县医保局医疗保障工作要点范文

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2020年医疗保障工作以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的和二中、三中、四中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，以制度建设为主线，深化医疗保障制度改革，实现医疗保障事业高质量发展，不断提升群众获得感。

一、完善医疗保障制度

1.深化医疗保障制度改革。贯彻落实国家《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》，按照省市深化医疗保障制度改革实施方案，推进落实我县各项医疗保障改革工作。健全中重特大疾病医疗保险和救助制度。

2.完善医疗保障政策。完善慢性病门诊保障政策，实现慢性病分类管理。贯彻落实待遇保障清单制度。完善医疗保障民生工程实施办法，推进民生工程工作，扩大医保制度覆盖面。完善居民医保可持续的筹资机制，落实2020年城乡居民基本医保人均财政补助和个人缴费标准。落实阶段性减征和降费要求，切实减轻企业负担。

二、做好医保脱贫攻坚工作

3.认真做好医疗保障扶贫工作。坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务，解决“两不愁三保障”突出问题，按规定对贫困人口参加基本医疗保险实行分类补助，稳定实现贫困人口基本医疗有保障。扎实开展“抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动和医保扶贫排查工作。完善医疗保障“一站式”结算信息系统。加强健康脱贫相关部门协作配合，实现贫困人口参保精准识别、动态管理、数据共享。

4.完善医保扶贫政策体系。建立脱贫攻坚期满后医疗保障扶贫长效机制，按照省市关于贫困人口综合医疗保障政策回归基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度的部署，做好贫困人口托底医疗保障政策向医疗救助政策过渡，实现政策平稳衔接。实现医保扶贫政策与乡村振兴战略有序衔接。

三、推进医保支付方式改革

5.推进多元复合式支付方式改革。配合做好疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作。按照市局部署，探索实施市统一的按病种付费办法。建立、完善紧密型县域医共体医保基金支付管理办法。

6.落实基本医保药品目录。落实《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和省药品目录制度；落实国家谈判药品在医疗机构和药店“双通道”供应保障机制，开展谈判药品落地情况监测。

四、提升医保管理水平

7.推进医保医师制度落实。加强医保医师的日常管理，强化医保医师考核结果应用（与支付医保基金相挂钩），形成实施医保医师制度的正效应。

8.加强医疗保障数据分析应用能力建设。加强医保信息系统数据统计填报工作，按照医保基金运行情况、医保基金支付费用、药品和诊疗项目使用、谈判药使用情况等分类统计数据，为领导决策提供数据参考，为医保政策制定调整提供依据。

五、做好药品耗材集中招采工作。

9．推进药品集中带量采购。按照省市集中采购工作部署，全面促进国家、省组织药品集中带量采购成果落地，确保量价挂钩、优先使用，逐步建立实行统一领导、统筹推进、分批实施的药品招采工作机制。

10．探索医用耗材集中采购。落实高值医用耗材价格监测工作；积极跟进省市高值和低值医用耗材采购工作；按照省市局统一部署，配合做好公立医疗机构非乙类大型医用设备集中采购工作，不断规范公立医疗机构采购程序，满足医疗机构临床需求。

六、加强医药价格监管

11.加强医药价格监管。探索实施医药价格年度报告制度；与市场监管部门联动，实现医疗服务价格动态监控；落实药品价格常态化监管机制，依职责做好短缺药品保价稳供工作。

全面加强医疗保障综合治理

12.建立和强化长效监管机制。继续推进省基金监管信用体系建设试点城市建设，完善监管制度体系。加强对定点医药机构履行服务协议情况、医疗服务行为、医保基金管理等监督。大力推进“双随机一公开”监管工作，着力营造良好营商环境和公平竞争市场环境。加强医保诚信体系制度建设，健全基金监管制度，落实医保系统违规主体信息、执法信息公开制度。

13.持续开展打击欺诈骗保。加大政策法规宣传引导力度，扎实开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，依托媒体主动公开曝光典型案例。深入开展打击欺诈骗保活动，扎实开展抽查、大排查活动，配合上级开展飞行检查，从医疗机构延伸到医保经办机构。完善大数据分析、智能审核、现场检查等多种检查模式相结合的新型监管方式，强化事前警示提醒，严格事中事后监管。

14.加强协调联动。构建与公安、市场监管、卫健等部门联动监管机制，建立健全联合查处和信息互通工作机制。落实行政执法“三项制度”，加大行政处罚力度，加强行政与司法衔接。公立医疗机构发生严重医保违规行为，及时向纪检监察机关移送问题线索。

七、加强基本医疗保险基金绩效管理

15.配合做好基本医疗保险基金市级统筹工作。按照市局统一部署，2020年形成全市统筹、权责清晰、依法规范、运转高效的基金管理模式，实现互助共济功能，防范基金风险，确保基金安全可持续。

16.提高基本医疗保险基金运行质量。加强医疗保障形势分析，以定期分析和季度报送为抓手，分重点、分专题、分阶段开展医保领域重点改革发展政策形势研判和综合分析，为医保部门科学决策和高效治理提供有力参考和支撑，进一步提高医保基金运行质量和绩效。

八、推进医保信息化建设

17.做好医保信息平台维护。维护好国家医保信息业务编码标准数据库和市级医保信息系统。做好医保系统单位和人员等信息业务编码标准信息维护，建立动态维护机制，推动15项信息业务编码标准落地。

18.推广医保便民服务平台和医保电子凭证应用。推广医保便民服务创新应用平台和医保电子凭证，实现参保缴费、看病报销、购药结算，以及医保查询等业务“一码通刷”，进一步提高医保经办能力和服务水平，改善群众看病就医体验。

九、加强医保法治建设和规划编制

19.推进法治性机关建设。建立重大事项及执法决定法制审查制度，做好普法宣传、行政执法业务培训和执法资格考试等工作。加强规范性文件的公平性和合法性审查工作。高质量研究编制全县医疗保障工作“十四五”规划，积极参与全县“十四五”规划建议和规划纲要研究。

十、开展“医保经办服务提升年”活动

20.优化经办流程。持续开展“简证便民”、打造便捷高效的医保公共服务体系。进一步落实国家“放管服”要求，取消医药机构医保准入不合理限制，完善医药机构协议管理办法，规范医药机构医保服务行为。健全完善参保人员就医结算流程规范，维护参保人员的合法医保权益，提升参保人员待遇享受的体验感和获得感。做好国家异地就医备案小程序系统接入工作，大力推进长三角地区异地普通门诊费用直接结算和省内异地普通门诊及特殊病门诊费用直接结算。继续做好商业保险机构经办居民医保业务试点工作，探索职工医保服务外包试点。加快医保服务热线建设，采取购买第三方服务，建设专业的咨询服务队伍，及时响应参保单位和参保人的需求，快速协调和解决医保管理和服务中的各种问题。

21.规范经办服务标准。进一步完善并严格执行医保基金管理制度，加强医保基金预决算管理。建立医保基金运行风险预警机制，健全医保基金运行统计分析制度。推进经办标准化建设，实现以经办事项名称、申办材料、经办方式、经办流程、办理时限、服务标准“六统一”为主要内容的基础标准化，实现窗口服务规范、绩效评价规范、奖惩激励规范等为主要内容的服务标准化，实现服务整改、服务示范、服务竞赛、服务提升等为主要内容的考核标准化。

22.做好肺炎临时综合保障服务。落实疫情期间特殊保障政策，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。根据疫情防控需要，优化医疗保障经办服务，做好肺炎患者救治费用医保结算工作。

十一、强化医保宣传

23.多形式开展宣传。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作、法律法规等开展宣传，不断创新宣传形式，采取文字解读、图片解读、动漫宣传等多种形式，提高宣传效果。线上线下共同开展医保政策宣传，线上发挥医保门户网站、微信公众号等互联网宣传平台作用，找准群众关注点，丰富消息表现形式，提高群众关注度；线下综合采取公众场合展板宣传、折页宣传、印刷品宣传、医院自助查询机宣传等形式开展，不断拓展医保政策宣传面。

十二、坚持全面从严治党

24.加强政治建设。坚持以党的政治建设为统领，深入贯彻落实《中共中央关于加强党的政治建设的意见》等，落实全面从严治党主体责任、班子成员的“一岗双责”，强化政治担当；充分发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，全力做好肺炎疫情防控、医保扶贫、打击欺诈骗保等重点工作。严格执行民主集中制，认真落实“”、组织生活会、民主评议党员、党员领导干部过双重组织生活、重大事项请示报告制度，坚持党员领导干部上党课制度，提升党内生活质量，激发党建工作活力。

25.加强组织建设。成立县医疗保障局党建工作领导小组，强化党建工作的组织领导；制定党支部党建工作任务清单，抓好机关党建“灯下黑”问题大排查及专项整治工作，健全意识形态工作机制；严格落实《中国共产党党员教育管理工作条例》等；充分发挥党组织在选人用人中的监督作用，对党员干部选拔任用、评先评优充分听取所在党支部意见；严格落实党费收缴、党员发展等制度，严格党员发展程序，严把党员发展质量关。

26.加强作风建设。继承和发扬党的理论联系实际、密切联系群众、批评与自我批评的优良作风，扎实推进“严强转”专项整治、“三个以案”警示教育等活动，认真落实机关效能建设“八项制度”，树立为民服务新形象。

十三、强化能力建设

27.加强业务培训。组织医疗保障系统专题培训，对全县医保核心业务骨干开展系统培训；开展新出台政策解读、医保普法培训、监督稽查案例分析和业务培训、基金运行分析和结果运用知识培训等专项培训，提升专项工作水平；多渠道、多层次、有针对性的开展各类政策解读、专业学习、业务讲解、技巧传授、素质提升等培训活动，全面提升医保系统的履职尽责能力，

28.加强队伍建设。推进医保经办机构改革，强化经办力量；探索建立容错纠错机制，激励广大干部职工担当作为、开拓创新，充分调动干部队伍的积极性，打造一支“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”的干部队伍。

十四、其他工作

29.全面完成各项工作任务。进一步完善工作制度，全面完成政务公开、依法行政、诚信体系建设、精神文明建设、效能建设、信访、档案管理、议案和提案办理、政务信息、保密等工作任务。