市场经济时代医疗保障制度的碎片化分析范文

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【摘要】

我国医疗保障制度的碎片化问题越来越受到政府与学界的高度关注。本文对医保制度在城乡之间、地区之间、管理部门之间以及医保板块之间存在的碎片化问题进行了分析，并从历史因素、体制机制、医保管理水平、城乡与地区差距、社会分层等角度对形成医保碎片化的原因进行了剖析。

【关键词】

医疗保障;碎片化;分割;整合;成因

2015年底出台的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》提出要整合城乡居民医保政策和经办管理，推进制度整合。2016年，国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，从整合对象、整合内容、整合层次等各方面对城镇居民医疗保险和新农合两项制度的整合工作提出了具体意见，并要求各省在6月底前作出相关规划与部署，12月底前出台具体实施方案。中央政府相关文件的出台显示出政府对我国医疗保障制度碎片化问题的高度重视，也表明我国的医保制度整合工作将加快进程，由以前各地自发进行整合改革向各省全面推进整合转变。在此医保制度发展改革的关键阶段，有必要对我国医疗保障制度的碎片化问题及其成因进行较为全面的梳理，以加深对我国医保制度整合必要性的认识，并有助于厘清整合过程中可能存在的各种障碍。

一、我国医疗保障制度的碎片化问题

当前，我国大部分省市的医疗保障制度仍存在着诸多碎片化问题，主要体现在医保制度的城乡、地区、管理部门以及板块的碎片化等方面。这些碎片化特征对医保制度的公平性和运行效率都造成了极为不利的影响，也引发了多省市的医保整合改革实践。

1．我国医疗保障制度的城乡碎片化问题

我国目前的医保制度将城镇居民和农村居民进行分置，城镇居民按就业状态参加城保和居保，农村居民参加新农合，形成城乡碎片化的局面。这种城乡分割的现状与制度设计之初的经济社会条件和总体思路分不开。我国的医保制度是采取按城乡分阶段推进的:医保首先覆盖的是有较高缴费能力的城镇职工群体，然后是人口数量庞大的农民，最后是城镇职工以外的其他城镇居民。受到我国城乡经济差距的影响，医保制度在设计之初就没有考虑将城乡人口统筹起来。在农村人口比例较高，城乡收入差距较大的地区，由于农民收入低，缴费能力不高，将新农合与城镇医保进行整合缺乏现实基础和可操作性。然而，在医保制度运行中，城乡碎片化显现出其弊端:城镇和农村医保制度互不相通，各自封闭运行，城乡医保基金不能互济，参保人(尤其是农民)待遇水平得不到有效提高。当前，随着我国经济发展水平的日益提高，城乡差距的逐渐缩小以及城镇化率的不断攀升，医保城乡统筹被逐步提上日程。我国多地已开展医保城乡统筹的改革实践，如上海、天津、重庆、浙江、青海、宁夏等8个省份在全省范围内，另有39个地市在全市范围内，以及42个地市在87个区县开展了医疗保险城乡统筹。中央政府已明确医保城乡统筹的改革方向，国务院2016年出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，明确提出在全国范围内将城镇居民医疗保险与新农合整合为城乡居民医疗保险，覆盖除城镇职工医保以外的所有居民，采取统一的筹资标准、保障待遇和医保目录，且实行基金专户管理。这项政策的出台显然对于推进医保制度的城乡整合具有十分重要的意义，为未来更大范围内的整合提供了基础。

2．我国医疗保障制度的地区碎片化问题

我国各省市间的医保制度往往封闭运行，互不相通，导致医保不能在更大地区范围内分散风险，影响了流动人口医保关系的转移和衔接，不利于参保积极性的提升、劳动力的跨地区流动和医保互助共济功能的充分发挥。2011年施行的《社会保险法》规定，个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。但由于医疗保险的即期性，各统筹地区在各自的基金池中实行现收现付，无法实现跨地区积累和转移，因此上述规定在实际操作中很难落实，参保人若跨地区就业只能重复进行医保缴费。医保的地区碎片化很大程度上是由于医保统筹层次较低和多种医保制度并存造成的。尽管《社会保险法》明确规定“除基本养老保险以外的其他社会保险基金逐步实行省级统筹”，但目前城保和居保仍主要以地市级统筹为主，新农合主要以县级统筹为主，实现省级及以上地区统筹的非常少见。由于各地有较大的政策自主权，各地医保政策不一，因此不同地区之间以及同一地区内不同医保制度之间筹资与待遇水平差距大，缴费比例和金额、政府补助数额、报销比例都不尽一致。即使经济发展水平较为接近的地市，医保政策也差距较大，不同医保制度的差异化加大了地区统筹的难度。国务院2016年出台的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》明确提出，整合后的城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。医保的省级统筹已得到许多学者的赞成和支持(郑功成，2011;申曙光，2012;彭浩然、岳经纶，2012)，同时有学者提出直接在全国范围内进行统筹的设想(马存伍，2012;左学金，2010)。在地区经济发展不均衡的现状下，提高统筹层次存在较大难度，而异地就医协助监管方式也存在一定局限性，有学者提出引入统筹缴费替代率系数让不同人群不同医疗保险的缴费年限进行叠加的方式(曾乔林，2009)，还有学者提出向私营医疗保险部门购买异地就医管理服务等解决方案(赵斌，2009)。显然，在经济发展水平差异较大的国情下，在短期内实现省级甚至全国统筹的难度较高，需要采取循序渐进的政策路径予以逐步推进。

3．我国医疗保障制度的管理部门碎片化问题

当前，我国卫计委分管新农合，人保部分管城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险，医保管理部门呈现分疆而治的局面。医保管理政出多门，各部门之间缺少统筹考虑和相互协调的机制，管理资源分散，缺乏必要的整合。医保管理部门的碎片化带来很大的弊端:首先，管理部门的分治局面导致政府管理难以形成合力，个别的管理部门无法对当地情况进行全盘掌握，不利于政策措施的合理制定和有效实施;其次，医保管理部门的分割导致经办资源和信息系统等重复建设，浪费人力物力，对财政资金造成不必要的损失;最后，医保管理部门的分割形成医保信息管理的分治，造成对参保信息掌握的片面性和不完整，因此不可避免地出现“漏保”和重复参保的情况。此问题引起了中央政府的高度重视，2013年3月18日，新一届政府的国务院第一次常务会议提出“整合城保、居保、新农合的职责”，管理层面实行“三保合一”，国务院办公厅要求2013年6月底前完成三保合一整合工作。此前，《关于国务院机构改革和职能转变方案的说明》中对三大医保也出现“由一个部门承担”的表述。由于中央政府并没有明确“三保合一”后医保的部门归属，政策含义的模糊化影响了各地整合工作的开展。近三年过去，在我国许多地区，三大医保制度中城保、居保仍由人保部统管，新农合仍由卫计委统管。在两大管理部门缺乏沟通协调、不愿主动放权的情况下，医保管理部门的分割显然成为阻碍医保板块整合的重大制度障碍。实际上，一些走在改革前列的省市已进行医保管理部门相关改革，如重庆、江门、天津、太仓等地将新农合划归医保部门管理;浙江嘉兴将原本由医保管理的居保交由卫生局负责;镇江则由人保部门管理资金的筹集，卫生部门分管资金的使用和分配。2014年，福建三明市将城保、居保、新农合三类医保经办机构进行整合，成立了独立的“医疗保障基金管理中心”，作为市政府直属事业单位，该中心暂由市财政局负责管理，这种第三方管理的模式为医保管理部门整合改革提供了新的思路。国务院2016年出台的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》明确提出，鼓励有条件的地区统一基本医保行政管理职能，整合城乡居民医保经办机构与信息系统。中央政府用医保制度的整合倒逼医保管理部门的统一与协调，是化解多年来政出多门的体制痼疾的策略之举，也为隶属于不同管理部门之下的医保制度得以顺利整合扫除了障碍。

4．我国医疗保障制度的板块碎片化问题

我国目前的医疗保障制度主要由三大医保组成:城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，分别针对城镇就业居民、城镇非就业居民以及农村居民。此外，有的城市还针对其他人群补充设立了单独的社会保险，如上海针对被征地人员设立了小城镇社会保险，上海、北京、杭州等地曾为外来人员设立外来人员(农民工)社会保险等。在参保方式、筹资标准和保障水平等方面，三大医疗保险板块存在较大差异:首先，在参保方式上，城保和居保为强制性社会保险，而新农合原则上由参保人自愿选择参加;其次，筹资方式有差别，城保由职工和单位按平均工资的一定比例进行缴费，而居保和新农合则由中央和地方政府进行不同额度的补贴，同时个人缴纳一定金额;再次，缴费数额差别较大，由于城保的缴费基数大，而居保和新农合采取相对较低的固定金额缴费形式，因而城保缴费金额往往远高于居保和新农合;最后，保障水平差距大，由于城保缴费数额高，因此保障水平也相对较高，报销比例、报销封顶线往往大大高于居保和新农合。医保板块的碎片化带来了一系列问题:首先，医保板块以人的身份进行划分，存在一定的社会歧视性，有失社会政策的公平性。医保待遇与筹资挂钩，缴费较低的居保和新农合保障水平亦较低，则没有体现对低收入等弱势群体的倾斜，难以体现社会保障制度收入再分配的功能;其次，医保板块的分割运行可能导致参保人群的遗漏或重复。例如，2013年昆明市在整合居保、新农合两项制度的过程中，清理出重复参保居民20多万人，节约各级政府财政补助资金5000多万元;最后，医保各板块互不相通、封闭运行，致使医保风险不能在更大范围内分散，违反了“大数法则”，降低了医保的保障能力，加大了医保基金的财务风险。全国多地根据自身的条件进行了各种医保板块整合的改革:大部分整合地市将居保和新农合进行了合并;有的将外来人员(农民工)医保与城保进行合并，如北京、上海等地;有的则整合原有的医保板块，设计了新的制度分类，如深圳按不同的缴费和待遇水平设置了一、二、三档医保，由居民自由选择参保。近年来，中央政府在一系列报告文件中明确了我国医保制度应走向整合。“十八大报告”和《社会保障“十二五”规划纲要》提出，要加快社会保障制度整合，完善政策体系，推进制度整合和衔接，增强基金共济能力，均衡各类医保待遇水平。2010年中央一号文件《中共中央、国务院关于加大统筹城乡发展力度，进一步夯实农业农村发展基础的若干意见》指出，要将与企业建立稳定劳动关系的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。国务院2016年出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》已明确要求各省市对城镇居民医保和新农合实施整合。

二、我国医疗保障制度碎片化的成因

造成我们目前医疗保障制度碎片化的原因是多方面的，既与我国由计划经济向市场经济的跨时代转型期有关，也与我国的城乡二元结构和财政分权体制有密切关系;此外，医保制度的城乡和地区碎片化根源于我国城乡和地区经济发展的差距;社会阶层的结构特征也是影响医保制度碎片化的重要因素。

1．历史原因

我国的医疗保障制度采取的是俾斯麦型社会保障模式，即联邦德国模式，这种模式以社会保险为核心，设计之初主要针对工人等劳动者群体，保险筹资来源以雇员和雇主缴费为主，强调权利与义务的对等。由于俾斯麦模式与工作密切相关联，在此基础上建立起来的医疗保障制度形成按职业人群划分和按制度板块分割的格局。我国的医疗保障制度正是在这样的模式背景下发展起来的，1998年建立城镇职工基本医疗保险制度，2002年开始新型农村合作医疗试点，2007年开始城镇居民基本医疗保险制度试点。我国医疗保障制度的发展路径与其他实施社会医疗保险模式的国家非常相似，即逐步将覆盖范围由劳动者扩大至非就业群体，由城市工人延及农民，从而出现医保制度碎片化板块化的分布格局。此外，我国医疗保障制度的建立和改革恰逢我国从计划经济体制向市场经济转轨的特殊时期。在这一特殊时代背景下，原有的公费医疗和劳保医疗逐步解体，职工医疗从单位保障向社会保险型医疗保障过渡。随着我国经济水平的不断发展和政府财力的增强，政府针对被排斥在医疗保障制度之外的农村居民和部分城镇居民建立起新农合和城镇居民医疗保险。回顾我国医疗保障制度的发展历程，其各种制度安排的转变均以某种应对紧迫问题的方式应运而生，而不是一种经过精心设计从而走向特定目标的方式有序演变(顾昕，2008)。正是在这样的特殊历史背景下，我国的医疗保障制度逐渐发展为具有碎片化特征的格局。

2．体制机制障碍

我国医疗保障制度的碎片化在很大程度上是由我国经济和社会相关体制机制的障碍和不完善造成的。首先，我国医疗保障制度的城乡二元体制由来已久。医疗体制转轨前，公费医疗制度的医疗经费由各级财政预算内安排，劳保医疗制度的医疗费用由企业承担，城镇各级政府机关、教科文卫及企业的员工及其家属可以免费或低价享受医疗服务;而在农村，由农民个人和集体共同负担的合作医疗只能提供最低廉的医疗卫生服务。一直以来，包括教育、医疗、养老等诸多内容在内的公共服务和社会福利表现出对城镇的偏倚，并通过将各类保障和福利与户籍制度的绑定使这种偏倚进一步固化。城乡二元结构及与之密切相关的户籍制度仍然是今日统筹城乡医保的重要制度障碍。其次，我国的财政体制也成为我国医疗保障制度碎片化的重要原因。1985年，我国开始实行“分灶吃饭”的五级财政体制，医保基金相应实施县(市)级或县(市)与乡(镇)两级财政管理体制，不同统筹层级的财政水平差距直接导致了医保筹资和保障水平的差距。这种财政体制不仅带来地区间的医疗保障发展不均衡，而且成为医保地区整合的障碍(王保真，2011)。此外，1994年分税制改革确定的中央和地方的财政分成原则导致“财权上移，事权下移”，包括医疗保障在内的一系列社会公共服务、社会保障和社会福利体系的费用都由地方政府承担，在社会保障属地化管理且财权和事权严重不对称的背景下，地方政府有很强的动力限制外来人口的流入规模(左学金，2007)，这显然严重阻碍了医保制度的地区统筹与衔接。

3．医保管理水平

我国社会医疗保险机构作为第三方支付机构的管理能力也成为影响我国医保制度整合的重要因素。从经济学的角度看，医疗保险的覆盖面越大，风险池的规模就越大，则分散风险的能力越强，从而可以带来医疗保险缴费水平的下降和待遇的提升。然而，此规模经济效应的发挥离不开较高的医保管理水平，即医保管理部门须具备驾驭和监管大规模资金和医疗服务行为的能力，这种能力必然建立在精细化管理的基础之上。首先，信息化是实现精细化管理的重要手段。医疗系统的信息化可以使医保机构准确了解患者就诊、药品销售、处方开具等动态情况，方便进行实时监管，为制定更加合理的管理制度提供真实可靠的依据。目前我国医疗系统的信息化存在着许多问题，如地区之间信息化发展不平衡，医院所处地区经济越发达，医院的级别越高，则医院的信息化发展程度越高。然而，各医保部门间、不同地区间建设各自独立的信息系统不仅浪费了资金，而且阻碍了系统之间的互联互通，从而制约了医保制度基于信息的有效整合。其次，医保的精细化管理主要体现在医保支付方式的先进性上。我国目前普遍采取的医保支付方式是按服务付费的后付费模式，这种模式已被学界公认为效率低下、鼓励过度医疗的支付方式。目前许多发达国家和地区(如美国、日本、台湾地区等)较为常用的是按病种付费(DRGs)和按人头付费(Capitation)的预付制等模式。其中按病种付费模式将医疗服务提供行为进行分解，用点数制对每一个服务动作进行计费。实践证明，精细化的付费方式有助于降低医疗费用和不必要的医疗服务提供。但由于按病种付费模式的定价过程十分繁复，相应的基础医疗信息技术在我国还存在很大的局限性，我国目前没有大范围推广这种支付模式。由于我国医保部门普遍缺乏精细化管理，致使其管理水平难以提高，从而导致相关管理部门无法掌控和驾驭更大范围的医保资金，以实现更高水平的规模效应，从而阻碍了医保整合的实现，使当前医保碎片化的局面无法得到实质性改变。

4．城乡和地区差距

造成我国医疗保障制度碎片化的另一个重要因素是我国的城乡差距和地区差距。受限于农村居民的低收入状况和相应较弱的缴费能力，我国建立了低缴费和低受益水平的新农合制度，即与城镇基本医疗保障制度之间形成天然分割，城乡医保制度之间的差距成为医保整合的主要障碍之一。此外，由于地区间经济发展水平存在差距，且地方政府对医保制度的制定拥有较大的自主权，造成各地的医疗保障制度不统一，各类医保的缴费和待遇水平不一致，地方政府对相关医保的补助力度也存在一定差异，这些地区差距加大了医保整合的难度，加深了医保碎片化的困境。如表1所示，尽管近年来我国的城乡收入差距有缩小的趋势(城乡收入比从2009年的3．33逐步下降至2013年的3．03)，但差距绝对值仍然较高，没有出现实质性下降。如果考虑教育、医疗等其他非货币因素，城乡总体差距应该更大。城乡收入差距的居高不下导致城乡居民的医保缴费能力始终存在较大差距，2013年新农合年人均筹资额为371元，城镇基本医疗保险年人均缴费额为1445元(基金年收入为8248亿元，年末参保人数57073万人，)，城乡缴费水平相差近4倍。同样地，我国经济发展的地区差距也反映在医疗保障制度的地区差距上。从筹资水平来看，2012年东中西部新农合的人均筹资额分别为450元、237元、382元，同年东中西部城镇职工基本医保基金人均收入分别为2294元、1802元、2387元。医疗保险的筹资水平无论在城镇还是农村都表现出非常明显的地区差异。值得注意的是，中部地区的筹资水平不仅低于东部，而且低于西部地区，这可能是由于中央政府对西部的医疗保障的转移支付水平高于中部所致。从经济学角度看，经济越发达的地区发展速度可能越快，因此经济发展的地区差距很可能呈扩大而不是缩小的趋势。通过对2006－2013年我国城乡人均收入最高和最低的两省(或直辖市)进行对比(见表2)，城乡内部地区差距虽呈逐年下降趋势，但其绝对值仍较高，2013年城镇和农村内部人均收入的地区差距分别达到2．31倍和3．84倍。城乡差距和地区差距对医疗保障制度的影响是明显的，其不仅造成个人缴费能力的悬殊，使地方政府医保投入的财力表现出不均衡现象，而且使各地的医保制度出现衔接与整合方面的困难，加大了提高医保统筹层次的难度，从而在一定程度上固化了医疗保障制度的碎片化状态。

5．社会阶层的划分与流动

我国医疗保障制度的建立和分类与社会阶层的划分与定义密不可分。根据陆学艺等学者(2001)的研究，我国的社会阶层可大致分为国家与社会管理者阶层、私营企业主阶层、专业技术人员阶层、个体工商户阶层、产业工人阶层、农业劳动者阶层和城乡无业失业半失业人员阶层等十大阶层。这些社会阶层在劳动分工、权威等级、制度分割等方面都处于不同位置，对资源的占有情况也有所不同。20世纪50年代初建立的公费医疗和劳保医疗即具有典型的阶层特性，公费医疗是向机关事业单位在编国家工作人员等特定群体提供的免费医疗服务，其医疗经费主要来源于财政拨款;劳保医疗主要面向国有、集体企业职工及其家属，其医疗费用由职工所在企业负担。二者覆盖的对象不一致和医疗经费来源的不同使它们天然地分割开来。我国目前的基本医疗保障制度由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗构成，三者的分类标准同样具有非常强烈的社会阶层色彩，即主要对应城镇就业人员阶层、城镇无业失业人员阶层和农业劳动者阶层。政府对相对弱势的医疗保险制度体现了一定的投入倾斜，如各级政府财政对城镇居民医保和新农合进行一定比例的缴费配套投入。但是不同医疗保险制度间的差距还是非常显著，体现在缴费水平、报销范围、报销比例、封顶线水平等诸多方面。总的来看，经济条件本来就好的阶层和群体得到的保障也比较好。随着市场经济和改革开放的不断发展，社会成员在各阶层中的流动性大大增强，如最为典型的是农民向城市劳动者阶层的流动。医疗保障制度也因此做出相应的改革和调整，如上海、北京等地为解决进城农民工的医疗保障问题，曾专门针对这部分人群建立外来从业人员医疗保障制度。建国60年来，我国社会阶层的流动随社会的发展和进步显著提高，社会阶层的结构发生了较大变化，如从事农业的劳动力数量有所减少，私营企业主阶层逐步成长，中产阶级正在崛起;但大多数企业对城镇户籍员工和进城农民工采取同工不同酬的待遇和福利政策，且农业劳动者阶层规模下降幅度仍不理想，2013年农村人口比重仍高达46%。社会阶层结构的相对固化加大了按职业、户籍等阶层特征进行分割的医疗保障制度整合的难度，因此也是导致目前我国医疗保障制度仍然呈现碎片化的重要原因。

【参考文献】

［1］陆学艺．当代中国社会阶层研究报告［M］．社会科学文献出版社，2000

［2］顾昕．走向全民医保:中国医疗保障体系的制度演变［A］．中国社会保障制度建设30年:回顾与前瞻学术研讨会论文集［C］，2008

［3］左学金．去碎片化［J］．中国改革，2010(1)

［4］陆学艺．中国社会阶级阶层结构变迁60年［J］．中国人口•资源与环，2010(7）

作者：周婷 单位：上海社会科学院经济研究所