公立医院补偿机制的启示范文

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《卫生经济研究杂志》2014年第六期

一、医疗保障筹资与支付方式的国际经验

在相当多的国家中，社会医疗保障是公立医院的主要筹资来源，其次才是政府财政补偿。以法国、德国为例，其公立医院的公共筹资所占比例很高，达90%以上。法国通过强制性社会保险为公立医院筹资，议会根据每年健康保险筹资方案，确定下一年健康保险支出国家封顶线，之后确定公立医院支出封顶线，根据各地区住院天数、相对死亡率指数、医院服务能力和地区间患者流动等情况，在不同地区进行资金分配。德国于1972年颁布了《医院筹资法》,公立医院实行“双重筹资”制度，即医院改扩建、购置大型医疗设备的费用由州政府财政提供资金,而维持医院日常运营的开销则由疾病保险基金补偿。近年来，大多数国家在进行预付制支付方式改革时，尝试进行多种支付方式混合形式（包括预付制或后付制，或两者混合），以适应公立医院不同服务内容的需要。如韩国实行的是基本成本补偿和预付相混合的支付制度，根据住院时间长短把病人分为三类———正常病例、低于下限的患者和高于上限的患者，仅有小部分费用是考虑实际成本通过额外补贴和患者共付补偿。日本主要针对一般住院患者，采用预付和后付相结合、病种和项目相结合的支付方式，由本国特点的疾病诊断分组预付定额支付部分和按服务项目后付部分，即住院患者医疗费用为定额支付部分+按服务项目支付部分。泰国自2002年4月起开始实施“30铢计划”全民健康保险，覆盖当时没有任何健康保险或者福利计划的人群，采用门诊服务按人头付费和住院服务按疾病相关群组预付费，以及每次就诊每人30铢的共付费方式。

二、医药分离及其补偿方式的国际经验

目前国际上医药制度存在三种形式，第一种为立法强制医药分开的国家，主要有德国、法国、意大利、比利时、荷兰、丹麦、挪威、芬兰、西班牙、瑞典；第二种为名义上非强制性，但实际上实施医药分开的国家，如瑞士、波兰、捷克、美国、菲律宾、澳大利亚；第三种为最近正在开展医药分开或未完全分开的国家或地区，如日本、韩国、泰国、马来西亚、新加坡、中国（包括台湾地区）。在大多数国家及地区，公立医院实行医药分业，门诊不设药房，患者凭处方到药店购药，住院部设有药房以保证住院患者用药；政府对药价严格控制，药品收入不是医院收入的主要来源，一般只占10%～20%。澳大利亚实施的是严格的医药分家以及处方药制度,联邦政府通过药品补贴计划对药品价格进行管理,药品收入与公立医院的经济效益完全不挂钩,患者到社区药店购买药品,社区药店销售药品的种类与配发受到政府的严格管控。日本采用的是渐进式改革措施：给医师处方费，医师只负责诊断、开处方，而不直接给病人调配药品；对药物的零售价格设置一个动态的定价规则，从而逐渐减少药品差价。韩国政府从2000年开始推行医药分离改革，意在改变药品供给和消费的无效率模式,控制药品支出。然而各方反响激烈,相关政策仍在不断调整，这项政策变革带来的影响还有待评估。

三、对我国的启示

由于各个国家和地区的公立医院改革受到其政治、经济、文化等发展历史的综合影响，因此各具不同的特色。从上述三方面综合分析后，能给我们几点启示。1.在公立医院财政补偿来源和相关机制变革中，政府和市场的作用是同等重要的，并且是无法相互替代的。关键在于正确划分医疗服务,细分市场，针对不同医疗服务的技术与经济特征，正确选择补偿和监管机制。例如，对公立医院承担的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务，政府责无旁贷应承担较多的责任。2.适宜的医疗保障制度和支付方式是推进公立医院改革的有力保证，也能促进患者的合理分流，强化各方的监督与管理力度。完善的医疗保障制度有助于确定对医院的合理补偿范围和补偿方式，不仅能促进医疗服务效率的提高,也有利于保证公立医院提供适宜的医疗服务。3.医药分离不是控制药品费用上涨的必要条件。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道后，由于取消药品加成造成的药品收入缺口补偿问题至今没有明确的解决途径，必将严重制约公立医院的正常运行，进而影响到卫生改革的成效。

作者：李亚青万燕李迪单位：卫生部卫生发展研究中心国家卫生计生委财务司