调整职工医保工作计划范文

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一、调整参保人员个人账户管理办法

（一）企业参保人员（参加“8+2”模式）个人账户上年度累计超过2000元、机关事业参保人员（参加“9+2”模式）个人账户上年度累计超过8000元的，可以按自愿原则，于每年4月向市社保经办机构提出申请，申领超额部分的50%（申领金额以2000元封顶，限每人每年一次），用于预防保健或为直系亲属缴纳医疗保险费。申领办法另行制定。

（二）外地非城镇户籍务工人员，可参加外来农民工医疗保险。具体按《市政府关于印发市外来农民工医疗保险暂行办法的通知》（政发〔〕198号）执行。

二、参保人员在医保定点社区医疗机构看病可享受优惠

参保人员在本市各类医保定点社区医疗机构接受门诊医疗服务时，其发生的已享受政府补贴且符合医疗保险报销规定的药品费用可再得到10%的优惠，医保门诊待遇结束后发生的费用不再享受优惠。

三、提高住院医疗保障水平

（一）调整基本医疗保险最高支付限额：基本医疗保险最高支付限额由原4万元调整为10万元。

（二）陈一提高到95%；4万元以上至10万元（含10万元）的部分不分在职、退休人员，基本医疗保险统筹基金统一按原95%的比例结付，超过10万元符合医疗保险规定的费用由补充医疗保险基金按原95%的比例结付，不设封顶线。

四、提高医疗救助待遇

（一）提高特困人员医疗救助待遇。提高持有市民政部门核准的《低保证》、《五保证》、《低保边缘证》和市总工会核准的《特困职工救助证》的参保人员（享受公务员补助的除外）门诊救助待遇。

门诊账户用完后直接进入社会统筹，门诊统筹由原1000元增加到2000元，2000元以内符合医疗保险规定的医疗费用由救助基金按80%的比例结付。

（二）对申请特殊项目的参保人员实施医疗救助。申请特殊项目（恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析和器官移植后抗排异药物治疗）的参保人员，发生的符合医疗保险住院（含参照住院）规定的自负医疗费用，30%由医疗救助基金支付，余留70%自负医疗费用年度内累计超过5000元的，可继续享受年度医疗救助的待遇。

（三）调整年度医疗救助金额。参保人员每个医保年度发生的符合医疗保险住院（含参照住院）规定的自负医疗费超过5000元可得到医疗救助。救助金额随着自负金额的增加逐步增加，最高救助金额为20000元。具体救助标准为：

1.自负在5000元（含）～10000元的，救助起点标准为2000元，自负每超过1000元增加救助金额300元；

2.自负在10000元（含）～20000元的，救助起点标准为3600元，自负每超过1000元增加救助金额400元；

3.自负在20000元（含）～30000元的，救助起点标准为7700元，自负每超过1000元增加救助金额500元；

4.自负在30000元（含）～40000元的，救助起点标准为12800元，自负每超过1000元增加救助金额600元；

5.自负在40000元（含）以上的，救助金额为20000元。

五、提高60年代精减退职人员医疗待遇

（一）提高住院费用的结付比例：超过起付标准且符合医疗保险规定的住院费用在4万元（含4万元）以内的部分，住院统筹基金结付比例由原来的平均55%统一提高到70%；在4万元以上至10万元（含10万元）的，住院统筹基金结付比例由原70%提高到75%；在10万元以上至15万元（含15万元）的，住院统筹基金按原80%的比例结付。

（二）恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗的医疗费用，在15万元以内符合医疗保险规定的部分，取消起付线，由住院统筹基金按90%的比例结付。

（三）精减退职人员在一个医保年度内累计医疗费用以15万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，住院统筹基金不再支付。

六、门诊特定病种（高血压、糖尿病、精神类疾病）每满五年需重新验审一次，对超过五年不验审的，暂停享受相关医疗保险待遇

七、继续组织已纳入社会化管理的企业退休人员免费体检

对符合免费体检条件的企业退休人员（参加“8+2”模式），由市劳动保障部门择优选定体检医疗机构，原则上按照三年一次的标准逐年分批组织免费体检，并在退休人员所在的社区建立体检档案。

八、其他

（一）本意见由市劳动和社会保障局负责解释。

（二）本意见自执行，原规定与本意见不一致的，以本意见为准。