农村合作医疗可持续发展的运行范文

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摘要：

新农合可持续发展是我国社会主义新农村建设和城乡统筹发展的内在需要，是不断优化和完善其系统结构和功能的过程。对此，本文综合运用多学科经典理论，探讨新农合可持续发展的运行环境、目标、保障以及动态反馈与调控机制，并对其分析框架和调控过程进行剖析，进而构建了新农合可持续发展的运行体系。

关键词：

新农合；可持续发展；运行体系

一、文献回顾与本文拓展

（一）可持续发展“持续性”一词最初由生态学家提出，即所谓的“生态持续性”（EcologicalSustainability），旨在强调森林、渔业、地下水等自然资源的再生与利用。1987年，世界环境及发展委员会（WCED）首次给出了“可持续发展”的定义：既满足当代人的需求，又不对后代人满足其需求的能力构成危害的发展[1]。“可持续发展”的提出实质是对唯经济增长传统发展模式的深刻反思与批判，突出强调在公平性、持续性和共同性原则下经济效益、社会效益和生态效益三者并举的生态型发展。上世纪90年代以来，“可持续发展”引起了社会、经济、科技、文化等领域理论界和实践界的高度关注和积极实践。

（二）新农合可持续发展的国内外研究新农合从2003年试点至今，大致经历了基本覆盖阶段(2003-2008年)、运行完善阶段(2008-2012年)和机制创新可持续发展阶段(2012年至今)，对缓解农民“因病致贫”“、因病返贫”发挥了重要作用。新农合可持续发展可以理解为在各个参与主体共同努力下，所有参合农民都能长久、公平地享有基本医疗卫生保障，这与党的十七大报告提出的“人人享有基本医疗卫生服务”的奋斗目标一致。国外，特别是发达国家，鲜有采用合作医疗模式解决农村医疗卫生问题的经典范式。文献查询表明，国外对合作医疗问题的研究主要集中在农户参合意愿及其影响因素、农村合作医疗保障模式及其改革两个方面。前者有Akin（1981）、Gertle（r1987）、Mwabu（1993）、GuptaandTiongson（2002）关于就医距离、患者年龄、受教育程度、性别及其他因素对个人参加医疗保险行为的影响研究。后者有世界银行（1997）对中国以三级卫生保健网络为支撑的农村合作医疗制度、世界卫生组织（2000）对泰国医疗保险健康卡制度所做的研究。国内关于农村合作医疗的研究较多，但关于新农合可持续发展的研究相对较少，主要集中在以下四个方面。一是公平性问题。解垩（2009）认为，新农合制度能否健康、可持续发展,关键在于其能否实现基本卫生服务的公平性[2]；袁辉（2010）提出，新农合缴费形式的不公平，地区补助的累退性，不同经济阶层、不同地区农民接受医疗服务的不公平，影响了其可持续发展[3]。二是效率问题。魏来、张星伍（2008）提出，医疗机构之间缺乏竞争、成本软约束等原因导致医疗机构低效率运行，使新农合基金难以发挥最大效益[4]。张广科（2009）从风险分担的角度定量分析了新农合制度效率，认为风险分担机制不合理是导致基金使用效率最优化和农民补偿最大化难以实现的根本原因[5]。三是农民参合意愿及影响因素。赵晓强（2008）、瞿栋（2010）分别以反映医疗卫生服务可及性和可得性水平的变量、农民社会经济地位和人口学特征的变量为工具，分析了影响农民参合意愿的因素。四是创新模式研究。周建波等（2010）基于城乡、区域经济差距拉大的背景，提出了以经济发展阶段为基础的多层次新农合医疗保障体系[6]；张洪等（2011）则提出一个非政府组织参与的新农合可持续发展模式[7]。

（三）本文的拓展目前的研究成果主要探讨了新农合可持续发展的个别或部分影响因素，如效率、公平等，稍欠系统性和全局性。本文认为，新农合可持续发展是一项复杂的系统工程，其运行不仅要追求制度效率，也要注重制度公平，更要激活各个利益主体共同参与的内在动力，因此本文尝试综合运用可持续发展理论、利益相关者理论、危机管理理论等多学科经典理论，结合社会主义新农村建设的时代背景，以运行体系为切入点，构建新农合可持续发展的运行框架，力图在研究视野和理论基础上有所突破，为制度决策者和操作者提供参考。

二、新农合可持续发展的运行环境

新农合可持续发展的运行环境主要由政策与法律环境、医疗卫生服务环境、资金环境、信息技术环境、社会文化环境等构成。各种环境相互影响、相互作用，从不同角度影响着新农合可持续发展。

（一）相关政策与法律环境当前我国农民的健康问题既非经济贫乏，也非能力缺失，而是健康权利的贫困，但健康权利贫困又源于制度贫困[8]。制度是国家法律法规和政策的具体化，用于规范与约束社会关系。政策体现了政府在法律法规基础上的调控导向，激励社会主体的行为。鉴于新农合的国家福利属性和“共济合约”本质，其可持续发展必然依赖以政策与法律为基础的政治体制及其权力分配。新农合可持续发展的政策与法律法规的稳定性、规范性和延续性，直接影响着政府、新农合经办机构、农民、医疗卫生机构等参与主体的行为及其互动模式与边界。因此，相关政策与法律体系是新农合可持续发展不可或缺的保障。

（二）医疗卫生服务环境新农合设计的初衷是让农民病有所医，避免因病致贫或因病返贫，在此基础上实现更为深远的诸如新农村建设、城乡统筹发展等目标。实现病有所医的一个前提条件就是医疗卫生服务的可获得性。参合农民看病就医必须得到相关定点医疗卫生机构的专业服务才能实现，而基层医疗卫生网络的完善程度、经营理念与价值观念、农村医疗卫生技术人员的配置状况及服务能力都影响着新农合制度的运行效率和公平，进而影响着其可持续发展。

（三）资金环境资金对新农合可持续发展极其重要，“缺钱”正是传统农村合作医疗制度发展艰难曲折并最终瓦解的原因所在。新农合的资金管理包括资金筹集、资金保管和资金支付（报销）三个基本环节。资金筹集的比例分担与顺序、资金保管的透明度与合理性、资金支付的前置条件与程序简易程度等都是新农合可持续发展的重要影响因子。

（四）信息技术环境信息技术是指完成信息收集、存储、加工、、传送和利用等技术的总和[9]，是管理标准化、规范化的核心手段。新农合可持续发展必然是现代化、信息化的管理，参合农民基本资料、医保经办机构、定点医疗机构的信息管理，参与机构之间的即时信息共享，建立在远程通信技术和计算机多媒体技术基础上的农村远程医疗服务以及系统运行过程的监控等都是新农合可持续发展必不可少的支撑，而这些都建立在现代信息技术的基础上。

（五）社会文化环境社会文化是指人们长期在特定空间内和社会环境下生活和互动过程中形成的信仰、价值观念、风俗习惯、生活方式和伦理道德的总和[10]。社会文化对人类行为的影响是无形的。在新农合的可持续发展过程中，农民的健康态度、风险意识、诚信程度和医疗机构的价值观念、道德情操以及经办机构工作人员的服务意识、服务态度等都与社会文化密切相关。

三、新农合可持续发展的运行目标

结合我国新农村建设的时代背景和新农合的实际运行情况，本文把新农合可持续发展的运行目标分为社会主义新农村建设视角下的新农合目标管理运行模式和利益相关者理论视角下的新农合管理体系。前者由要素目标和目标体系均衡构成，后者由新农合管理体系方案的设计、执行以及管理目标的实现构成。

（一）社会主义新农村建设视角下的新农合目标管理社会主义新农村建设是指在社会主义制度下，以科学发展观为指导，加快农村全面建设步伐，最终实现农村“生产发展、生活宽裕、乡风文明、村容整洁和管理民主”的目标。新农合可持续发展旨在保障农民的基本医疗卫生权利、防止农民陷入“病—贫—病”的恶性循环，进而保障农民在新农村建设中发挥主力军作用。因此，新农合的可持续发展与新农村建设之间存在高度的内在耦合性（见附表）。新农合可持续发展无疑对新农村建设目标的实现具有促进作用。

（二）利益相关者理论视角下的新农合管理体系利益相关者利益相关者（Stakeholder）是指“能影响组织行为、决策、政策、活动或目标的人或团体，或是受组织行为、决策、政策、活动或目标影响的人或团体”[11]。利益相关者理论强调经营管理者在进行管理活动时，要综合平衡各个利益相关者的利益诉求。这里的“管理活动”实际是一种组织行为。新农合在本质上是一个互助互济组织，其运行理应属于组织行为。新农合可持续发展运行体系涉及农民、政府及其新农合经办机构、医疗机构、医药产品制造商与提供商、慈善组织与个人、新闻媒体等诸多利益相关者，依照利益相关程度不同，可以分为三个群体，即核心利益群、战略利益群与相关利益群。核心利益群是指与新农合有直接经济利益的相关者，主要包括农民、医疗机构及医药产品提供商与制造商。战略利益群与新农合的关系没有核心利益群那么直接，但其影响力同样不可忽视，主要指政府和经办机构。相关利益群与新农合没有直接利益关联，但其行动同样对新农合发展产生一定影响，主要有慈善组织、新闻媒介等。2.不同利益相关者的利益诉求及其均衡三个利益相关者群体在新农合可持续发展中的关注焦点和努力方向并非一致，对系统的影响方向和程度也有所差异。核心利益群的主要诉求是经济利益：农民通过出资参合，获得新农合待遇资格，享受医疗卫生服务并报销规定的费用；医疗机构通过医患交易和政府补贴获得经济利益；医药产品制造商与提供商则通过与医疗机构的交易实现经济利益。作为战略利益者的政府和新农合经办机构，关注焦点则是社会效益，即新农合对提高农民福祉、推进新农村建设等的作用。政府出资直接影响新农合运行，其制度与政策的供给和变迁也会对新农合可持续发展产生重大影响。经办机构在整个运行体系中既是“枢纽”又是“龙头”，新农合所有结点都要与经办机构发生关系，经办机构自身既要统筹全局又要控制相关细节，是政府的“人”。相关利益群主要是社会公众利益的关注者，慈善组织的捐助能直接增加新农合可支配基金，提高补偿标准、报销比例以及农民参合的预期效用，扩大制度运行的弹性边界；新闻媒介的关注与监管能扩大新农合的影响并使其运行机制更为阳光、健康。

四、新农合可持续发展的运行保障

新农合可持续发展建立在有效、可靠的保障机制上，通过资金、信息、物质等要素的交换与互动，实现不同利益相关者有机融合，进而使整个系统的目标与功能得以达成。

（一）政策法律保障经过12年的实践摸索，新农合运行的内在逻辑和分析框架已基本理顺。我国2010年颁布的《社会保险法》规定：新农合的管理办法，由国务院规定。因此，国务院应尽快组织卫生计生、社保、农业等部门加快新农合立法步伐，使其运行“有法可依”。新农合立法既要为其规范运行提供保障，也要为其可持续发展提供支持，因此，应特别注意如下四点。一是立法本身应可持续，因此必须在综合评估新农合运行现状的基础上，对农村发展趋势作出科学判断，为新农合制度可持续运行留出足够空间。二是立法应保障制度运行可持续，促进长效筹资机制、内外监督机制、公私医疗卫生机构竞争机制的形成。三是立法应保障制度运行的公平性，解决等额筹资模式造成的垂直不公平问题、异地就医困难造成的横向不公平问题以及“以大病统筹为主”造成的参合农民受益不公平问题。四是立法应促进利益相关者共同参与的机制，如慈善组织参与筹资、新闻媒介参与监督等。

（二）医疗卫生服务体系保障我国长期以来的城乡分开治理模式和公共品供给差异化政策，造成了城乡之间医疗卫生服务水平的“差序格局”。因此，政府相关部门要提高认识，加强县、乡、村三级医疗卫生服务体系建设，着力提高农村整体的医疗卫生服务水平，真正实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”。具体而言，地方卫生部门要严格专款专用，并充分利用社会各界力量，加强乡镇卫生院、村卫生室等基础设施建设，保障医疗卫生服务硬件的供给；加强基层医疗卫生人才队伍建设,通过改善工作环境、提高生活待遇，吸引相关骨干医生到农村从事医疗卫生工作；借鉴“大学生村官”模式，积极探索建设基层医疗卫生人才队伍的可行途径；定期组织基层公共卫生人员的业务技能培训和医德医风教育，提高其服务质量和服务水平。

（三）资金保障新农合基金基本采用个人缴费、集体扶持和政府资助的三方筹集模式。但是在许多农村地区集体组织功能缺失的情况下，演变成农民缴纳很小部分、政府资助绝大部分的两方筹集模式，造成了地方财政不堪重负，动摇了新农合可持续发展的根基。因此，地方政府应制定切实有效的措施，加快农村新型集体经济组织建设，增强其发展活力和经济实力，补齐新农合筹资短板。要鼓励和引导慈善组织积极参与新农合的资金筹集，拓展筹资渠道。探索将粮食生产补贴款作为参合资金的可靠方法，提高筹资效率、降低筹资成本。对资金的保管与支付，各地要严格按“专户存储、钱账分离、封闭运行”的准则进行；探索新农合基金保值增值途径，将单一的活期存款结构调整为“活期存款+定期存款”模式；规范报销减免程序，降低农民的报销成本。特别强调的是，资金筹集应遵循多方参与的原则，不能由政府独揽，资金的保管与支付要强调公平，否则新农合就失去了可持续发展的基础。

（四）信息技术保障国家2005年就出台文件对新农合信息管理作了总体规划和部署，要求实现新农合管理的信息化、数字化和科学化。但在具体实践中，许多地区因领导重视不够、人手欠缺、经费投入不足等原因，新农合信息化管理的推进速度并不理想。为此，要尽快建成新农合信息化系统的国家级平台，为地方新农合信息系统建设提供范式。地方卫生计生部门要推动和完善本地区新农合信息系统建设；建立和完善含参合人员姓名、性别、身份证号、参合时间、就诊情况等基本信息的数据库；推行新农合“一卡通”模式，为参合农民的就诊、转诊、结算提供便利。

（五）社会文化保障受中华民族讳疾忌医传统文化的影响，我国农民的自我保健意识比较淡薄，“小病拖、大病扛”的观念在部分农民的思想中根深蒂固。因此，地方政府要通过政策宣讲、参合受益农民现身说法等宣传方式，逐步改变农民传统落后的健康观念，帮助农民树立有病早医、大病住院的医疗保健观念和疾病风险分担意识，从而切实提高其参合的积极性和主动性。一定程度上讲，三方筹资模式使农民被动参与了新农合的“合作”，进而奠定了制度的群众基础。但要使农民的合作行为由被动变主动，民主参与和民主管理的意识必须觉醒，这既是社会主义新农村建设的要求，也是新农合可持续发展的内在要求。

五、新农合可持续发展的运行调控

（一）构建动态监控机制，强化新农合可持续发展的运行监控与其他典型市场相比，医疗保健市场更加复杂，单凭市场力量来操作是不够的[12]。新农合涉及社会保障、医疗卫生、农民群众等多方利益，涉及面广、关系复杂，加之医患信息不对称，容易诱发道德风险和逆向选择[13]。因此，有必要由政府主导构建新农合可持续发展的动态监控机制，强化其运行监控。动态监控机制包括内部监控机制和外部监控机制，内部监控机制包括组织监控和技术监控，外部监控机制包括公权力机关的监控和其他社会利益相关者的监控（见附图）。组织监控：地方卫生计生部门组建容纳不同利益相关者的新农合管理委员会，并选举产生新农合业务执行机构和内部监督机构。技术监控：地方卫生计生部门将参合农民基本信息、城镇职工医疗保险信息、药品和检查费用信息以及医疗机构就诊住院信息联网共享，避免农民重复参合和报销、医疗机构滥用药和乱收费等行为。公权力机关的监控：地方政府组织人大、监察、司法、审计等公权力机关成立新农合可持续发展外部监控工作小组，以专项检查和重点抽查的形式加强对新农合运行体系重点环节的监控，确保其健康持续发展。其他社会利益相关者的监控：一方面，其他社会利益相关者要提高对新农合可持续发展的关注度；另一方面，地方政府要为其监控职能的履行创造适宜环境，让其以客观、公正视角审视新农合运行中存在的问题，以便及时矫正。

（二）新农合可持续发展的危机管理我国新农合的运行具有宽地域性和跨周期性以及利益相关者众多等特点，加上农村地区社会组织管理的松散性、文化环境的封闭性和农民群体的异质性等原因，新农合运行中不可避免会出现各种危机。因此建立起相应的危机管理机制，有利于新农合可持续发展。为此，地方政府要以卫生计生部门为中心，组建由医疗卫生机构、镇村基层组织、参合农民代表、新闻媒介等利益相关者参与的新农合危机管理小组，以便在出现重大医患纠纷、药患纠纷等危机时，能快速地反应处理。强化医疗卫生工作者、医药产品制造商以及农民群体的危机意识，从而奠定新农合运行中突发事件预警基础，防患于未然。

参考文献：

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[2]解垩.与收入相关的健康及医疗服务利用不平等研究[J].经济研究，2009，(2)．

[3]袁辉.我国新型农村合作医疗制度:公平与合作视角的分析[J].农业经济问题，2010，(7)．

[4]魏来，张星伍.新型农村合作医疗的运行效率、筹资与基层政府行为[J].改革，2008，(3)．

[5]张广科.新型农村合作医疗的疾病风险分担能力研究———基于9省调研的实证分析[J].统计研究，2009，(9)．

[6]周建波.我国农村医疗保障体系发展模式初探———基于新型农村合作医疗的分析[J].财政研究，2011，(4)．

[7]张洪，山国艳.关于非政府组织参与新型农村合作医疗制度发展的模式探讨[J].安徽农业科学，2010，(16)．

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[12]詹姆斯•享德森著，向运华，钟建威，季华璐，等译.健康经济学(第2版)[M].北京：人民邮电出版社，2008．

[13]耿兆辉，邱红洁.河北省新型农村合作医疗制度存在的问题及对策[J].河北学刊，2012，(4)

作者：江维国 单位：贺州学院经济与管理学院