医疗保险按病种付费的核心要点范文

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[摘要]%系统梳理我国历年来各统筹地区按病种付费的实践经验，结合实地调研，总结按病种付费的核心要点，包括病种范围与医疗类别选择、病种付费标准的测定、费用结算办法的制定三个方面，最终提出因地制宜制定按病种付费工作方案，加大参保患者自费费用控制，多维度合理测定付费标准等政策建议。

[关键词]%按病种付费；单病种；病种范围；付费标准；结算办法

2017年6月，国务院办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），明确指出推行按病种付费。2018年2月，人社部办公厅《关于医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》（以下简称《通知》），提出因地制宜确定医保付费病种、合理制定医保付费病种支付标准、做好结算工作等要求，并了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》，为各地推行按病种付费提供病种选择。本研究通过梳理各地按病种付费的实践经验，结合实地访谈，总结分析按病种付费的核心要点，为完善按病种付费工作提供政策建议。

1按病种付费的定义

按病种付费是指医保经办机构依据疾病诊断分类，以病种为付费单元确定付费标准，向医疗机构付费的方式，可分为单病种付费、疾病诊断相关组付费两种形式。相比于单病种付费，疾病诊断相关组付费根据疾病严重程度、合并症、并发症等因素，覆盖整个疾病谱，形成不同分组之间具有一定关联的疾病分类体系，在医疗费用控制、服务质量监管等方面更为科学合理[1]。由于我国按病种付费起步相对较晚，地区差异较大，大部分地区尚不完全具备建立与实行疾病诊断相关组付费的条件。因此，当前重点推行单病种付费，这也是本研究探讨的重点。

2按病种付费的核心要点

按病种付费的核心要点主要集中在病种范围与医疗类别选择、病种付费标准的测定、费用结算办法的制定三个方面。

2.1病种范围与医疗类别选择

病种范围的选择包括病种遴选与病种确定形式两个层面。对实行病种付费的病种遴选，各地依据“诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大”的原则，重点放在常见病和多发病领域。在明确病种遴选范围的基础上，如何合理确定病种形式，对保证按病种付费的有效实施至关重要，主要存在以下三种确定形式（见表1）。在临床实际中，同种疾病可能因病情不同而选择不同的治疗方式，导致所产生的费用不同；或不同的疾病因选择相同的治疗手段，所产生的费用可能相同。以阵发性室上性心动过速为例，效果更好的三维射频消融术费用为3.5万~4万元，而二维技术为2.5万~3万元，两者存在明显差异。因此，疾病诊断与主手术/主操作相结合的形式更有利于对多数病种进行差异化管理。对开展按病种付费的医疗类别，各地均选择住院费用，部分省市如浙江省、柳州市、沈阳市，又分别针对中医门诊常见疾病、骨伤类治疗项目、门诊手术实行按病种付费。在门诊开展按病种付费时，应选择门诊治疗较住院治疗更方便经济的项目。

2.2病种付费标准的测定

病种付费标准的测定包括付费标准的确定形式及测定方法两个方面。

2.2.1付费标准确定的形式目前，各地实行的付费标准主要有医疗费用总额、医保基金支付额两种确定形式（见表2）。两种形式各有利弊。对医疗费用总额形式，医生可提前获知诊治各病种的医疗总收入，有利于其在临床治疗中控制医疗费用；但可能产生医生主动选择病情较轻患者，或减少必要的医疗服务以压缩医疗成本的问题，导致医疗服务质量下降。对医保基金支付额形式，尽管可有效避免上述问题，但由于不包括自费项目费用，医疗机构为提高收入，同时避免实际费用超过付费标准，在治疗过程中可能增加或替换使用自费项目，导致参保患者个人负担增加。除此之外，在确定付费标准形式的过程中，高值耗材费用是否纳入付费标准的测定范围，对保障医保基金的可持续性与患者治疗的质量具有较大影响。目前对高值耗材的管理，主要有以下两种办法。一是将高值医用耗材费用纳入付费标准测定范围，规定耗材费用定额付费标准，患者自主选择的超过付费标准的费用由患者支付，典型地区有安徽省、内蒙古自治区、辽宁省、陕西省、福建省、天津市、济南市、柳州市。二是高值医用耗材费用不纳入付费标准测定范围，设定各高值医用耗材的医保最高支付限额，典型地区有南京市、苏州市。不管是否将高值耗材费用纳入付费标准的测定范围，均需做到以下两点：一是给予参保患者一定的自主选择权，参保患者可根据自身经济状况，自主选择价格更高、治疗效果更好的耗材；二是利用医保杠杆对耗材费用进行控制，在给予患者选择权的同时，必须采取设置医保最高支付上限等措施，管控高值耗材的不合理使用。

2.2.2付费标准的测定办法各地大多采用历史数据分析法与临床路径叠加法相结合（见表3），最终经医保经办机构与医疗机构谈判，协商确定付费标准。以急性阑尾炎为例，依据2011年卫生部（原）的急性阑尾炎临床路径（县医院版）及南京市、苏州市三级医院诊疗项目收费标准测算理论费用；以2016年1—10月南京市三级医院337例行阑尾切除术（开放式）患者次均费用为实际费用，对比两者差异。结果显示，实际费用11107.89元，南京市、苏州市理论费用分别为2710元、3118元，与实际费用差异明显。因此，如何科学处理两者间差异、有效结合两种测定方法，对付费标准的合理性、科学性十分重要。

2.3费用结算办法的制定

费用结算办法的制定包括支付类型、费用分担模式、特殊病例的退出机制三个方面。

2.3.1支付类型各地支付类型主要有定额、限额、定额与限额相结合三种（见表4）。相比于限额支付，定额支付对定点医疗机构的激励作用更强，更有利于医疗机构在临床诊疗过程中控制医疗成本，获得更多的医务性收入，从而达到医保控费的目的。

2.3.2费用分担模式围绕参保患者个人负担的计算，各地费用分担模式主要有按原有政策分担、按固定比例分担两类（见表5）。两类模式各有优势。一方面，按原有政策分担模式下，医保信息系统建设比较容易；另一方面，按固定比例分担操作简单明了，患者和医生都可直观地获知待遇标准和费用控制标准，但需要重新建立医保信息系统，且同时与医疗费用总额付费标准相挂钩,可能导致医生主动选择病情较轻的患者。多地均规定，当出现严重合并症、并发症，或者需要实施两个及两个以上主手术等情况，导致实际医疗费用明显超过付费标准，医疗机构可申请退出按病种付费，仍按原支付方式结算。与特殊病例的退出相配套，多地同时对病种变异率控制提出要求，一般规定控制在15%以内，部分在10%或20%以内。南京市、苏州市并未设置变异率控制指标，而是分别提出单据超付费标准1.4倍、1.5倍以上的病例经医保经办机构审核通过后可退出按病种付费。对比以上两种措施，变异率控制与经办机构审核同样各有优劣。变异率控制属于事前控制，需要经办机构在测算付费标准时考虑病种并发症、合并症等因素的影响，测算结果的准确性难以得到保证；而经办机构审核属于事后控制，结果更为客观准确，但人工审核工作量巨大，比如仅2016年1—10月南京市总费用超付费标准1.4倍以上的病例就有6360例。

3完善按病种付费的政策建议

3.1因地制宜制定按病种付费工作方案

由于地区差异，我国目前尚无法实行统一的按病种付费制度[2]，且按病种付费本身具有医疗保险启动之初的属地化管理特性。各地在制定按病种付费工作方案时，应根据自身信息系统建设、经济发展水平、历年医保运行数据等情况，确定合理数量的病种覆盖范围，选择切实可行的结算办法，保证管理能力可承受、医保基金可持续、患者权益可保障。

3.2强化医疗服务监管考核体系，加大参保患者自费费用控制

第五次国家卫生服务调查分析报告显示，2013年我国住院医疗费用职工实际报销比为68.8%，居民实际报销比为53.6%，个人负担处于较高水平。在医保待遇水平不变的情况下，对实行以医保基金支付额形式为付费标准的地区，必须通过强化医疗服务监管，包括医疗服务协议管理、联合运用多种考核指标、建立奖惩机制等，加大对参保患者自费费用的控制力度。例如江苏省规定，定点医疗机构要将参保人员住院期间政策范围之外自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内[3]；广州市规定，定点医疗机构纳入按病种分值付费范围住院医疗费用的年度总体自费率分别控制在一级医院5%、二级医院10%、三级医院15%、肿瘤专科医院及精神病专科医院20%以内[4]。

3.3理顺医保经办机构与医疗机构谈判机制，多维度合理测定付费标准

对付费标准的合理测定，除依据历史数据分析法与临床路径叠加法的测算结果外，建议同时结合“参考周边省市标准、谈判协商确定”两个维度，合理测定付费标准。一方面，由于某些地区控费不到位，前三年历史数据偏高，若据此测算付费标准，将达不到控费作用。因此可参考周边经济与医疗水平相近地区的标准。例如广东省提出，加强与其他地市的联系沟通，保持费用水平衔接，经济发展水平相近地区的病种费用标准不宜差距过大。另一方面，无论是通过何种方式得到的病种付费标准，特别是当实际费用与理论费用存在显著差异时，都要通过医保经办机构与医疗机构谈判协商，保证按病种付费政策在临床实际中的有效开展。在谈判过程中，需组织临床专家重点讨论路径中诊治项目的必要性和疾病治疗的差异性等因素，从而确定适合本地区的临床路径，测算病种理论费用。最终通过与实际费用的对比，制定医保、医院双方均认可的病种付费标准。

参考文献

[1]薛迪.按病种付费的发展和管理关键点[J].中国卫生资源,2018(1):27-31.

[2]宋斐斐,赵坤元,申俊龙.临床路径在单病种付费中的应用研究进展[J].中国医药导报,2016,13(3):163-165.

[3]江苏省政府办公厅.省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见[EB/OL].

[4]广州市人力资源和社会保障局.广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作的通知[EB/OL].

作者：李孟林 徐伟 单位：中国药科大学国际医药商学院