国外医疗责任保险及启示范文

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《保险研究杂志》2015年第五期

进入本世纪以来，我国医疗纠纷剧增，由此导致的医患冲突乃至群体性医闹事件时有发生。如何化解医患之间的矛盾，发达国家的医疗责任保险实践可资借鉴。

一、国外医疗纠纷及其管理

尽管西方发达国家的医疗保险制度比较健全，但也同样存在医疗纠纷及索赔现象。2010年，德国每千名医师发生医疗纠纷数为24.5件;英国则更高，达到59.6件。有全球医疗环境最好之美誉的澳大利亚，也有超过2.45万名医疗系统工作人员被曝在过去的5年间，成为工作场合暴力的受害者;有超过4400名医疗系统工作人员报告称，在过去的一个财政年里成为了工作场合暴力的受害人。对医闹零容忍的美国，其医学研究所1999年的报告曾透露，美国每年约有9.8万人死于可预防的医疗差错，远超过工伤交通事故和艾滋病死亡人数，造成损失高达290亿美元;因医疗事故导致的医疗纠纷也曾发生，甚至在医院发生过多起枪击事件。因美国大部分州采用惩罚性赔偿制度，医疗事故责任索赔的费用从2000年起以每年10%的速度上升，平均每个裁决案件的赔偿额为100万美元，是1996年的2倍多。再如日本，1999年曾发生医疗纠纷诉讼677起，2004年为1110起;2006年，日本全国270所国立医院共发生医疗事故1300起，导致150人死亡，许多事故也曾引起纠纷。日本因医疗纠纷导致赔偿的额度则逐年增加，如医疗过失而引发的赔偿支付和辩护费用，自1989年的34.82万美元增加到1998年的490万美元和1999年的630万美元，2000年医疗过失案件的总发生费用和赔偿支付是1990年的1.8倍;在1999年至2002年的高额赔偿案例中，日本医疗纠纷最高损害赔偿额达到2亿500万日元。

综合考察上述国家的情形可以发现，医疗纠纷不是中国独有的现象，而是一种普遍现象，这主要是医患之间信息不对称、医疗技术与医务人员有可能失误、患者期望偏高等多种因素综合影响的结果。然而，与我国现实情形不同的是，国外的医疗纠纷大多不会爆发群体性事件或直接伤害医生性命的行为，其索赔额虽高，但大多能够通过市场机制由第三方调解组织介入处理，即通过商业保险机构引入责任保险制度来有序处理医患纠纷。这种机制因其中立性而更具客观性，同时也等于在医患之间筑起了一道激化冲突的防护墙。就像机动车辆第三者责任保险一样，车祸发生后，往往由保险公司出面处理，从根本上减少了车主与受害人之间的正面冲突。正是由于医疗责任保险的奇效，这种保险制度才成为欧美各国现代医疗服务体系不可或缺的重要组成部分，医疗责任险的覆盖率不仅接近100%，医疗纠纷所产生的赔付也几乎全部由保险机构承担。为进一步增加对这一机制在国外实践的了解，下文中以美、日、德三国的医疗责任保险实践为例作简要介绍。

二、美国的医疗责任保险及做法

美国是世界上最早开展医疗责任保险业务的国家，迄今有100多年的历史。除佛罗里达州允许医生提供其他方式证明赔付能力外，美国几乎所有州的法律都强制要求医疗机构及其医务人员必须投保医疗责任保险，这是医疗机构进行经营及医生进入医院从事诊疗活动的前提条件。美国的专业医疗责任保险公司为不同种类的医疗服务人员提供种类繁多的险种，包括医疗服务志愿者和护工等，医科实习生、实习护士也有相应的实习期责任保险。针对医院的医疗机构责任保险，其赔付范围甚至包括患者之间造成的伤害损失。此外，医院或医生群体还在系统内成立有互助性质的医疗责任保险机构(如加利福尼亚州的医生公司、纽约州的医疗责任相互保险公司)，以弥补商业保险公司免除责任的那部分损失。

在美国，一旦出现医疗事故或医疗差错，患者及其家属一般不会找医院和医生，而是通过有关法律程序由保险公司进行赔偿处理。具体程序是:发生医患纠纷后，经医疗评审与监督委员会调解，调解不成经法院诉讼，由陪审团判定医院医生是否存在过错，再由法官判决赔偿费用，判决费用在保险合同赔偿限额内全部由保险公司支付。在医疗责任保险制度下，美国医院医疗过程的每个步骤，从挂号、开药到治疗，都会有保险公司的全程参与。正因如此，无论是医院、医生，还是病人，凡是发生医疗纠纷，相比其他解决方式，美国人都更依赖于保险公司。医院与医生不会遭受巨额索赔，病人也可以顺利得到相应的赔偿。美国的医疗责任保险理赔率一般在80%以上。与保险索赔权利相对应的是，医院与医生必须承担高额的保险费缴费义务。例如，从1976到2000年，因医疗纠纷的增长迅速，全美医疗责任保险的平均保险费率上升了505%，其中佛罗里达州的保险费率上升了2654%。由于保险费率的提高，医生平均个人缴纳的保险费增长51%，每人年交保费高达2万美金，占医生年收入的4%～10%，其中风险较大的外科、产科医生投保费用一般高达5～10万美金，相当于其年收入的25%～50%。为了使医生免于高额的赔偿金和保险费，保障其能够正常执业，2003年美国众议院通过了一项《医疗损害赔偿改革法》，该法规定了医生的医疗过失人身损害赔偿的上限为25万美元。可见，美国的医疗责任保险制度是在法律强制下、由医院与个人承担费用且兼具自保性质的风险管理制度。尽管个人缴纳高额保险费，但因医疗责任风险的保险理赔率高，且保险公司参与监督医疗诊治的全过程，确保患者利益的同时，也保护了医生及医疗机构的合法权益，从而起到了充分化解医患矛盾的作用。当然，美国的医疗责任保险并不是处理医疗纠纷的孤立制度，它的存在与发展，还依赖于美国具有健全的法律体系及侵权诉讼制度、医疗民事赔偿制度，以及建立有公正独立的医疗事故鉴定委员会和医生管理的公众监督委员会等相关机构。此外，美国各州政府也会通过税收优惠给予医疗责任保险经营者相应的优惠。

三、日本的医疗责任保险及其做法

在日本，医疗纠纷责任的最主要形式是民事赔偿责任。其医疗民事赔偿额最低为几十万日元，最高可达2亿日元以上。为此，1973年7月，由日本医生行业自治组织(包括1个全国性医生协会及47个地方医生协会)———日本医学协会(JapaneseMedicalAssociation，简称JMA)牵头，联合东京海上日动火灾保险公司等5家损害保险公司，建立了医生职业责任保险制度(简称JMA保险)。该制度的目的在于保证JMA会员的医疗过失由保险公司负责赔偿，使病人和医生之间的纠纷能够得到公平、迅速、有效的处理。据日本厚生省的调查结果显示，截止到1994年12月，JMA会员中参加了JMA保险的会员医生有101285人，占日本医师的45.7%;到1998年，日本的248611名医生中63%是JMA会员，其中73.8%拥有JMA保险。JMA保险下设调查委员会和鉴定委员会(均由医学和法律专家组成)。当发生医疗纠纷时，拥有JMA保险的医生先以口头或书面的形式向调查委员会报告，调查委员会会立即对纠纷事件进行调查。如果医患双方在调查阶段达成协议，则调查委员会就将患者赔偿请求提交给保险公司赔偿委员会按照保险合同规定进行赔偿。如果医患双方纠纷在调查后不能达成一致，则调查委员会将调查的事实提交给鉴定委员会进行医疗机构或医生是否存在过错的鉴定。如果存在过错，法律专家还要根据侵权法的规定、患者本身疾病的性质及患者是否也存在过失的情形等进行医患双方责任比例的最后确定，之后才将医生应该赔偿的责任额提交给保险公司赔偿委员会，并在保险合同范围内进行赔偿。值得指出的是，JMA保险程序对医疗纠纷的处理快于司法部门，且费用显著少于司法部门。据调查，由JMA保险解决医疗纠纷的平均所用时间在3～12个月内，而通过法院诉讼解决则平均需要35.1个月。JMA保险费用来自医生会员的会费收入，JMA一般按医生的级别或性质向承保人缴纳年度保险费，如开业医师为70000日元，受聘医师为55000日元，实习医师为34000日元等。JMA的保险责任为医生或医疗机构的过失责任造成的患者身体损害，赔偿金额则在100万日元以上至1亿日元。对于100万日元以下的赔偿金额，JMA会员可以独自通过购买补充保险的方式进行补偿;而对于超过1亿日元的赔偿，则需要购买JMA特约保险来获得保险补偿(每件纠纷的最高赔偿限额为2亿日元，一年保险期累计不超过6亿日元)。可见，日本的医生责任保险制度是一个依托于行业组织、个人补充参保、由商业保险机构运作的医疗风险管理制度。其显著特点是重视责任保险与纠纷处决机制在处理医疗事故纠纷中的互动效应。该制度不仅为医师提供了价格低廉、保障范围较充足的医疗责任保险产品，更重要的是为医疗纠纷的解决提供了专业、快速、高效的非诉讼解决途径。

四、德国的医疗责任保险及其做法

从20世纪70年代起，德国医疗纠纷诉讼急剧增加，不断攀升的损害赔偿费用不仅使医务人员怕担责而采取保守诊疗，更严重的是开始威胁到德国的医疗保险制度。为此，从1975年开始，德国建立了隶属于医生协会的全国性医疗纠纷调解与鉴定机构———调停委员会(Schl-ichtungsstelle)和鉴定委员会(Gutachterkom-mission)，以解决医患之间的医疗纠纷赔偿问题。该医疗纠纷调解机构与承保医生责任保险的保险公司合作，保险公司设有行业协会监管委员会，负责对签订责任保险协议医院的医务人员的医疗行为进行监管、抽查，并对医务人员进行信用评估。由于德国既有健全的全民社会医疗保险制度，又有非常发达的商业保险制度，其医疗责任保险便采取法定强制为主、私人自愿为辅的方式。不过，凡从业的医务人员要投保医疗责任保险，必须加入医生协会。当发生医患纠纷时，先由隶属医生协会的调停委员会进行调解，如果医患双方接受调解，在认定医生有责的情况下，由医疗责任保险公司负责赔偿患者的损害;当医患双方对调解有异议时，可由鉴定委员会做医生是否存在过错的进一步鉴定，在鉴定医生有过错后，则由其医疗责任保险公司根据调停委员会确定的赔偿额度负责赔偿。德国医疗责任保险的承保范围广泛，甚至包括求诊的患者在医院厕所里摔倒碰伤所引起的民事赔偿责任都可以赔偿。但为了保障医疗责任保险的正常运行，德国调解委员会会设定赔偿限额，限额以内根据鉴定结果由保险公司赔偿，超过限额的，患者可以通过诉讼途径要求致害的医疗机构或医生赔偿。值得指出的是，医疗纠纷调停与鉴定费用由保险公司承担(每起纠纷一般为数百欧元)。当然，因医疗事故的鉴定与赔偿额度等方面的工作基本上由调停委员会或鉴定委员会来完成，实质上也节省了保险公司的时间与业务成本。可见，德国采用的医生协会和保险公司合作的方式与日本有些相似，该医疗纠纷解决方式，效率较高。在德国，医疗纠纷诉讼平均要持续4年左右，而由有保险公司参与的医疗纠纷调停与鉴定机构来解决，一般在10～12个月内处理完毕。

五、启示

通过上述介绍可以发现，医患纠纷是一种无法避免的普遍现象，发达国家也不例外。而选择医疗责任保险方式来化解医疗纠纷具有明显的优势，它避免了医患之间的正面冲突，使纠纷处理过程增进了理性与客观要素，因此，这种由市场机制介入的方式对解决日益加剧的我国医疗纠纷问题具有借鉴意义。具体而言，前述国家的实践至少可以带给我们如下一些启示:1.建立依托医疗责任保险的诉讼外调解体系，在沟通医患关系、处理医疗纠纷方面，能发挥积极作用。美、日、德三国均建立有第三方医疗纠纷调解组织，作为主要参与者，保险公司从纠纷案件的调查到医患双方责任的认定，以及确定赔偿金额，均全程参与或跟踪，能够保证客观、公正与及时。这种将保险引入“诉讼外解决纷争”的办法，一方面在矛盾激化之前通过保险公司在医患双方之间进行对话，增加了医患双方的理解，避免纷争与诉讼。另一方面，发生医疗纠纷赔偿时，由保险公司负责，不仅解决了医疗机构的医疗事故赔偿的后顾之忧;而且使患者获得及时、真实的事故信息及合理的经济补偿，在某种程度上还减轻了政府行政管理压力，节约了社会成本。2.在实施模式上，需要结合本国的国情。在医疗责任保险模式方面，美、日、德三国分别是强制、自愿与强制加自愿的模式，均未拘泥于固定的形式，而是结合了本国的社会医疗保险与商业保险国情，从而达到了一定的经济效益和社会效益。根据我国现有的医疗机构性质、医疗保险及商业保险参保与承保状况，宜采用强制与自愿相结合的方式，便于不同性质主体选择适用。3.保险公司的介入，不仅是解决医疗纠纷，而且还要注重防范风险。即保险公司可以通过全程参与医疗机构的诊治过程，将其观察到的问题及时提出，这便达到了改善医院医疗服务质量，提高患者诊治安全程度，将可能的医疗纠纷制止在诊治过程中。4.医疗纠纷每一保险赔案均有起点与上限控制，不仅能够使医务人员提高自身的医疗风险防范意识，提高医疗质量，也能够有效防止患者的“漫天要价”，并维护保险公司的经营稳定。

作者：许飞琼 单位：中央财经大学保险学院