医保局工作总结及2020年工作计划范文
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一、2019年工作总结
（一）工作成绩及亮点
1、扎实推进“学懂精树”活动。以严明纪律为重要抓手，打造高素质过硬队伍为重要举措，争创“让县委放心、让百姓满意”工作部门为重要载体，扎实开展“学理论、懂规矩、精业务、树形象”活动。组织开展“精业务”学习培训会22场次，业务牵头人轮流授课，让大家尽快熟悉业务，掌握流程，提升服务本领。围绕“最满意、最不满意、最想做”，开展“谈上周说本周”例会43次，“谈上月说下月”例会10次，倒逼大家“思中干、干中思”，较好地将百姓需求落到实处。督导全体干部职工争做“四种人”，即争做带头人、明白人、责任人和代言人，全局上下形成了心往一处想，拧成一股劲，真抓实干，再创辉煌的良好工作局面。
2、开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。制定出台《县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动实施方案》，将活动分为“启动筹备、组织实施、督查推进和总结提升”四个阶段,共计36项任务,具体到单位、明确到科室、细化到个人。召开全县医疗保障暨打击欺诈骗保工作推进会，依法查处医疗保障领域违法违规行为。集中宣传月期间，共收缴违约金30万余，追缴基金13.97万元，约谈定点机构16家。
3、推进异地就医直接结算集中宣传月活动。采取“七字诀、八个一、九讲清、十必进”等措施，推进异地就医直接结算集中宣传月活动，营造“让异地就医政策人人知晓，让异地就医结算更加便捷高效”的社会氛围。截止10月底，共办理异地就医3315人，与比去年同期相比增加103%，其中省内2753人、省外562人；办理转院备案5446人，与去年同期相比增加102%，其中省内4424人、省外1022人。《县医保局强化异地就医直接结算集中宣传》经验做法被《医疗保障工作简报》第17期采用，向全省推介。
4、创新“医疗保障1+2监管机制”。经十二届县委全面深化改革委员会第二次会议审议通过。重点围绕“六有”要求，即有目标、有责任、有监督、有评价、有考核、有制度，构建定点医药机构闭环管理体系，推行定点医药机构黄、红、黑等级监督管理（简称“3H监管机制”），创建定点医药机构“三无四优”（“无虚假、无欺诈、无骗保”“百姓健康优先、医疗服务优质、程序扁平优化、基金运行优良”）示范点，环环紧扣、均衡用力，达到目标由宏观变量化、责任由抽象变具体、任务由“虚”变“实”、管理由“敞口”变闭环、考核由柔性变刚性，增强新时代下医疗保障更具针对性、实效性，建设一批具有样板作用和典型效应的定点医药机构，提高医疗保障质量的叠加效应。
5、强力推进“不忘初心、牢记使命”主题教育。对照市委“三个怎么办”和县委“四个反思”，以群众反映的堵点、痛点问题为突破口和切入点，深入城区医院、药店、乡镇医院以及建档立卡低收入户等，组织开展不同层次、不同人员、不同类别座谈会38场次，“查找不满意，追求更满意”，全力落实“四个如何”（如何聚神干事创业、如何聚合当好领头羊、如何聚力“三无四优”、如何聚焦百姓口碑）。坚持以人民为中心，以保障和改善民生为导向，组建“不忘初心、牢记使命”医保政策宣讲团，分成10个宣讲小组，分赴全县40个乡镇场、街道，进行医保政策巡回宣讲，有效提高城乡居民的政策知晓率，使医保政策更加公开透明、深入人心。组织全体党员参观“家就是岛，岛就是国—‘时代楷模’王继才同志先进事迹展览”和“梦笔长征•胡粤海作品展”，赴干部教育基地宿北大战纪念馆、彭雪枫纪念馆开展现场教学，激励党员干部进一步提高责任意识、大局意识、服务意识，在本职岗位上尽职尽责，发挥党员模范带头作用。
（二）2019年主要目标任务完成情况
1.县政府民生实事项目
落实为民办实事项目，聚焦“两不愁三保障”，抓实“四道保障线”，扎实推进医疗扶贫，坚决打赢健康扶贫攻坚战。全县医疗救助29753人次，救助金额4070.19万元，其中，“一站式”救助29254人次，救助金额3366.72万元；手工式救助499人次，救助金额703.47万元。
2.单位职能工作完成情况
重点做好城镇职工和城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、生育保险，药品、医疗器械和医疗服务价格管理、医疗救助等工作。
（1）审核职工医保零星报销材料2151份，其中转外住院报销材料1363份，门特门慢报销材料788份，费用总额3064.99万元，统筹支付1625.41万元，救助金支付58.35万元，个人账户支付12.36万元，基金支付总额1696.12万元。
（2）审核居民医保材料17834人次，费用总额24139.63万元，统筹支付7246.82万元，其中门特门慢4042人次，总费用1170.75万元，统筹支付372.02万元。
（3）接收县内医院上报意外伤害外伤材料13119份，其中不符合正常外伤5440条。审核异地外伤材料915份，其中111份不符合正常意外伤害。
（4）生育保险医疗费、生育津贴及一次性营养费分别支出496.6万元、1190.6万元和161.71万元，享受待遇分别为2081人次、1066人次、1371人次。
（5）工伤保险待遇审核1103人次，支付各项工伤保险待遇2332.20万元，其中按月领取抚恤金人员65人、工亡12人、领取伤残津贴9人。
（6）办理门诊慢性病补助证5551人，门诊特殊病补助证3097人。
（7）办理异地就医3315人，与比去年同期相比增加103%，其中省内2753人、省外562人；办理转院备案5446人，与去年同期相比增加102%，其中省内4424人、省外1022人。
（三）工作中存在的问题与不足
一是医保基金结余率过高问题。预计今年底累计结余15.76亿元，累计结余率为124.09%，累计结余率较大的原因是2017年原新农合与城镇居民合并，执行市级医保政策（《市基本医疗保险付费管理办法（试行）》宿政办发〔2017〕180号），医疗机构发展受限、门诊报销取消、参保患者报销比例降低（转外就医实际报销比例仅为10%—20%），2016年之前累计结余4.78亿元，而2017年、2018年分别结余达3.75亿元、3.81亿元。
二是医保基金监管力量薄弱。全县定点机构多，专业人员配比不足，监管不能全覆盖。部分定点医药机构从自身利益出发，通过开大处方、卖高价药、违规收费、重复收费、提高标准收费等方式，实行小病大治、过度诊疗，使参保群众虽然享受了医疗补助，但实质上多花了许多冤枉钱，得不偿失。
三是乡镇医保服务经办能力不足。乡镇医保服务人员素质参差不齐，业务能力和水平还需进一步学习、提高，乡镇医保服务网络、平台设施建设不到位，未能有效开展工作。
（一）工作目标、思路与措施
1、工作目标
按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，当年度基金结余率控制在10%以内；定点医院异地就医直接结算覆盖率达到100%；优化报销流程，报销费用在30个工作日内拨付到位；全县建档立卡低收入农户参保率达到100%；城乡居民基本医疗保险参保率96%以上；对符合救助条件人员，对其补偿目录范围内的个人自付费用，按不低于70%比例给予救助；智能化监管定点医院覆盖率达到100%；做好医药价格服务和药品耗材招标采购工作；做好其他工作。
2、工作思路与措施
（1）巩固成果，切实解决群众反映的痛点、堵点问题。继续加大医保政策的宣传力度，充分利用各种宣传工具和宣传形式，及时把党和政府的新医保政策送到千家万户。主动做好与税务部门的协调工作，确保城乡居民医保“应保尽保”目标实现。坚持从实际出发，围绕工作中出现的痛点、堵点问题，通过扎实、细致的工作了解群众所想、所盼、所怨、所急，为政府在医保谋划全局，破解难题，做好前瞻性研究方面提供有效服务。
（2）强化监管，有效维护参保群众权益。持续推进“医疗保障1+2监管机制”，进一步细化协议管理内容。加大检查和投诉受理的查处力度，对医保的投诉，要认真受理，对投诉情况属实的要严格按照协议规定，追究责任，切实维护参保人员权益不受侵害。
（3）科学管理，确保医保基金安全运行。始终保持清醒的头脑，坚定不移地执行“专款专用”收支两条线的医保基金管理规定。大力提高基金的有效使用率，一切从维护参保人员切身利益出发，珍惜慎用医保基金每一分钱，在医保政策内最大限度发挥好医保基金的使用率。积极配合各级财政、审计部门做好医保基金的审计督查工作，确保基金完整性和安全性。
（4）精准施策，加快推进脱贫攻坚工作。聚焦“两不愁三保障”，抓实“四道保障线”，进一步降低建档立卡低收入人口在我县医院住院报销起付线，降低乙类药自付比例，增加大病报销范围，纳入医疗救助行动，提高年度报销限额，确保低收入人口在县域范围内住院费用的自付比例控制在10%以内，以减轻其个人负担。组织精干力量，借助市县医保系统联动监管平台，凡是涉及建档立卡低收入人口住院待遇保障的，一律纳入监管范围，凡是纳入监管范围的，一律达到“四道保障线”，让医保政策落得了地、兜得住底，确保不落一人，不少一人。
（二）改革创新的重点工作和事项，排出具体清单
持续推进“医疗保障1+2监管机制”落地见效。
（三）结合实际情况，单独排出重点民生事项
落实为民实事项目，扎实推进医疗扶贫。
（四）重大项目、重点工程和时间节点安排。
（五）在全市、全县有望进位次、上台阶的工作
县医保局承担市高质量发展第36项指标“异地就医定点医院联网覆盖率”。