大病医保经办服务外包论文范文

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一、对社会保障公共服务外包的思考

第一，外包中政府与承包方的关系如何把握？社会保障公共服务外包，改变的是服务方式，而不是责任主体，政府仍然是社会保障的最终责任人，并依据契约合同对承包方的行为进行监管。但是，湛江模式中，建立了“合署办公、人员混岗、共建平台”的运行模式，这种模式虽然提高了办事效率，但也存在一些问题。一是合署办公混淆了社保经办机构和商业保险公司之间的角色。政府是服务的购买者，商业保险公司是生产者，二者是契约关系，合署办公，容易误读服务外包的本质。二是人员混岗，易导致职责不清。三是共建平台，特别是信息共享，存在着参保人私人信息安全维护的问题，即便是市场化程度很高的美国，社会保障一线经办服务和电话服务也不进行外包。第二，是否需要竞争？如何竞争？有效的签约外包首先取决于成熟的市场，尤其是如何提高市场竞争程度②。这就涉及到一个问题，即公共服务外包是否需要竞争？从理论上讲，竞争性的外包可以控制运行成本、提高服务效率和质量，但是，与之相对的是无法保证社会保障经办服务的稳定性，需要在一个合同期结束后重新确定承包人。随着承包人的更换，必然会带来参保人信息的转手，如前所述，信息安全问题难以保障。但若建立非竞争性的外包关系，则会改变政府和私人部门之间的关系，也就失去了外包的意义，还可能出现“寻租”。第三，服务费应如何确定？缺乏盈利基础的外包是否具有可持续性？

盈利是商业机构参与社会保障公共服务提供的第一考量。这就涉及到社会保障公共服务外包中的服务费率如何确定的问题。理论上，政府主办的社会保险经办机构依法将部分业务外包给商业机构运作，需要支付一定的服务费。社会保险经办机构的业务经费由财政预算拨付，不能提取管理费。这就意味着，如果社会保障经办机构将一部分职能外包给商业机构承担，所需支付的服务费也应由财政资金予以拨付。我国许多地方的商业保险公司介入社会保险经办的服务费，就采取了这样的支付方式，如新乡模式。但湛江却采取了另外一种方式支付服务费，即将个人医疗保险缴费的15%划给人保健康，作为购买大额补充医疗保险的保费，经办机构不需另外支付服务费。如果保费收入高于当年的大额补充医疗保险总报销额度，其差额就作为外包的服务费，成为公司盈利；如果收支亏损，则由保险公司承担。这是一种社会保险的再保险制度，即将基本医疗保障体系中社会医疗保险基金的部分或全部以再保险的方式委托给商业健康保险公司管理。2009年，“人保健康”实收保费1759万元，总赔付2925万元，保费缺口1166万元，处于亏损状态。湛江市政府按合约补偿了1115万元，这相当于第一年保费费率为25%。基于第一年的经验，“人保健康”与湛江市政府协定，2010年将保费费率由15%调整为30%，再经过一年的数据累积后，最后确定一个科学合理的保费分拆方案③。

这种服务费支付机制固然有其现实合理性，可以激励保险公司积极主动地对医院的医疗行为和参保人的就医行为进行监督，尽可能降低医疗费用，有助于减轻百姓的看病负担，也可以减轻统筹基金最高封顶线以外的需由保险公司支付的大额保费的负担，增加其盈利水平。但存在两个问题：第一，双方协商确定大额补充医疗保险保费费率是否合理？第二，由个人缴费形成的资金变相支付管理费是否合理合法？在仅有一家保险公司介入的情况下，由承包人与社会保险经办机构协商确定费率，理论上存在寻租的可能。此外，按照我国现行政策规定，管理费和服务费不能从保费中提取，因此，湛江这种服务费支付方式以及可持续性还有待于进一步观察。

二、进一步完善社会保障公共服务外包的建议

第一，明确哪些业务可以外包。社会保障公共服务外包的最终目标是提高政府的公共服务能力，政府仍然是社会保障事务的责任人。这就意味着，政府需要对自身的行为以及承包方的行为后果承担责任。因此，社会保障经办的核心业务不能外包，尤其是登记申报核定、待遇核定等履行法律执行职能的业务不能外包。此外，参保人基本信息只能在社会保障经办机构的主机内操作，不能外包；涉及参保登记和待遇支付的信息，可以编制成“指令信息”，发送给合作伙伴（受托方），并在合同中明确规定，未经甲方允许不得改变用途。第二，建立公共服务外包的准入机制。完善的社会保障公共服务外包招投标程序，需要公开、透明、标准、规范。同时，建立公共服务外包退出机制，防止和应对因承包人更换给参保人带来的不便与利益损害。第三，建立科学合理的外包服务绩效考核体系。基于不同服务的特点制定相应的评估指标体系，并尽可能地在外包服务合同中明确双方的权利义务及法律责任。第四，建立合理的服务费定价机制。服务费是关系到社会保障公共服务外包业务可持续性的关键。社会保障经办机构要基于广泛的社会调查，并参考同类业务的市场价格，确定服务费的参考标准。

作者：刘德浩单位：海南大学政治与公共管理学院副教授