医疗保障基金管理体制分析范文

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医疗保障基金是医疗保障制度的核心，是医疗保障制度得以建立的物质基础。医疗保障制度的建立和运行，归根到底是医疗保障基金的计划、筹集、管理和支付的过程。完善医疗保障制度必须建立科学、合理的医疗保障基金管理体制。

1医疗保障基金管理体制概述

1.1医疗保障基金的来源医疗保障基金一般是由国家、企业及个人依据三方共同负担的原则，按照法定的标准共同筹集组成。医疗保障基金一般有四个来源：一是由参保人所在单位按本位职工工资总额的一定百分比缴纳的保险费；二是由参保人按其工资收入（无法确定工资收入的按职工平均工资）的一定百分比缴纳的保险费；三是政府对医疗保障基金的财政补贴；四是医疗保障基金的银行利息或投资回报及社会捐赠等[1]。按照筹集手段的不同，可以把医疗保障基金的筹集模式划分为社会医疗保险筹资、税收筹资两种主要形式，不同的筹集模式都有各自的特点和优势。社会医疗保险筹资的难点是非正规部门从业人员和低收入人群，这在欠发达国家最为明显。多数国家建立社会医疗保险的路径都是先在正规部门和发达地区建立独立的医保计划，然后不断向更大范围的人群扩展，等条件成熟后再建立统一的医疗保障制度。在这个过程中，会存在大量不公平和低效运作的情况。相比较而言，政府通过税收筹资体系可以在较大范围内分散风险，同时形成单一支付方，更好地实现对医疗费用的控制。但税收筹资的刚性也比较强，同时借助高度行政化的机构强制实施，存在着一些问题。不少国家在医疗保障基金管理中引入市场化的机制，即将集中的医疗保障基金分散化，如德国允许参保人自由选择保险机构，英国将一部分卫生资金交给家庭医生等，一些国家增加了商业医疗保险的因素，从而给予参保人自由选择的机会。不过分散化的基金管理虽然可以满足人们多样化的要求，但是往往以基金分割和逆向选择为代价。

1.2医疗保障基金管理职能对医疗保障基金的管理职能按照流程又可以划分为预算管理、征收管理、财务管理、支付管理四个环节。预算管理是指经办机构根据医疗保障制度的实施计划和任务从收入和支出两方面编制、并按照程序审批的年度基金财务收支计划。其中基金收入预算的编制主要是综合考虑上年度基金预算执行情况、本年度经济社会发展水平预测以及医疗保障工作计划等因素，基金支出预算的编制主要是综合考虑本年度享受医疗保障待遇人数变动、经济社会发展状况、医疗保障政策调整情况及医疗保障待遇标准变动等因素。征收管理是根据医疗保障有关法律、法规和政策，核定资金基数、督促筹资各方按照规定缴纳医疗保障资金。财务管理是指根据医疗保障筹资的不同来源对不同性质的医疗保障资金按照财务制度进行日常管理。支付管理是医疗保障管理的核心，也是最复杂的一项工作。支付管理一般是依据预先确定的支付标准，根据与医疗机构签订的合同进行协议管理。

2医疗保障基金管理的方式

将医疗保障基金集中起来以后，就面临着采取什么方式对基金进行管理的问题。

2.1医疗保障基金管理方式的类型根据有关研究，世界各国对社会保险基金的管理有不同的类型，有政府部门直接管理，有社会保险基金会等公共机构管理，也有私营机构管理等不同的形式[2]。社会保障项目按照不同的类别，管理方式或侧重行政管理，或侧重资金保值增值管理，或侧重监督管理，主要依据该项社会保障的具体目的和设计[3]。除极为特殊的私营机构管理形式外，对社会保障的管理大体上可以划分为政府直接管理和社会自治管理两种形式。政府直接管理是指政府不仅负责立法和制定政策，而且直接设置机构管理医疗保障基金。社会自治管理是指基金管理业务由非政府组织承担，政府只负责立法、对政策实施提供指导和监督，负责基金管理的是由政府代表、雇员代表和雇主代表三方组成的独立机构，其性质可以是基金会、董事会、委员会、理事会等[4]。政府直接管理医疗保障基金的典型国家是英国。英国是由卫生部将资金分配给地区卫生局和持有卫生服务基金的全科医生。地区卫生局和持有卫生服务基金的全科医生作为需方的代表人和守门人，在一定区域内向公立或私立的医疗机构购买服务。持有卫生服务基金的全科医生不仅掌握卫生费用的预算，而且还可以选择购买卫生服务。由于全科医生被允许保留其剩余下来的经费，因此形成了较好的经济激励。持有卫生服务基金的全科医生在为其注册病人提供基本医疗保健服务、选择医院并实施转诊、控制医院医疗服务费用和提高居民医疗服务资源利用效率等方面发挥着极为重要的作用，成为了卫生服务的“守门人”。实行社会自治管理的典型国家是德国。德国社会医疗保险基金由按照区域和行业来设立的不同组织管理，包括普通地方医疗保险组织、手工业同业工会医疗保险组织、企业医疗保险组织、补充医疗保险组织、农业医疗保险组织、联邦矿工医疗保险组织和海员医疗保险组织等医疗保险组织，均属于社会自治组织。各医疗保险组织由雇员和雇主代表组成的委员会实行自治管理，并由医疗保险基金负责资助运行。各医疗保险组织分别组成联邦医疗保险联合会及州医疗保险联合会，负责行业管理和监督，并代表各级医疗保险组织与医疗服务提供者的协会组织进行保险基金支付方式和支付预算的谈判。德国自治组织在卫生与医疗保障管理中发挥着核心作用，如有代表保险机构的法定保险机构联盟、代表医院的医院联盟、代表医生的医生联盟以及代表公众的工会组织等。德国医疗保险采取的是国家监督下的自治管理、协商谈判的体制。医疗保险经办机构与医疗服务机构均通过行业协会制定各自标准与规范，并实行自我管理。医疗保险的运行建立在自治双方通过谈判确定的协议上。政府和各种自治性组织的分工与协作，一是避免了政府管制过度导致效率低下等问题；二是发挥专业组织的业务优势，减少信息不对称；三是通过自治组织之间的自主协商，统筹协调各方面的利益关系。

2.2不同管理方式的利弊和选择由政府直接管理医疗保障基金，优点是执行医疗保障政策有力，政府对医疗保障基金具有很强的调控能力，同时借助行政控制手段，能实施有效的监督和处罚。而且从理论上讲，如果由公立机构主导医疗保障基金管理，大多数医疗服务提供者只能依靠竞争公立医疗保障经办机构的医疗服务合同才能得以生存，因此公立医疗保障经办机构可以对医疗机构实施有效的监督和制约[5]。但政府直接管理医疗保障基金的缺陷也是明显的，第一，公立机构的目标是多元的，往往存在冲突，很难以公正的立场对医疗保障基金实行独立的管理；第二，由于涉及到多种价值判断，公立机构的执行绩效难以度量；第三，公立机构有自己的偏好和利益，容易产生官僚主义，效率低下，对参保对象的反应性差；第四，公立机构控制着巨额的基金，集中了大量的人力和资源，带来了政府机构和权力的膨胀。中国在社会保障制度改革中很早就强调过医疗保障基金管理与行政管理分开的原则，但从现实情况看，基金管理机构（经办机构）并没有完全与行政部门脱钩，经办机构对行政管理机构仍然有很强的隶属关系，再加上行政管理机构对决策和监督的主导权，导致的结果是医疗保障政策出于行政部门、基金管理权从属于行政部门、监督权同样在行政部门。这种体制基本上是对传统体制的延续，与政府管理对原来体制的路径依赖、医疗保障制度改革和转型的需要、政府承担财政责任有关[2]。从20世纪90年代起，一些地方即开始探索将医疗保障中的全部或某些业务（如医疗费用审核、居民健康管理等）委托专业化的商业保险公司经办，积累了丰富的经验。近些年来，国内理论界要求对医疗（社会）保障基金进行自治管理的声音比较强烈。一些人主张建立独立于政府行政部门之外的、非盈利性的、独立法人性质的医疗保险经办机构，实行管办分离。笔者认为这些都是代表着医疗保障基金管理的不同模式，可以允许地方探索不同形式的医疗保障基金方式。社会自治管理、政府负责监督的体制确实有一些优点，如权力和责任相统一，具有很强的自我运行的能力等。但也不能对社会自治管理的优势过分夸大，需要注意其本身固有的某些不足以及在中国具体国情中的某些不适应。根据世界银行的研究，服务提供者采用那种组织形式取决于很多因素，如果某种服务的产出容易测量，就适宜由企业或由自治机构提供，反之应由政府提供。根据这一结论，医疗保障公共服务具有难以准确测量的特征，因此由企业或由自治机构可能存在问题。另外医疗保障基金管理过于独立，也会导致政府对医疗保障基金的调控能力减弱，容易造成制度的刚性，对制度进行改革也比较困难。另外，医疗保障经办机构管理的医疗信息具有很强的外部性，同时医疗保障基金管理与医疗服务体系的协调仍然需要在强有力的宏观调控下才能实现。一般说，独立的医保基金管理服务要依赖于健全的法治环境、成熟的社会、严密的政府监管等。中国采取什么样的基金管理方式，还需要慎重研究和仔细权衡。近些年来，一些转轨国家的实践表明，在市场发育不成熟、监管制度不完善、缺乏问责制度以及透明度的情况下，公共服务型机构与政府距离太大可能会导致一系列严重的后果[6]。对于医疗保障这样基金流量庞大的公共事务来说，基金若长期在政府管理体制之外运行，并也不利于制度的可持续发展。鉴于目前医疗保障制度建设的成果还不稳定，社会发育还不成熟，医疗保障基金管理在相当长的时间里还要强调政府的主导作用，也有利于获得社会支持。但政府主导并不意味着政府包办，需要着力避免的是医保行政管理机构不能既是基金管理政策的制定者同时又是基金管理的实施者，即应建立独立于医保行政管理部门的医保经办机构（机构性质不变）管理医保基金，并按照准公共机构的形式运行。在坚持这个大前提下，可以用社会机制、市场机制来弥补政府功能的不足[7]。考虑到我国现行管理制度的现状，医保经办事务可以由各级社会保险经办机构承担，但其独立性要提高，也可以单独建立医保管理局，定位为事业单位。

3医疗保障基金的集中管理与分散管理

任何一个管理机构，都无法完全覆盖医疗保障基金管理所有的活动，必须设置不同的职能部门和层级来实施管理。其中，横向层面主要是形成同一层次上的不同的机构之间的协作关系。纵向层面主要是形成不同机构之间的领导和隶属关系。

3.1集中管理与分散管理的形式医疗保障基金的运行主要包括筹资管理、日常管理、支出管理三大环节。对三个环节的管理有一个机构对三个环节集中管理和不同机构分别管理某一环节分散管理两大类型。分散管理的具体方式有很多，比如有的国家筹资环节交由税务征收，有的国家交由社保部门征收，有的国家（如我国）是两个机构分地区同时征收。在基金日常管理方面，一般有社保部门管理，有的国家财政部门管理基金、社保部门管理一般业务，也有的国家将积累型的社保基金交由保险公司或其它投资机构管理；在支出环节，有的国家是社保部门直接管理定点医院参保人的报销问题（报销方式有项目付费制、总额预付制、单病种标准付费或者几种付费模式结合在一起），有的国家将支出业务交由卫生部门管理的结算中心管理，有的国家交给非社保、非卫生系统管理的独立执行机构管理费用支出。两种管理体制各有利弊。分散管理的好处是可以发挥不同机构各自业务领域的专业优势，提高各个环节的专业化管理水平和规模，有利于从总体上提高管理水平和效率，缺点是加大了不同机构之间的协调成本。集中管理可以适当降低协调成本，但难以实现专业化管理。

3.2医疗保障基金管理机构的设置医疗保障的集中与分散管理形式直接取决于医疗保障基金管理机构的设置。从社会保险五项险种的经办业务范围看，有将五险合起来统一经办的，有单设医疗保险经办机构的，有的对不同险种的基金在不同的商业银行开设基金专户，还有社会保险机构和医疗保险经办机构各自分担部分业务的（比如社保机构负责医保筹资、医保机构只负责结算）。在医疗保险的个人帐户管理上，有直接由医疗保险机构管理的，有通过金融监管的，还有委托单位代管的。在经办环节上，一些地方按照医疗保险的不同环节设置经办机构。比如有的地方税务部门负责社会保险基金筹资，经办机构只管基金日常管理和医疗费用支付。还有的将医疗保险费用筹集、支付交给不同部门管理。中国的医疗保障基金管理模式十分复杂。改革初期是由卫生部门集中管理，好处是能够有效约束医院的医疗行为，医疗费用控制的比较好，弊端是不利于医疗保险扩面，难以实现全民医保的目标。改革后很长时间里是由社保部门集中管理，好处是强化了医疗保险费的筹集，但难以控制医疗费用支出。现阶段不同地区的医保基金管理体制呈现出多样化的状态，卫生与社保（医保）、社保与税务财政、卫生与财政、医保与民政等不同部门之间，都对医疗保障基金拥有一定的管理权。总的来看，单凭某一个部门来对医疗保险基金进行集中管理是力不从心的，比较实际和有效的做法是加强不同机构、部门的协作。在坚持这个原则下，医疗保障管理体制就应着眼于发挥各个部门的业务优势。比如，税务机关在基金征收环节具有一定的优势，财政部门和社保部门在基日常管理环节具有一定的优势，卫生部门在基金支付环节具有优势。应当看到，医疗保险涉及医、保、患、药等多个主体和多个环节，是社会保险中最为复杂的一个险种，在管理办法、操作流程上与其它险种有着根本的不同。其中，医保基金的结算管理是专业性很强的技术工作，事实上，仅仅依靠社保部门的经济手段难以形成对医疗机构的有效制约。相比较而言，在卫生行政部门统管卫生服务与医疗保障两大体系的前提下，可以发挥卫生主管部门在费用结算上的信息优势、技术优势和行业管理优势，对医疗保障基金支付和医疗服务运行的各个风险点进行全程控制，有效抑制医疗机构的不合理行为，从而能够在满足医疗服务需求和控制医疗费用之间实现有效的平衡[8]。

4医疗保障基金的垂直管理与属地管理

4.1医疗保障基金的统筹层次医疗保险制度遵循“大数法则”，覆盖人群范围越大，基金抵御风险的能力就越强，制度才能实现可持续发展。扩大覆盖人群规模的途径除了在一个地区内合并保障项目外，还有提高统筹层次的办法。目前医疗保障基金统筹层次低，基金管理单位众多。分散的医保基金一旦在较低的统筹层次使用，就比较容易形成固定的利益格局，很难集中统筹使用。因此一方面医疗保障基金总体结余过大，但各个管理单位的结余又偏少，并形成较大的基金运行风险，造成基金使用效率低下。提高统筹层次不仅可以实现医疗保障基金在更大范围内调剂使用，增强医疗保障的互助共济功能，还能够在更大范围内实现各地区缴费基数、缴费比例和享受待遇标准的统一，克服基金难以在不同统筹区域之间调剂造成医疗保障关系转移接续上的困难，从而消除劳动力和人员跨地区流动的障碍。提高统筹层次还减少了管理环节和管理层次，降低了管理成本。从长期看，医疗保障基金统筹层次不断提高是制度发展的必然趋势[9]。一般来说，业务经办机构应按照统筹层次垂直管理。医疗保险与社会保险其它险种对基金统筹层次的要求有着较大的差异。养老保险面向全社会，待遇支付具有年金性质，适宜进行集中管理，在管理手段跟上后，可以实行全国统筹。失业保险与地区经济发展水平和劳动力市场发育程度相关，适宜进行区域性管理[10]。基本医疗保险基金的统筹层次则需要考虑多重因素。既要考虑基金抵御风险的能力，提高基金管理效率，又要看到统筹层次的提高对医疗保障管理会提出更高的要求，如果医疗保障管理水平未跟上，那么提高统筹层次带来的正效应可能会被由于管理水平和管理能力不够引发的负效应抵消。在统筹区域扩大后，管理机构面临的信息不对称问题进一步加剧。我国医疗保障管理水平普遍还不高，需要客观对待这个基本现实，在医疗保障统筹层次上不能“超前发展”，要量力而行。按行政学的一般理论，不同层级的政府有着不同的业务优势和职能分工，比较而言，基层政府比较了解当地居民的健康需求，统筹层次提高后，由于管理链条的延伸会带来基层信息的失真。另外，在我国城乡间社会经济发展极不平衡，城乡居民医疗需求和医疗消费水平差异很大的社会背景下，将不同地区的医疗保障基金统筹起来使用，往往导致相对贫穷地区医疗保障基金补贴相对富裕地区，加上不同地区医疗卫生资源的不平衡，容易造成不公平问题。还应该指出的是，与养老保险不同，医疗保障的制度建设面临着十分特殊的外界环境，并承担着更为艰巨的改革任务。对养老保险来说，只是涉及到基金筹集和支付，工作模式容易实现标准化和衔接，提高统筹层次缺少的不是条件和时机，而是决心和意识，只要措施到位，一步到位实现全国统筹都是有可能的。但医疗保障显然复杂得多，医疗保障与医疗服务体系和药品供应体系密不可分，必须统筹考虑和综合管理。医疗保障的快速发展客观上对医疗服务体系（主要是公立医院）和药品供应体系提出了改革要求，而相对于医疗保障来说，后两者的改革任务更为艰巨，也更为复杂[11]。国际经验表明，医疗服务一般是实行属地管理的，属地化管理也是中国医改需要实现的一个目标。医疗保障基金的统筹层次必须与医疗机构的管理体制相匹配，才能推动制度的健康发展和医药卫生体制改革的顺利推进。

4.2垂直管理与属地管理医疗保障基金垂直管理与医疗保障基金统筹层次的提高是相互联系的问题。对医疗保障基金来说，由于实行属地管理，各统筹地区根据自身的实际情况确定统筹标准和结算方式，具有很大的自主权，相应的一些地方由于挪用医疗保险基金造成了严重的问题，因此一直以来就有种观点认为，只有将地方政府对医疗保障的管理职能上收，实行垂直管理，才能彻底根治医疗保障基金挪用问题，这是从另一个方面论证提高医疗保障基金统筹层次的理由。对此观点需要认真分析。通过垂直管理，将“人、财、物”的控制权由地方上收到国家，摆脱地方的干预，是近年来政府职能调整的一个趋势。在现行制度或政策无法依靠法律法令的权威运行的情况下，试图依靠上级的行政权力、依靠上级对下级的高压与控制来保障政令畅通和制约地方政府滥用权力。应该说，这种强调等级与服从的管理体制在一定的历史时期、一定范围内是有效的，对破除地方保护主义格局是一种很好的尝试。然而这种思路的致命缺陷是没有意识到更高级别的行政权力与其下级行政权力在本质和性质上是相同的，用一个更高级别的被滥用的权力来制约地方政府被滥用的权力[12]，与依法治国、建设社会主义法治国家的努力是背道而驰的。即使这种垂直管理减少了地方政府对医疗保障基金的干预，也可能带来“条条专政”等新的问题。在基金统筹层次提高后，统筹层次以下的医疗保障经办机构必将实现垂直管理，必然改变政府间的权力关系和财政关系。基层医疗保障行政管理机构的作用将极其有限，甚至可以撤销，这将大大提高医疗保障管理的难度，也难以实行有效的监管。在地方财政管理体制方面面临着的一个问题是：财政专户是按照财政管理体制分级建立，还是按社会保险统筹层次建立。如果按照财政管理体制分级建立财政专户，可以发挥各级财政部门对社会保险基金的监督管理作用，加强各级政府对社会保险基金的管理责任，但基金运行比较复杂。如果按社会保险统筹层次建立财政专户，则不能发挥基层政府的积极性，矛盾比较集中。另一方面，鉴于目前省对县财政直管试点的扩大，以及可能进一步推进的省直管县，会直接将市这一管理单位虚化。地市范围内医疗保险基金的统筹在政策上还面临着较多的不确定性，而直接实施省级统筹的条件显然更不成熟，实现垂直管理存在着较大的不匹配。由于医疗保险基金与养老保险相比支出控制更加复杂，监督更加困难，在各地经办机构缺乏硬预算约束的情况下，即使对经办机构实行垂直管理，也无法从根本上避免其受当地政府的影响和为本地区争取更多利益的行为。

目前大多数国家是在全国各区域设立医疗保障经办分支机构，一般按照行政区域划分，每个行政区域设立一个分支机构，分支机构根据管理需要在本区域内设立若干地区办事处或结算支付中心。也有一些国家除按区域设立分支机构外，还有按行业、单位性质设立的医疗保险机构，如德国、韩国。德国各类区域和行业的医疗保险组织对所有人是开放的，除少数医疗保险组织外，投保人可以根据自己的意愿自由地选择医疗保险组织，并不能被医疗保险组织拒绝。这种体制需要政府对跨区域、跨行业的各类医疗保险组织具有很强的调控能力，不一定适应中国的国情。笔者认为，随着医疗保障政策的逐渐成熟和医疗保障基金统筹层次的不断提高，基层医疗保障行政管理机构在政策制定等方面的作用越来越小，特别是统筹层次以下的经办机构实行垂直管理后，同级行政管理机构对经办机构的影响力逐渐减弱（小行政、大经办）。在此情况下采取政事平行分开并独立运行的方式并不合适，特别是按照行政层级自上而下建立医疗保障行政管理机构和医疗保障经办机构两套队伍不仅导致资源浪费，也会因为权责不清导致相互掣肘。总的来看，医疗保障行政管理与基金管理不宜建立职能上下一般粗的体制，应采取“上下结合”的模式，即医疗保障行政管理（主要是制定政策、标准、规范）主要由统筹层级及以上的行政机构负责，医疗保障经办主要由统筹层级以下的经办机构负责。

作者：单大圣 单位：国务院发展研究中心