换时间再谈;引导患者进行整个人生的回忆、评价，耐心倾听等。

3临终患者的希望之光

3.1临终患者对心理护理的渴求

受传统文化的长期影响，我国一直以来都是重生轻死。近年来随着人们物质生活的提高和医疗技术的突飞猛进，人们的思想发生了很大改变，尤其是自1967年桑德斯博士建立了世界上第一所现代临终关怀机构以来，人们从只重视“优生”逐渐开始关注“优死”问题。在人生的最后旅程，运用恰当的心理护理方法使患者获得幸福感、安全感是患者和家属所盼望的，也是人道主义的体现。龚震晔［37］对532名医务工作者进行调查发现:82.5%的人认为心理干预对临终病人作用重大。刘小红等［38］对16名恶性肿瘤临终患者死亡认知的质性研究发现93.75%的患者希望在生命的最后阶段减少不必要的抢救和治疗，避免过多有创性的操作与治疗，希望安宁舒适的离开人世。

3.2我国对临终患者心理护理的初步探索

国外临终关怀的发展已相对成熟，对临终患者有多种心理护理方法，如支持疗法、人际关系疗法、认知行为疗法、意义疗法、悲伤疗法等［39］。回顾我国的姑息疗法，起步晚，发展慢，对这些心理疗法尚处于摸索阶段，缺乏在临床上的实践经验。目前国内心理护理主要通过减轻患者疼痛、加强基础护理、积极主动与患者沟通、鼓励患者增强其信心，建立良好护患关系以及患者家属的心理支持等［40］。也有学者尝试将中医心理疗法［41］运用于临终患者，如五音音乐疗法、放松疗法等。中医心理疗法注重整体观念，因人而治，不失为一种好的方法。对临终患者进行心理护理的方法在国外开展的较好，我们应借鉴国外的先进理念，服务临终患者，解除临终患者的痛苦是我们的责任。

3.3加强专业护理人员的培训

临终护理的重点由治疗转为心理、精神的护理，这要求护理人员有丰富的心理学知识，良好的沟通交流能力。栾玉红［42］分析临终护理高投诉的原因主要是护理人员临终护理观念淡薄、护理人员业务水平低等。因此对护理人员加强专业知识培训是极有必要的，培养高水平、高素质的专业人员从而能为临终患者提供更好的优质服务。

4小结

本文综述了临终患者的心理特点和三种心理疗法，只有了解患者的心理特点才能“对症下药”。三种心理疗法方法简单、受益面大、适用范围广泛，但这三种疗法毕竟是舶来品，西方国家与我国文化背景不同，所以我们应根据我国临终患者的心理特点和文化特点对其内容进行修订。尊严疗法、支持疗法和人生回顾法在我国已开展，只是缺乏大量的临床实践和研究，是我们亟待研究的重点。

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作者:石帆 肖丽娜 韩洁 单位:贵阳中医学院 贵阳中医学院第二附属医院