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《煤矿支护》2017年第4期
摘要:为强化人员的行为管理,规范员工安全行为,提高其安全意识,基于综合行为安全理论与安全管理学方法,阐述了行为安全管理的定义与理论基础。引入扩充版行为安全“2-4”模型,从事故致因链、内部影响链、外部影响链3条行为链着手,详细分析模型的功能,深入诠释模型的有效性。运用该模型对斜沟煤矿一起伤人事故进行分析,定位事故原因,提出有效预防措施。结果表明,扩充版行为安全“2-4”模型可以用于煤矿行为管理,通过控制人的不安全行为来实现安全生产的目的。
关键词:行为安全管理;不安全行为;轨迹交叉论;扩充版行为安全“2-4”模型;事故案例
0引言
近年来,工业材料危险性越来越大,生产工艺过程越来越复杂,各种灾难事故频繁发生,如“8•12”天津滨海新区爆炸事故、“10•31”重庆金山沟煤矿特别重大瓦斯爆炸事故、“6•5”临沂市金誉石化重大爆炸着火事故等,安全生产问题受到了越来越多的关注。煤炭行业由于其生产作业环境比较危险,工人文化程度较低,是安全事故多发的高危行业之一[1]。统计表明,煤矿事故死亡人数占全国矿山行业死亡人数的80%以上,而85%以上煤矿事故是由人为因素造成的[2],因此对人员行为安全管理显得尤为重要。国内众多学者对行为安全的研究较多,如禹敏等[3]提出用ABC分析法制定煤矿BBS管理方案;任玉辉[4]等结合BBS流程图对煤矿施行安全管理;尚鸿志[5]提出行为安全观察方法;其均为构建行为安全管理模型,来系统地进行安全管理。傅贵[6]提出扩充版行为安全“2-4”模型,从2个层面、4种行为、3条行为链来分析事故原因,探寻管理漏洞。
1行为安全管理理论概述
1.1行为安全管理的定义
行为安全管理是将人的“不安全行为”作为管理的着眼点,针对工作场所员工的不安全行为采取现场观察、监测和统计分析的方法,依照“观察纠偏再观察再纠偏”的顺序,循序渐进地避免或消除员工不安全行为,进而达到有效地控制事故的目的[7]。
1.2行为安全管理的理论
基础轨迹交叉论表明,当人的不安全行为和物的不安全状态各自发展轨迹在一定时空发生了交叉,过多能量转移于人体,伤害事故就会发生[810]。
2扩充版行为安全“2-4”模型
2.1模型的提出
在对海因里希事故因果连锁理论及之后的众多致因理论进行思考,同时对大量事故案例分析后,笔者提出了一个新的事故致因模型———行为安全“2-4”模型[11]。但该模型只展示了事故直接引发者造成事故的过程,而忽视了事故引发者会受到组织内(上下级、同事等)以及组织外(监管机构、咨询机构、环境等)其他因素的影响。因此,对行为安全“2-4”模型进行扩展,将事故发生主体组织与其他组织共同纳入模型中,提出了扩充版的行为安全“2-4”模型如图3所示。
2.2模型功能诠释
(1)事故致因链的作用模式。事故的原因分析主要从2个层面(个人行为与组织行为)、4个行为阶段(指导行为、运行行为、习惯性行为与一次性行为)着手。①一次性行为。当事故发生,会造成不可避免的损失。事故最直接的原因即人的不安全行为与物的不安全状态。而人的不安全行为又会间接的促成不安全物态,如在物品设计阶段未遵循国家标准,则在物品后期使用过程中留下了事故隐患。②习惯性行为。人不安全行为的出现,凸显了人员自身的问题,即安全知识不足、安全意识不高、安全习惯不佳。这是引发事故的间接原因。③运行行为。个人是工作、生活于组织中的,个人的安全思想、安全意识不高,实质是组织安全管理体系存在漏洞,如培训教育制度不完善、激励制度缺失等。因此,安全管理体系不足成为引发事故的根本原因。④指导行为。安全管理制度不完善,人员安全行为不佳,究其根本是缺少安全文化的支撑,人员没有从内心深处树立安全意识,以致形成不懂安全、不会安全、不用安全的局面。因此,安全文化的缺失成为引发事故的根源原因。(2)内部影响链的作用模式。同一组织内安全环境是相同的,因此当组织的安全文化缺失、安全管理体系存在漏洞,会对组织内所有人员产生影响,即导致事故直接引发者的上级、下级或者同事出现安全知识缺少、意识薄弱、习惯不良等情况,继而出现人的不安全行为或物的不安全状态。组织内其他人的不安全行为或许不会直接引发事故,但是通过他人的错误培训、不当指挥会使事故直接引发者出现危险行为,最后导致事故发生。因此,组织内的其他成员便成为引发事故的加速器,而这一过程也就是事故内部影响链。(3)外部影响链的作用模式。主管部门、监管部门、设计机构等属于外部组织,工作场所、环境、天气等属于其他因素,这些都会直接或间接的引发事故。如政府安全监管不利,会导致企业忽视安全文化的宣传与安全管理体系的完善,继而降低员工的安全意识,使员工自身出现不安全行为,或者错误带动同事出现不安全行为;当不安全人、物轨迹交叉时,事故不可避免,造成严重的人员伤亡与财产损失。
2.3模型有效性评述
(1)该模型继承并拓展了行为安全“2-4”模型的事故原因分析,从事故直接引发者本人、其所在的组织以及其他组织3个角度来剖析事故,有利于精准定位事故原因。(2)该模型提出了事故致因链、内部影响链与外部影响链,这3条行为链构成一个较为完整的行为管理体系,便于实施行为管理。(3)该模型给出了事故分析的思维与具体路线,为后期事故预防研究提供了理论基础[1213]。
3扩充版行为安全
“2-4”模型的应用分析结合斜沟煤矿生产事故的实际案例,将扩充版行为安全“2-4”模型在安全管理中加以应用。
3.1案例描述
2016年9月2日夜班,斜沟煤矿综采三队跟班队长白某安排张某、杨某2人进入机道更换采煤机截齿。147号支架因采煤机滚筒挡住,护帮板未能打出。1:10,张某站在采煤机摇臂与滚筒之间更换最后一个采煤机截齿时,147号支架发生滚帮,滚帮煤砸在了张某左腿小腿上,导致张某的左腿小腿骨折。
3.2事故原因定位
对斜沟煤矿生产事故进行分析,定位事故的直接、间接、根本与根源原因。(1)直接原因。张某、杨某没有按照操作规程作业,自保互保意识差,作业过程中未进行安全确认,进入机道作业未及时将支架护帮板打出。违章操作、作业前未安全确认均属于人员的不安全行为。(2)间接原因。张某、杨某未将支架护帮板打出就急于作业,2人违章操作。一方面可能是因为二人对安全生产操作规程不了解,或是未学习相关的理论知识,缺乏实践经验,其实质是安全知识缺乏;另一方面可能是侥幸心理作怪,认为一时的不安全行为不会造成其他影响,不会发生危险,这是安全意识不足的体现。因此人员安全意识不高、安全习惯不良、安全知识缺乏是引发事故的间接原因。(3)根本原因。针对此次事故,凸显出综采三队安全管理制度与该矿安全管理体系的不足之处。人员对安全操作规程不了解、安全知识缺乏,实质是煤矿、队组的安全教育培训不到位;在人员操作过程中,安监机构未尽到监督管理的职责,使其出现不安全行为。此外,安全奖惩制度、定期考核制度也有所欠缺,这些管理存在的漏洞是导致事故的根本原因。(4)根源。透过管理体制追其根源,是煤矿企业安全文化的缺失。如果说安全管理体制是一双有形的手,那安全文化作为无形的手,在安全管理中同样发挥着重要作用。通过文化潜移默化的影响,人们能够从内心深处树立安全意识,时刻牢记安全生产方针。只有企业重视安全,宣扬安全文化,营造一种安全氛围,让员工在安全氛围中形成安全习惯,让自身成为预防事故的首道屏障[1415]。将不同层面的原因分析与3条行为链相结合,可以得出:①张某是事故的直接引发者,其自身的不安全行为是事故致因链中的不安全行为。②杨某与张某均为综采三队的员工,杨某是张某的同事,而杨某未及时纠正张某的不安全行为,反而与其一起违章操作,故杨某的不安全行为是内部影响链中的行为。③安全监督管理机构与综采三队是不同的组织,因此,安监机构未履行其职能是外部影响链中的因素。④综采三队安全文化缺失、安全管理体系不完善是事故致因链中的重要因素。
3.3预防对策
对事故原因的分析是为了更好地采取针对性措施,从组织内的员工安全行为、安全管理体系、安全文化与组织外其他因素4个角度制定预防措施[1617],防止类似事故再次出现。(1)切实加强组织内人员的安全知识教育工作,使全员都学习安全、懂得安全、会用安全,实现从“要我安全”到“我要安全”的转变。在实际工作中,对每个环节进行监督管理,对于不安全行为,发现一起纠正一起,使员工养成良好的安全习惯,逐渐消除不安全行为。(2)以“安全第一、预防为主、综合治理”为指导,充分尊重企业的实际情况,逐渐完善企业以及各组织的安全管理体系,如补充安全奖惩制度、定期考核制度等。使每位员工都成为安全管理员,在自身安全工作的同时也监督其他人,相互监督、相互促进,使企业安全水平不断提升。(3)管生产必须管安全,管安全必须管文化。领导必须加强安全文化的建设与宣传,如在企业内悬挂安全标语、开展安全知识讲座、举办趣味安全活动等。发挥文化的宣教功能,帮助员工在观念上注重安全,在行动中展现安全。(4)其他组织机构应该肩负起所承担的职责,如设计机构对产品设计要符合国家标准,监管机构要履行监督管理的义务,咨询机构要提供安全经济的实施方案等,各组织协调作用,保证生产安全顺利进行。
4结论
(1)将行为安全理论引入煤矿安全管理,表明对员工行为研究的科学性与重要性。(2)提出扩充版行为安全“2-4”模型,其从2个层面、4种行为、3条行为链来分析事故原因,原因定位更加精准,对策措施更有针对性,进一步突出了模型的实用性与有效性。(3)使用该模型解析斜沟煤矿综采三队事故案例,总结原因归纳措施,为今后煤矿的安全发展指明了方向。
参考文献:
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作者:何福胜;毕建乙 单位:山西西山晋兴能源有限责任公司