激光在咽喉科疾病治疗的应用进展范文
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CO2激光由Patel在1965年发明，它能发出红外辐射，其光子能量在被组织中的水有效吸收后即转化为热量。CO2激光在波长为10．6μm处时对周围组织产生的散射最小，仅产生50～100μm的破坏，相当于5～10个细胞，因此有着极高的切割精确度〔1〕。20世纪70年代初，Strong等〔2－3〕将CO2激光运用于咽喉科，这门技术就展现出其特殊的优势。CO2激光的优点包括：①损伤小、术后嗓音质量高；②在显微镜下双手操作，精确度高，极易把病变与正常组织分离；③非接触性激光手术，愈合快；④一般无需气管切开，住院时间短，费用低。近年来，随着金属激光管的应用以及微创“极脉冲”技术的诞生，CO2激光能够实现极高的脉冲峰值，其精确性及切割效能更高。而2011年光纤CO2激光的出现，则与支臂激光组成“完美互补”，通过可“拐弯”的CO2激光以及与智能图形扫描系统相配合，临床医师可轻松完成各类精细手术。晚近达芬奇机器人开始装备CO2激光，上述技术的进步极大地拓展了CO2激光在耳鼻咽喉头颈外科中的应用。
1近年CO2激光的咽喉临床应用回顾
CO2激光在国外咽喉头颈领域的应用已非常广泛，在国内也得到较好开展，主要应用于良性肿瘤和良性病变、癌前病变、早期咽喉癌等的治疗。近5年来，国际杂志上与此相关的SCI文献近400篇，发表于Head＆Neck，Laryngoscope等权威杂志的文章也为数不少，而国内杂志上相关的文献也达数十篇。这些文献的主要研究方向多为探索新术式、手术领域或拓展适应证等，分享了大量宝贵的临床经验和教训。中国学者发表在SCI杂志或中文杂志的相关论文近百篇，其中关于CO2激光治疗咽喉恶性肿瘤有49篇，治疗咽喉良性肿瘤29篇，治疗咽喉癌前病变有14篇。因此CO2激光的应用是目前备受关注的热点研究之一。
2经口支撑喉显微激光手术困难暴露的预判方法及应对技巧
Sachse等〔4〕认为，CO2激光与开放手术在喉癌的局部控制率上存在差异，其原因为声门暴露不佳所致。喉镜暴露困难是妨碍和制约经口支撑喉显微手术及CO2激光手术临床应用和推广的重要因素之一。临床上引起喉镜暴露困难的因素众多：张口度过小、甲颏距离过短、下颚前伸幅度受限、头颈运动幅度受限、门齿过长、小下颌、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应性降低、颈短粗、肥胖、肢端肥大症等，利用以上一个或某几个因素预测或评估，其敏感性和特异性并不高，若全面考虑，又过于繁琐且难以推广〔5〕。麻醉科所使用的困难气道评估方法（改良Mallampati分级法）对咽喉手术困难暴露进行预判有较好效果，如结合Yamamoto分级法（间接喉镜检查法），其特异性及敏感性可高达80％～90％，需注意术前评估为Ⅲ级的患者；评估为Ⅳ级者，建议优先选择其他术式。术中如还遇到声门暴露困难，可选择小口径管状手术喉镜，有利于深入喉部促使声门的进一步暴露；术中可根据暴露需求更换不同的喉镜，大号喉镜及内径广阔的喉镜可提供较大的手术视野；另外助手进行喉外按压已成为暴露术野不可或缺的辅助方法，而其他术式的预判及准备也极为重要〔6〕。
3CO2激光咽喉临床应用现状
随着超脉冲乃至极脉冲CO2激光技术诞生，CO2激光这门技术更多地被用于治疗喉部疾病，近几年在国内的发展也异常迅猛。支撑喉显微CO2激光手术在临床上主要应用于喉良性病变（声带息肉，声带小结、任克层水肿等）；癌前病变（慢性肥厚性喉炎、声带白斑、成人喉乳头状瘤、喉角化病）；早期喉癌的治疗以及其他疾病（如双声带麻痹、喉气管狭窄、食管入口病变）。由于人们对此项技术认识的差异，因此在临床应用时也有着不同的方法和经验。
3．1咽、喉良性病变及良性肿瘤对于良好的嗓音质量及声带结构的追求促进了微创手术的发展，CO2激光拥有精准度高、出血少的优势，而极脉冲CO2激光的应用能够进一步降低热损伤，促进其应用的拓展。声带息肉、声带小结是临床常见的疾病，病因多为用声不当或过度用声。CO2激光技术能够根据病变的性质和范围采取不同的手术方式及技巧，同时注意与咽喉反流的关系，配合嗓音发声的纠治及抗酸治疗，可取得良好的效果〔7〕。声带囊肿、纤维瘤、脂肪瘤等为声带固有层的局限性病变，应用CO2激光可轻松地对病变进行剥离，复位黏膜，配合显微缝合效果更佳〔6〕。喉淀粉样变是喉组织中出现淀粉样物质沉着的一种病变，病变局限者可通过CO2激光精准切除，而病变广泛者也可利用CO2激光处理维持呼吸道通畅，其操作简单、安全可靠〔8－9〕。复发性喉乳头状瘤病常见于婴幼儿，与HPV病毒第6、11亚型有关，可阻塞气道危及生命。既往的治疗原则是采取各种方法切除肿瘤，维持呼吸道通畅，但易复发现象常常困扰着临床医生〔10〕。应用CO2激光治疗复发性喉乳头状瘤早已有不少报道〔11－14〕，新近笔者团队率先开展黏膜下完整剥离术治疗复发性喉乳头状瘤，并取得临床突破。利用CO2激光对喉乳头状瘤进行剥离，精确地将肿瘤连同基底膜及周围少许正常组织完整切除，手术不仅具有精准度高和出血少等优势，而且把导致肿瘤发生的种植有HPV病毒的基底膜也一并切除，术后嗓音质量好，复发率低，大量病例实现了临床治愈〔15〕。该技术的突破使大量复发性喉乳头状瘤患儿获益，值得临床推广。Wang等〔16〕把支撑喉显微CO2激光手术拓展到下咽、食管入口领域。这些手术的关键是选择合适的喉镜以充分暴露病变，长唇、口径宽大的支撑喉镜可较好地暴露下咽，甚至食管入口。CO2激光的精确切割结合支撑喉显微缝合微瓣技术以及其他一些经口内镜手术器械、超声刀及低温等离子射频消融等技术的配合，使微创的理念在该区域得到充分拓展〔17〕。
3．2咽喉部癌前期病变及恶性肿瘤声带白斑有一定的恶变倾向，被认为是癌前病变之一。CO2激光黏膜上皮剥脱术治疗声带白斑或不典型增生，已经逐渐成为临床上不可或缺的治疗手段〔18〕。咽喉专科常见的恶性肿瘤有喉癌与下咽癌，后者预后较差〔19〕。既往下咽癌、喉癌的治疗方式常为开放手术或放化疗〔20〕，而今CO2激光治疗早期喉癌的地位已被确认。根据NCCN指南建议，CO2激光的适应证为Tis－T2、部分T3和局部原位复发喉癌病例。Steuer等〔21〕指出，CO2激光喉癌手术的疗效好，生存质量高、嗓音质量更好，毒副反应小，临床优势明显，疗效与开放手术相当，而这可能也与影响喉镜困难暴露的因素被较好地预判及正确应对，以及临床专家的手术技巧和驾驭能力有了较大的提高有关。而有关手术切缘状况对预后的影响，目前尚存在不同的理解。Fiz等〔22－23〕率先提出组织标本切缘阳性的定义，指出肿瘤的浸润深度与预后相关，并报道喉癌CO2激光术后病理组织标本切缘阳性率高达50％。需要注意的是，病理组织标本切缘与手术安全切缘并非同一概念，前者的临床意义仍存有争议，临床需多关注，而后者的阳性会影响预后已成为共识。曾有学者为拓展CO2激光的手术领域及适应证做出不懈的努力，如将CO2激光技术运用于前连合受累、甲状软骨受侵犯、晚期（T3、T4）、局部原位复发的喉癌及下咽癌等〔24－26〕，大大拓展了CO2激光手术的适应证，但这些手术难度大，残留复发风险较高，其临床应用规范有待完善。前连合受累喉癌的诊疗一直是临床研究热点，而CO2激光对其的应用更是争论的焦点〔27－28〕。笔者团队针对前连合受累喉癌诊疗进行系列研究，通过连续病理切片结合薄层CT和MRI等影像学结果研究肿瘤的侵犯特点，提高了医生对肿瘤侵犯范围判断的准确性，并根据这些指标提出了声门型喉癌前连合受累的改良AC分类，基本解决了喉困难暴露的预判及应对问题；同时改良了CO2激光手术技巧及方法，初步解决了CO2激光在前连合受累喉癌中的应用问题〔29〕。对于复发性喉癌患者往往建议改善局部控制率，但全喉切除术可能会导致患者生活质量下降。Huang等〔30〕提出，经口CO2激光手术对原位复发性喉癌挽救性治疗与开放式方法相比存在以下优势：创伤小，减少伤口感染或咽瘘等并发症发生，且生存率与开放手术相近〔31〕，因此临床上大多数局部复发性声门癌患者可以避免全喉切除术，经口CO2激光为喉癌复发患者提供了新的微创治疗选择。
3．3其他疾病现今CO2激光已成为治疗喉、气管狭窄及双声带麻痹的重要方式之一。超脉冲和极脉冲技术的CO2激光的进步，扩大了CO2激光切除术的适应证〔32〕。临床上可根据狭窄的原因、部位及程度等采取相应的治疗方式，创伤小，疗效可靠，因此极受推崇。利用支撑喉显微CO2激光进行杓状软骨切除治疗双声带麻痹疗效显著，通过CO2激光沿杓状软骨周边分离剔除软骨，操作安全便利，术后嗓音质量好，无需气管切开，极受临床欢迎。近年来，先天性梨状窝瘘的诊疗亦备受关注。James等〔33〕提出经内镜内瘘口烧灼封闭术是近年较热门的治疗方式，由于精准封闭内口、热损伤小、无需特殊的介入器械，受到不少同道们的推崇。笔者认为单纯瘘口烧灼封闭术的应用有一定局限性，建议根据患者病史及体征对梨状窝瘘进行精细化分型并选择相应的治疗手段：①初治的不完全性外瘘管、孤立性囊肿及合并囊肿的不完全性外瘘管可行传统的开放性手术；②单纯的不完全性内瘘管行支撑喉镜CO2激光梨状窝瘘内瘘管切除术；③合并甲状腺脓肿的不完全性内瘘管及非难治的完全性瘘管，可行支撑喉镜CO2激光梨状窝瘘内瘘管切除联合颈外入路外瘘管切除术；④多次复发并有多次手术史的难治性完全性瘘管可利用探针实现瘘管的完整切除。依据患者具体情况进行分型并行相应的治疗措施更有利于梨状窝瘘的诊治。先天性梨状窝瘘的微创治疗是未来发展的必然趋势，CO2激光手术简便精细，将成为先天性梨状窝瘘手术治疗的一线治疗方案〔34〕。
4我国咽喉微创治疗的展望
经口支撑喉显微CO2激光技术精准，是关键的咽喉微创技术，近年该技术取得较大的进步及应用得到发展，但主要集中在国内大城市的大型医院，反观我国咽喉微创技术在基层的发展似乎不温不火，未见如鼻内镜或耳内镜般如火如荼的技术推广场面，原因可能是多方面的。期盼有关领导及业界精英结合健康中国，医疗技术下沉基层的方针，克服困难，提供更多技术支持和业务交流，开展以体验性为特色的高级CO2激光临床培训班，把国内咽喉内镜的技术推广下沉到广阔的基层医院去，让更多的老百姓受益。
作者：雷文斌；徐扬；邓洁；李芸